癌痛患者的護理

1、王守慧,江蘇省腫瘤醫(yī)院護理部副主任，副主任護師，中國醫(yī)療保健國際交流促進會護理分會委員，江蘇省老年學學會腫瘤康復專業(yè)委員會常委，江蘇省護理學會基層護理專業(yè)委員會副主任委員，江蘇省腫瘤科質控中心癌痛規(guī)范化治療專家組成員；三級公共營養(yǎng)師，北京大學醫(yī)學部護理管理EMBA研修，首屆姑息治療與臨終關懷社會工作者資格培訓證書；聘為CPAI疼痛管理學院護理學院講師。從事腫瘤護理32年，有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長靜脈通路護理、腫瘤內科化療護理、癌痛護理等,

2、江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建培訓材料,護理部分,江蘇省腫瘤醫(yī)院 王守慧,內容提要,“有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強烈，我必須不停地轉換姿勢，而每換個姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動來讓我的身體感覺更舒服一點” 《死亡日記》陸幼青,疼痛 ?。。?“我是痛死的！” 一個癌癥患者的臨終遺言,“那種疼痛無語言狀，一會兒

3、像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺，一會兒又像有千萬條蟲子鉆進了身體，又麻又酸。死亡只是一瞬間，而疼痛卻是沒完沒了。說實在的，我真的不怕死，但我卻受不了疼?！?在“它”的折磨下溫馴的人變得暴躁堅強的人變得懦弱優(yōu)雅的人變得歇斯底里……,疼痛是第五生命體征，需要持續(xù)關注！癌痛是一定能夠控制的！癌痛需要盡早控制！癌痛需要“全人、全家、全程、全隊”照顧！,,護理人員全程參與癌痛管理,全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個新

4、的理念定義：在慢性病治療中，實行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質量的提高（即：就是希望患者在一個合理的時機選擇一個合理的手段）從診斷－治療－副作用處理－隨訪－生命終結，制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導下進行治療隨訪,全程管理的概念,9,,,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病,,,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨,,,導致患者自殺的重要原因之一,,,加速腫瘤的發(fā)展 （影響睡眠、食欲下降、

5、免疫力下降）,癌痛對患者的影響,癌痛全程管理是必要的,護士在癌痛管理中的作用,癌痛狀態(tài)評估者,權益維護者,教育者指導者,專業(yè)人員協(xié)作者,鎮(zhèn)痛措施落實者,癌痛現(xiàn)狀、鎮(zhèn)痛效果、不良反應,遵醫(yī)囑給藥、非藥物鎮(zhèn)痛技巧,溝通癌痛評估結果、護理配合、建議會診、醫(yī)患橋梁,疼痛及治療方面的教育、解除顧慮、提高依從性,保證和促進疼痛控制的質量及安全,,江蘇省“癌痛規(guī)范化治療病房”質控督導表 （三級醫(yī)院）,,,,癌痛患者護理操作流程,癌痛篩查,作

6、標識,癌痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則,常規(guī)評估,主動詢問（就診/入院）,,列入護理常規(guī),,鑒別爆發(fā)痛的原因,病理性骨折、腦轉移、感染或腸梗阻等,發(fā)生爆發(fā)痛隨時評估,鎮(zhèn)痛治療過程疼痛評分≥4分至少每天或4—8小時評估一次（清醒狀態(tài)）,鎮(zhèn)痛措施后：靜脈注射鎮(zhèn)痛藥后15分鐘再評估,肌肉/皮下注射鎮(zhèn)痛藥后30分鐘再評估,口服鎮(zhèn)痛藥/非藥物鎮(zhèn)痛措施后60分鐘,疼痛評分≤3分每天評估一次,18,量化評估,根

7、據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法（NRS）疼痛強度評分Wong-Baker 臉評分法,采用量化評分法便于從不同的角度來定量和定性診斷癌痛，實現(xiàn)精確評估從而為癌痛治療提供基礎,癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司,評估工具,,全面評估,,既往史,家庭及社會支持,心理精神,重要器官功能,止痛治療情況,疼痛發(fā)作情況,疼痛病因及類型,患者于2011年12月開始出現(xiàn)無明顯誘因的持續(xù)性腹部脹痛，放射到背部，無伴惡心、嘔吐、發(fā)熱

8、、腹瀉等，在外院未得到明確診斷，服用奧施康定10mg、Q12h，疼痛得到較好緩解；2012年8月，患者出現(xiàn)疼痛加重，外院8月23日CT示肝占位性病變伴腹腔淋巴結腫大；2012年9月10日在我院B超引導下行腹腔穿刺活檢，病理示：低分化腺癌；現(xiàn)為進一步治療入住我科，起病以來，精神稍疲倦，食欲尚可，小便正常，偶有便秘，體重下降約7kg 既往史：DM史8年，長期口服拜糖平；有“乙肝”病史 個人史：原籍生長，嗜煙40Y，約1包/天，不

9、嗜酒 婚育史：已婚，育有2子2女，配偶及子女體健 護理評估：（基本信息略）自訴：上腹痛，牽連到背部， NRS評分為5，長期服用奧施康定10mg、Q12h，過去24小時最痛評分為8，坐著、躺著、用暖水袋敷著、按摩都不緩解，昨晚11點自行加服了奧施康定10mg后睡到今早4點，4天無解大便。疼痛的感覺腹部是脹痛，背部是酸痛，無針刺樣、麻木樣、燒灼感，過電的感覺血生化 ：轉氨酶高，A/G比例失調，血糖高,該患者的疼痛病因

10、主要是腫瘤的直接侵犯引起的，包括軀體性和內臟性疼痛，暫且沒有神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn),主訴疼痛是酸脹性，沒有其他加重或緩解的因素（藥物除外），中重度疼痛,主訴長期口服奧施康定10mg Q12h，曾經(jīng)最痛評分為8分，自行加服奧施康定10 mg有所緩解，服用止痛藥物之后有較明顯的疲倦感，并出現(xiàn)便秘，飲用腸清茶緩解便秘。,通過對患者的各項檢查結果的分析：目前主要存在肝臟功能的受損，血糖控制不好，需要進一步的關注,通過與患者交談、觀察、使用（

11、SAS）（SDS）量表評定顯示患者目前無焦慮；有輕度的抑郁，對治療抱有較大希望，但缺少對自己的健康狀況的正確理解，詳細情況略,患者入院前仍堅持做司機的工作，四個子女已出來工作，家里沒有其他的經(jīng)濟負擔，患者個性較強，在家里占據(jù)主導地位。評估結果：顯示患者有較好的家庭及社會支持，但仍較擔心治療疾病所帶來的經(jīng)濟問題,既往有“乙肝”病史；DM史8年，長期口服拜糖平；吸煙史較長，未戒煙,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,如能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重

12、的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等,口服給藥,是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑，是治療癌痛的優(yōu)勢簡單、經(jīng)濟、方便、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥患者依從性高，利于長期服藥,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否有疼痛發(fā)作而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解,

13、個體化給藥,對麻醉藥品敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量,注意具體細節(jié),密切觀察患者用藥效果及不良反應盡可能減少藥物不良反應提高止痛治療效果從小劑量開始最適藥物最適劑量,,健康教育,健康教育,要點說明,1、教會患者使用評估量表，在病房擺放癌痛知識資料,,,2、定期播放癌痛知識教育宣傳片,3、制定癌痛知識教育計劃

14、4、每月專題講座，講課互動、有獎競猜，鼓勵患者積極參與,,5 、發(fā)放教育手冊，建立癌痛知識角體現(xiàn)專科特色,6.癌痛患者納入晨交班、護士長查房重點關注內容之一,發(fā)放院外指導卡講解藥物相關知識建立腫瘤內科醫(yī)患交流群，便于及時交流告知中國抗癌協(xié)會疼痛患者咨詢熱線,患者出院時,1、成立回訪小組，遠程監(jiān)控，體現(xiàn)全程化管理,隨 訪,保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛治療和護理,,2、制定回訪內容模板，全面掌握癌痛患者疼痛管理情