安寧療護之癌痛管理

1、安寧療護之癌痛管理,,主要內容,主要內容,安寧療護起源,西西里·桑德斯女士,我們必須關心生命的質量一如我們關心生命的長度,圣克里斯多弗安寧院,基本概念：安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)助模式進行，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。目的：緩解疼痛和其他痛苦的癥狀提高病人終末期生活質量病人臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適生活家屬的身心健康得到維護和增強,安寧療護的概念,安寧療

2、護指南癥狀管理,（一）疼痛（二）呼吸困難（三）咳嗽、咳痰（四）咯血（五）惡心、嘔吐。（六）嘔血、便血（七）腹脹。,（八）水腫。（九）發(fā)熱。 （十）厭食/惡病質。（十一）口干。 （十二）睡眠/覺醒障礙（十三）譫妄。,李穗暉,等. 鹽酸羥考酮控釋片改善中重度癌性疼痛患者不良情緒狀態(tài)的臨床研究[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志,2013,07:387-391.林海珍. 癌痛控制現(xiàn)狀、治療、影響因素及管理[J

3、]. 內科,2014,04:477-480.樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學論壇報2016年12月29日. B8專題,疼痛是腫瘤患者最常見、最恐懼的癥狀,腫瘤患者的自覺癥狀中，疼痛的發(fā)生率最高1,2癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，往往超出對疾病的恐懼，對患者的軀體和精神造成了巨大的傷害，甚至使患者喪失了生存的意愿3,8,疼痛的定義,世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和2018版NCCN成人癌痛指南 疼痛

4、定義為 ： “疼痛是與現(xiàn)實或潛在的組織損傷相關，感覺/情緒不愉快的體驗，或與這些損傷相關的表述” - 疼痛是一種主觀感受,,,疼痛－第五大生命指征,呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛 、“消除疼痛是患者的基本人權” ² “慢性疼痛是一類疾病” ³,1995年美國疼痛學會提出2000歐洲疼痛大會和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出2002年第1

5、0屆IASP大會專家共識,疼痛被列入五大生命指征 ¹,,,,疼痛對機體的影響（一）,消化系統(tǒng)- 惡心、嘔吐消化功能障礙 泌尿系統(tǒng)- 膀胱尿道排尿無力- 反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染 骨骼肌肉系統(tǒng)- 誘發(fā)肌肉痙攣- 交感神經活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑- 痛覺過敏或異常疼,疼痛對機體的影響（二）,凝血系統(tǒng)(高凝狀態(tài))- 血小板粘附功能增強- 纖溶功能減弱 精神情緒反應急性：興

6、奮、焦慮慢性：抑郁、淡漠、反應遲鈍 神經內分泌及代謝(應激反應)- 激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質醇、 醛固酮、ADH- 負氮平衡：分解類激素↑，合成類激素↓- 水鈉潴留- 糖原分解加強：血糖、酮體、乳酸↑,心血管系統(tǒng)- 交感NS興奮：血壓↑，心率↑ ，心律失常， 增加心肌耗氧- 深部劇痛可興奮副交感神經活動受限，血液粘滯 呼吸系統(tǒng)- 肌張力↑ ，膈肌功能↓，肺順應性↓- 呼吸淺快，通氣/血流

7、比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎免疫系統(tǒng)- 免疫力下降- 腫瘤擴散,疼痛對機體的影響（三）,癌痛發(fā)生的原因,腫瘤壓迫神經是疼痛的主要原因腫瘤浸潤神經、血管、腸管癌骨轉移，侵犯脊神經根或肋間神經癌浸潤到胸膜、腹膜或骨膜手術和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源癌瘤腹腔內種植可產生腹痛腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛,疼痛分類（生理病理學）,主要內容,,,,,,,,,實施鎮(zhèn)痛,癌痛規(guī)范護理管理流程,,Title,,評估,

8、,觀察記錄,健康教育,隨訪,護士在疼痛管理中的重要作用,疼痛管理的主要環(huán)節(jié)1 --重視疼痛篩查,美國國家綜合癌癥網絡（NCCN） —癌癥疼痛管理指南 2018流程圖,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2018,全面主動,癌痛篩查流程,Click Here To Cha

9、nge Your Subtitle,20,癌痛篩查,,有痛,,確定疼痛程度和性質,,疼痛強度評分,,請患者描述疼痛性質,,重度疼痛屬于內科急癥，應立即評估,,無痛,,每次后續(xù)隨訪時再次篩查,,病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對舒適度和功能需求的期望目標,疼痛管理的主要環(huán)節(jié)2 --科學全面的評估疼痛,,癌痛常用評估工具,主訴疼痛程度分級法（VRS）,24,疼痛評估的常態(tài)化與精細化

10、,患者入院后，醫(yī)護人員在8小時內完成對患者的 全面疼痛評估，并記錄動態(tài)評估，記錄用藥種類、鎮(zhèn)痛效果及不良反應 對疼痛患者動態(tài)評估率≥90%對門診癌痛患者評估率≥95%,疼痛綜合評定表,疼痛護士應及時將疼痛評估結果與醫(yī)生溝通止痛治療以藥物治療為主，非藥物治療為輔 止痛治療遵循“三階梯止痛治療原則”衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范治療示范病房” 推薦首選的止痛藥物：,實施鎮(zhèn)痛,,鹽酸羥考酮緩釋片,2/28/2024,,,,,,口服簡

11、單、方便、順應性好,起效迅速方便劑量滴定,不良反應小耐受性好,廣譜鎮(zhèn)痛藥無劑量封頂,療效確切安全性高,首選鹽酸羥考酮緩釋片的理由,觀察記錄,,藥物療效、不良反應疼痛動態(tài)變化情況使用《疼痛綜合評定表》,主要內容,阿片類藥物不良反應：便秘,,,預 防,多飲水，多吃蔬菜水果等含纖維素的食物，適當運動適量用番瀉葉、麻仁丸、乳果糖、隨便果等緩瀉劑，阿片類藥物增加劑量時瀉藥也相應增加劑量養(yǎng)成按時排便習慣；若患者三天未排大便，或每天解大

12、便但排解時干結困難，就應該給予積極的治療,便秘是阿片類藥物最常見的不良反應，也是阿片類藥物唯一長期不能耐受的不良反應，一旦開始應用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，醫(yī)師就應該為其處方，預防便秘的發(fā)生,便秘的治療,刺激性瀉藥±大便軟化劑(如塞納±多庫酯，每天早晨2片，最多8~12片/天)；聚乙二醇(6ml/8盎司水，口服，每天2次)；阿片類藥物加量時相應增加瀉藥劑量如便秘仍持續(xù)：評估便秘原因及嚴重程度，排除腸梗阻；考慮加入另一藥物，

13、如氫氧化鎂，30~60ml/天；比沙可啶，口服，2~3片/天等；鹽水或輝力灌腸促動力劑，如甲氧氯普胺，10~15mg，口服，4次/天?？紤]到神經系統(tǒng)的并發(fā)癥，尤其是身體虛弱的老人，限制最大使用時長為3個月甲基納曲酮，皮下注射每天最大劑量為0.15mg/kg頑固性便秘，考慮椎管內鎮(zhèn)痛等其他鎮(zhèn)痛方法，減輕疼痛，緩解便秘，減少阿片類藥物劑量,,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.

14、 Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015. Available at:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.,惡心、嘔吐的治療,如果出現(xiàn)惡心、嘔吐1,2考慮使用丙氯拉嗪，每6小時按需口服10mg；氟哌啶醇，每6~8小時按需口服0.5~1.0mg；或甲氧氯普胺，每6小時按需口服10~15mg。如果按需給藥方案時惡心無好

15、轉，則應按時給予止吐藥，1周后改為按需給藥1考慮加用5-羥色胺拮抗劑1，恩丹西酮可考慮地塞米松、格拉司瓊對頑固性惡心嘔吐加用小劑量吩噻嗪類藥、抗膽堿藥、或阿瑞匹坦2 如果持續(xù)1周以上1重新評估惡心的原因和嚴重程度1考慮阿片類藥物更替1,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015. Available

16、at:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會 (CRPC), 等.臨床腫瘤學雜志. 2014;19(3):263-273.,,呼吸抑制急救,臨床表現(xiàn)呼吸次數(shù)減少(<8次/分)呼吸變深變慢呈潮式樣呼吸瞳孔縮小如針尖樣大小嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷處置停用阿片類藥物納洛酮 用9mL生理鹽水稀釋

17、1安瓿納洛酮(0.4mg/1mL)，稀釋后總體積為10mL。每30~60秒給藥1~2mL(0.04~0.08mg)，直到癥狀改善。。如果10分鐘內無效且納洛酮總量達到1mg，考慮其他導致神志改變的i原因.,,原因阿片類藥物使用欠規(guī)范，超量，合用鎮(zhèn)靜藥創(chuàng)傷性給藥途徑全身狀況比較弱，伴有肺功能降低瀕死期患者,呼吸抑制是阿片類藥物最嚴重的不良反應，常見于使用阿片類藥物過量以及合并使用其它 鎮(zhèn)靜藥物的患者，但在慢性癌痛患者使用控緩釋制劑

18、中呼吸抑制的發(fā)生率遠遠低于急性疼痛注射給藥者,主要內容,健康教育,1.積極配合醫(yī)務人員進行疼痛評估與止痛治療2.疼痛完全可以緩解，無需忍痛，忍痛無益3.阿片類藥物只要足量按時服藥能有效控制疼痛， 成癮者罕見，長期及重復用藥仍然有效4.服用鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)的不良反應，告知預防措施5.止痛藥要按時使用，不可擅自停藥或增、減用藥量及頻次6.藥物需在家中妥善保管,38,疼痛健康宣教,健康宣教,運用teach-back教育方法，對患

19、者及家屬進行全程的疼痛教育，內容涉及疼痛原因、自我評估、藥物知識、非要鎮(zhèn)痛方法等,癌痛出院隨訪制度,39,使用阿片類藥物的患者，出院1-2周內隨訪一次患者疼痛控制情況、目前疼痛評分是否正確用藥有無不良反應 需要幫助的問題,癌痛出院隨訪內容,41,癌痛出院隨訪流程,42,住\出院病人登記隨訪表,43,門診疼痛病人評估登記表,出院患者隨訪獲益,,Click Here To Change Your Subtitle,45,讓我們的患者