眩暈幻燈片

1、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科三基培訓(xùn),中醫(yī)內(nèi)科學(xué),眩暈,[教學(xué)內(nèi)容]眩暈的特征眩暈的病因病機眩暈的類型辨治原則,教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目的,[教學(xué)目的]了解眩暈的概念、癥候特征。掌握眩暈的病因有風(fēng)、火、痰、虛、瘀的不同，且可兼雜。熟悉眩暈的辨治原則及常見各個證型的特點和治法方藥。,眩暈,定義：眩是眼花，暈是頭暈，二者常同時互見，故統(tǒng)稱為眩暈。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等

2、癥狀。古典醫(yī)籍：“?！薄ⅰ把＿\”、“頭?！薄ⅰ邦^風(fēng)?！钡葎e名。,古代醫(yī)家對眩暈的認(rèn)識,諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝 《素問?至真要大論篇》 認(rèn)為眩暈發(fā)生于肝臟關(guān)系密切無痰則不作眩 漢?張仲景 開創(chuàng)“因痰致?！毕群?澤瀉湯、小半夏加茯苓 奠定了基礎(chǔ) 元?朱丹溪 力倡“痰火致眩”，提出“無痰則不作眩” 治痰為先,無虛不能作眩 明?張景岳 提出“無虛不能作?！焙汀爱?dāng)以治虛為主”血瘀致眩 明?虞搏

3、提出“血瘀致?！?對跌撲外傷而致眩暈也有所認(rèn)識 清?陳修園 引入“火” 從而將眩暈的病因病機以“風(fēng)”、“火”、“痰”、“虛”四字概括,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇,西醫(yī)學(xué)中的高血壓、低血壓、貧血、梅尼埃綜合征、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、神經(jīng)衰弱等，臨床表現(xiàn)以眩暈為主要癥狀者，可參照本篇辨證論治。,頸內(nèi)動脈系統(tǒng) (internal carotid artery) 眼動脈 后交通動脈 脈絡(luò)膜前動脈 大腦前

4、動脈 大腦中動脈,腦 的 血 液 供 應(yīng),椎—基底動脈系統(tǒng) (basilar-vertebral artery) 椎動脈 基底動脈 大腦后動脈,腦動脈的側(cè)支循環(huán)腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))其他側(cè)支循環(huán)大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支在大腦表面的交通頸內(nèi)、外動脈深淺分支的相互吻合大腦動脈皮質(zhì)支與頸外動脈的腦膜分支吻合,病因病機,1.素體陽盛，肝陽上亢2. 久病耗傷，氣血虧虛3.年高久勞，腎精不

5、足4.飲食不節(jié)，痰濁中阻5.跌仆損傷，瘀血阻竅,1.素體陽盛,肝陽上亢,素體陽盛，肝陽偏亢 化火生風(fēng)，風(fēng)升火動 憂郁惱怒，氣郁化火， 肝陰暗耗，風(fēng)陽升動， 上擾清空腎陰素虧，肝失所養(yǎng)， 肝陰不足，肝陽上亢,,眩暈,2.久病耗傷，氣血虧虛,久病不愈，耗傷氣血失血以后脾胃虛弱，不能生化氣血， 氣血不足,,,腦失所養(yǎng)?眩 暈,3.年高久勞，腎精不足,先天不足老年腎虧

6、 腎精虧耗 久病傷腎 腦髓不足房勞過度,,眩暈,,4.飲食不節(jié)，痰濁中阻,嗜酒肥甘，饑飽失常，傷于脾胃 水谷不能化為精微 聚濕生痰，痰濕中阻清陽不升 眩暈,,,,5.跌仆損傷，瘀血阻竅,跌仆損傷，頭顱外傷,,,氣滯血瘀，氣虛血瘀，痰瘀交阻,,腦絡(luò)痹阻,,氣血不能上榮頭目,,腦失所養(yǎng),,眩暈,類證鑒別,眩暈與中風(fēng)眩暈與厥證眩暈與癇證,辨證論治,辨證要點治療要點辨證思路基本辨證分型及

7、治療,,辨證要點,辨臟腑 肝、脾、腎辨虛實 虛證居多 新病多實，久病多虛，病久虛實夾雜辨標(biāo)本 肝腎陰虛，氣血不足 本 風(fēng)、火、痰、瘀 標(biāo)辨證結(jié)合臨床輔助檢查 腦誘發(fā)電位、血常規(guī)、眼震電圖、CT、MRI、心電圖、動態(tài)心電圖,,,治療要點,緩者補虛為要，兼顧標(biāo)實 精氣虛 精虛——

8、填精生髓，滋補腎陰 氣血虛——益氣養(yǎng)血，調(diào)補脾腎急當(dāng)瀉實，安其正氣 痰火——痰濕中阻——燥濕祛痰 肝火偏盛——清肝瀉火治重調(diào)氣，平衡陰陽,,首先辨明屬虛證為主的眩暈還是實證為主的眩暈實證為主的眩暈應(yīng)分清肝火上炎、肝陽上亢、痰濁上蒙和瘀血阻竅虛證眩暈需分清肝腎陰虛和氣血虧虛,辨證思路,基本辨證分型及治療,肝陽上亢氣血虧虛腎精不足痰濁中阻瘀血阻竅,1.肝陽上亢,〔癥狀〕 眩暈

9、耳鳴，頭痛且脹，每因煩勞或惱怒而頭暈、頭痛加劇，面時紅潮，急躁易怒，少寐多夢，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦?！沧C候分析〕眩暈耳鳴，頭痛且脹，每因煩勞或惱怒而頭暈、頭痛加?。侮柹峡?，上擾清竅,〔治法〕平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎〔方藥〕 天麻鉤藤飲天麻、鉤藤、石決明－平肝潛陽黃芩、山梔子－清肝火牛膝、杜仲、桑寄生－補肝腎夜交藤、茯神－養(yǎng)心安神,2.氣血虧虛,〔癥狀〕 眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，面色晄白，唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，神疲懶言

10、〔證候分析〕氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，故眩暈遇勞加重。血虛不能上榮，故面色蒼白，唇甲不華。發(fā)為血之余，血虛則發(fā)色不澤。,〔治法 〕補養(yǎng)氣血，健運脾胃 〔方藥〕 歸脾湯 黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、木香——健脾益氣 當(dāng)歸——補血 茯神、龍眼、遠(yuǎn)志——養(yǎng)心安神,3.腎精不足,〔癥狀〕 眩暈而見精神萎靡，少寐多夢，健忘，腰膝酸軟，遺精，耳鳴。偏于陰虛者，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。偏于

11、陽虛者，四肢不溫，形寒怯冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。,〔治法〕偏陰虛者，治以補腎滋陰。 偏陽虛者，治以補腎助陽〔方藥〕 補腎滋陰，左歸丸為主； 補腎助陽，右歸丸為主熟地、山萸肉、菟絲子、牛膝、龜板膠、鹿角膠－補腎陰 熟地、山萸肉、杜仲、鹿角膠、 附子、肉桂－補腎助陽,4.痰濁中阻,〔癥狀〕 眩暈而見頭重如蒙，胸悶惡心， 食少多寐，苔白膩，脈濡滑?！膊∫虿C〕痰濁蒙蔽清陽，則眩暈頭重如蒙。

12、痰濁中阻，濁陰不降，氣機不利，故胸悶惡心。脾陽不振，則少食多寐。,〔治法〕 燥濕祛痰，健脾和胃〔方藥〕 半夏白術(shù)天麻湯 半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮、生姜 ——健脾化痰 天麻 ——平肝熄風(fēng),5、瘀血阻竅,〔癥狀〕 眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌有瘀點或瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。,〔治法〕

13、祛瘀生新，通竅活絡(luò)〔方藥〕 通竅活血湯赤芍、川芎、桃仁、紅花－活血化瘀， 祛瘀通絡(luò)麝香、老蔥——開竅通陽黃酒——辛竄，以助血行大棗——甘溫益氣，緩和藥性，以防耗傷 氣血,演變與預(yù)后,病情輕者，預(yù)后良好經(jīng)久不愈，發(fā)作頻繁，病情重篤，難以根治中年 風(fēng)陽上擾，若暴怒傷肝 肝陽暴張 陽化風(fēng)動，血隨氣逆（或挾痰火） 橫竄

14、經(jīng)隧 上蒙清竅 中風(fēng),,,,,,預(yù)防與調(diào)護(hù),堅持適當(dāng)體育鍛煉 太極拳、八段錦、氣功,保持心情舒暢、樂觀，防止七情損傷,飲食宜清淡，定時定量，盡可能戒除煙酒,注意休息,結(jié)語,眩暈常見病機不外風(fēng)、火、痰、虛各類眩暈，可單獨出現(xiàn)，也可并見臨床以虛或本虛標(biāo)實多見急者多偏實，可用熄風(fēng)、潛陽、清火、化痰等法緩者多偏虛，可用補氣血、益腎、養(yǎng)肝、健脾等法,復(fù)習(xí)思考題,“無痰不作?！比绾?/p>

15、指導(dǎo)臨床加以應(yīng)用？試述肝陽上亢型眩暈的主證、治法、 主方和偏肝腎陰虛型的證治。眩暈與中風(fēng)、厥證、癇證的類證鑒別。,基礎(chǔ)實驗研究 肖純等認(rèn)為肝陽上亢最常見于高血壓，可導(dǎo)致腦卒中。潛陽方（石決明30g,鉤藤15g黃芩10g ，桑寄生15g ，葛根30g ，川牛膝15g等）與卡托普利均能降低肝陽上亢型大鼠血壓，改善臨床癥狀，使大鼠血漿NE、E及腦干NE降至正常，同時升高腦干5-HT。 提示：潛陽方降

16、低實驗動物血壓、減輕肝陽上亢癥狀機制可能與降低血漿NE、E及腦干NE，同時升高腦干5-HT含量有關(guān)。,眩暈的現(xiàn)代進(jìn)展,臨床研究 名家心得 臨床報道 1高血壓?。罕孀C分型，上海高血壓研究所以陰陽為綱分為四型，陰虛為本，陽亢為標(biāo)。近期學(xué)者提出治療學(xué)說，治則：利水法、祛風(fēng)法、補中益氣法、理血法。郭氏“高血壓與血瘀證”有本質(zhì)聯(lián)系。提出“治瘀”為治療高血壓病的主要法則。 2梅尼埃?。宏愂险J(rèn)為與少陽證主要癥狀吻合，主張和解活血

17、法。,王某，男，50歲，2003年9月6日初診。 有肺結(jié)核、輕度肺氣腫、十二指腸球部潰瘍、胃下垂及慢性結(jié)腸炎等病史。僅一月來，因用腦過度，頭目昏眩，耳鳴，惡心欲吐，只能閉目安睡，不能轉(zhuǎn)側(cè)起坐，形體消瘦，進(jìn)食甚少，腸鳴腹痛，舌苔干黃，脈濡細(xì)，西醫(yī)診斷為“椎基底動脈供血不足”,病案分析(1),辨證思維程序,第一步：分清是虛證眩暈還是虛實夾雜的眩暈根據(jù)患者久病體弱，形體消瘦，食少便溏，脈細(xì)，雖病程僅為1個月，仍可辨為虛證眩暈。,第二步：

18、明確眩暈后辨別屬氣血虧虛，還是肝腎陰虛。根據(jù)患者原有多種肺、脾系慢性病，時有大便溏瀉，腸鳴轆轆，近又增食少惡心，可考慮由脾運失健，氣血生化乏源，以致清陽不升，清濁混淆，而致眩暈發(fā)作，即當(dāng)辨為氣血虧虛型眩暈。,第三步：可做哪些相關(guān)檢查。根據(jù)患者眩暈發(fā)作時伴耳鳴、惡心欲吐之癥，可做下述檢查：1、建議其赴五官科會診檢查已排除內(nèi)耳眩暈癥。2、可做頸椎攝片排除頸椎病引起的眩暈。3、必要時做腦血管造影或顱腦CT、MRI以排除顱內(nèi)血管病變及

19、顱內(nèi)占位性病變。,第四步：治療根據(jù)辨證屬脾運不健，清陽不升所致眩暈，治當(dāng)益氣升清健脾。處方：黨參15g 炒白術(shù)9g 大白芍9g煨木香5g 炒扁豆9g 炒苡仁15g 云茯苓9g廣陳皮6g 炙甘草3g 靈磁石 先煎15g用法：20劑，水煎服，日1劑，分2次服。,病案分析(2),陳XX,女，40歲頭暈反復(fù)發(fā)作3月余，伴口苦，牙齦腫痛，煩躁易怒，失眠心煩多夢，面色紅。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。檢查：血壓：150/90mmHg,神清頸軟

20、，HR：70次/分，律齊，A2>P2，兩肺呼吸音清，四肢肌力正常。中醫(yī)診斷、分型、治法、方名及藥物組成。若出現(xiàn)肢體麻木、震顫者，此時中醫(yī)病機發(fā)生發(fā)生什么變化？可加什么中藥？（至少寫出2味）,中醫(yī)診斷：眩暈 證型：肝火上炎治法：清肝瀉火 方名：龍膽瀉肝湯加減方藥： 龍膽草6g 山梔10g 黃芩10g 柴胡9g 丹皮9g 澤瀉10 g 車前子10g 磁石先煎，30g 珍珠母先煎，30g

21、 青龍齒先煎，30g 按：此為肝火化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動所致?？杉佑萌?、蜈蚣、地龍、僵蠶等蟲類藥以平肝熄風(fēng)，清熱止痙。,病案分析(1),李xx,男，38歲眩暈耳鳴，腰酸，兩膝軟無力，陽萎，四肢不溫，記憶力差，食欲不振，舌淡，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷、分型、治法、方名及藥物組成。,病案分析(3),中醫(yī)診斷：眩暈證型：腎精不足（偏陽虛）治法：溫腎益陽 方名：右歸丸加減方藥： 熟地12g 肉蓯蓉12g 黃芪15 g 石

22、斛12g 枸杞12g 白術(shù)12g 黨參15g 當(dāng)歸9 g 茯苓15g另：鹿茸末1g,牛奶沖服，每日一次。,按：《靈樞?海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！蹦I為先天之本，藏精生髓，通于腦，未精氣匯聚之所。腎虛腦海失養(yǎng)，則眩暈耳鳴。腎陽虛，腎府失養(yǎng)，腰膝酸軟。真火衰微，失于溫煦，陽萎，四肢不溫，脈象沉細(xì)。,方中：肉蓯蓉、鹿茸末溫腎助陽；黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓健脾益氣以實后天；熟地、枸杞

23、、當(dāng)歸、石斛、牛奶等甘平滋補，以“陰中求陽”，又可制前藥之燥。全方補陽配陰，使陽得陰助生化無窮。在溫腎補火的原則下，佐以填精益髓等血肉有情之品，資其生化之源，即所謂“益火之源，以消陰翳”。,封XX,女，34歲早有腎炎病史，經(jīng)常面浮肢腫，眩暈心悸，昨日半夜醒后，突然眩暈特甚，視物旋轉(zhuǎn)，如立舟車之上，不敢啟目，惡心欲吐，頭額脹痛，胸脘痞悶，心悸不寧。脈象弦滑，舌苔薄白而膩。中醫(yī)診斷、分型、治法、方名及藥物組成。,病案分析(4),中醫(yī)診

24、斷：眩暈 證型：痰濁中阻治法：健脾和胃，理飲化痰 方名：半夏白術(shù)天麻湯加減方藥：姜半夏15g 白術(shù)12 g 天麻12 g 云茯苓18g 廣陳皮12 g 澤瀉15g 生甘草6g,按：脈來弦滑，主乎痰飲。痰濁中阻，脾胃升降運化無權(quán)，清陽之氣不得上升，而濁陰之氣反而上冒，故頭目為之眩暈。痰濁阻滯，胃失和降，則胸脘痞悶，惡心欲吐；痰阻胸陽則心悸不寧。,王xx，女，30歲。素有眩暈，近因勞累過度復(fù)

25、發(fā)，頭暈?zāi)垦?，不能起床，心慌失眠，胸悶，動則嘔吐，，苔薄，脈沉澀。中醫(yī)診斷、分型、治法、方名。,病案分析(5),中醫(yī)診斷：眩暈 證型：氣血虧虛治法：補氣養(yǎng)血 方名：歸脾湯加減,按：《景岳全書?眩暈》指出“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火，兼痰者不過十中一二耳”強調(diào)了“無虛不作?！保委熒稀爱?dāng)以補虛”為主。該患者系久病不復(fù)，因勞累復(fù)發(fā)，乃氣血虧虛無以上奉于腦而為之；氣血不足，心失所養(yǎng)，心慌不寐；胃虛失降，則嘔吐；脈沉澀為氣虛血少

26、，鼓動無力之象。,肝陽上亢 天麻鉤藤顆粒、腦立清片肝火上炎 龍膽瀉肝丸、當(dāng)歸龍薈丸痰濁上蒙 眩暈寧顆粒,常用中成藥,氣血虧虛 歸脾丸、十全大補膏、安神補 心丸肝腎陰虛 左歸丸、杞菊地黃丸、六味地 黃丸、天麻首烏片瘀血阻竅 三七片、華佗再造丸、通天口 服液、血府逐瘀口服液,古典醫(yī)籍《素

27、問?至真要大論篇》《素問?五臟生成篇》《外臺秘要?風(fēng)頭眩方九首》《丹溪心法?頭?！贰毒霸廊珪?眩暈》,參考文獻(xiàn),現(xiàn)代文獻(xiàn)張琪.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書?張琪. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003，1胡勝利.何世英老中醫(yī)治療眩暈的經(jīng)驗. 山西中醫(yī)，1987，8（8）：341顧瑞生等.殷品之教授治療眩暈證. 中醫(yī)雜志，1983，（2）：7孔炳耀.中醫(yī)法則在高血壓病臨床的應(yīng)用. 上海中醫(yī)藥雜志，1996，