肝膿腫幻燈片

1、肝膿腫的診斷及鑒別,鐘慧瓊,病例資料：患者，女，47歲，2012年于我院診斷為右乳癌，行“右乳癌改良根治術(shù)”。術(shù)后病理提示：右乳浸潤性導(dǎo)管癌，見個別癌栓，淋巴結(jié)（-），F(xiàn)LSH her-2（+）?；?4療程后出院，出院后門診內(nèi)分泌治療。2015年患者因右肝新發(fā)占位入院。外院PET-CT診斷：肝右葉后下低密度灶，考慮肝血管瘤，未排除轉(zhuǎn)移瘤。我院超聲：肝右葉實質(zhì)性占位，性質(zhì)待查，考慮MET。我院上腹部CT增強：肝S5、

2、S6交界處占位，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤。,術(shù)后病理：肝組織慢性膿炎,轉(zhuǎn)移瘤？,血管瘤？,or 其他,臨 床：肝膿腫是一種肝臟炎癥性疾病，是由細菌、真菌等多種微生物引起的肝臟化膿性病變。按致病微生物的不同分為細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、霉菌性肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫等．按感染途徑分為4種 即膽管源性、門靜脈源性、肝動脈源性以及鄰近組織器官直接蔓延。,臨床上多發(fā)生于中老年人；右葉多于左葉，可單發(fā)也可多發(fā)，可單房也可多房，癥狀：

3、具有熱、痛、紅、 腫等炎癥的表現(xiàn)特點，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒。體征：肝區(qū)疼痛、扣擊痛、黃疸。肝膿腫的形成大致可分為化膿性炎癥期、膿腫形成初期和膿腫形成期。,影像分型：根據(jù)增強影像的特點：典型肝膿腫反映膿腫形成期，膿腔液化壞死徹底。不典型肝膿腫多指膿腫的早期改變，反映化膿性炎癥期和膿腫形成初期，壞死不徹底、肝組織殘存、膿腫壁及膿腔尚未形成時。,典型肝膿腫CT表現(xiàn)：平掃:肝內(nèi)圓形或類圓形低密度灶，CT值介于水

4、與肝組織之間，環(huán)繞膿腔的環(huán)形膿腫壁密度低于肝組織、高于膿腔，膿腫壁周圍可有環(huán)狀水腫帶，邊界不清。20％膿腔內(nèi)出現(xiàn)小氣泡或氣一液平面是肝膿腫的特征，其病理基礎(chǔ)是膿腫壞死液化伴產(chǎn)氣菌感染。,增強掃描:90％膿腫壁明顯強化，膿腔及周圍水腫無強化，呈不同密度的環(huán)形強化帶，即呈環(huán)征(“環(huán)靶征”)。單環(huán)：即膿腫壁，周圍水腫不明顯；雙環(huán)：即膿腫壁(內(nèi)環(huán))周圍有水腫帶(外環(huán))存在；三環(huán)：即除了水腫帶外，膿腫壁有兩層構(gòu)成；外層(中環(huán))為纖維

5、肉芽組織，強化最明顯；內(nèi)層(內(nèi)環(huán))由炎癥組織構(gòu)成。,動脈期病變周圍一過性強化也是重要的影像特征。,MRI表現(xiàn)：平掃：膿腔在T1WI上呈類圓形或分葉狀低信號區(qū)，T2WI呈不均勻高信號，擴散加權(quán)成像(DWI)因膿液黏稠，水分子擴散受限而呈明顯高信號；膿腫壁因炎癥充血帶及纖維肉芽組織而呈等和稍高信號，即“環(huán)靶征”。,增強掃描：動脈期膿腫壁即可出現(xiàn)強化，但程度較輕；而膿腫周圍肝實質(zhì)因充血可見明顯片樣強化，膿腔不強化，呈“暈環(huán)樣”，門脈期及延

6、遲期與肝實質(zhì)呈等信號，膿腫壁仍有持續(xù)強化。,圖l：平掃，肝臟右后葉低密度影。圖2：病灶小規(guī)則環(huán)形強化，周邊輕度強化，中心 未強化低密度區(qū)。圖3：b=100s/mm²時擴散加權(quán)成像，病灶呈高信號影。圖4:b=500s/mm²時擴散加權(quán)成像，隨著b值增大，病灶信號升高。,不典型肝膿腫CT表現(xiàn)：缺乏特異性。平掃：肝內(nèi)低密度，密度不均，可見分隔。增強掃描：花瓣征：表現(xiàn)為膿腫邊緣和分隔強化，類似花瓣樣改變。

7、簇形征：為病灶內(nèi)部的多個小環(huán)狀強化，相互靠近堆積成簇或類似蜂窩。兩者均系膿腫液化壞死不徹底，其間殘存炎癥肝組織形成分隔所致。,病灶縮小征：門靜脈期、延遲期可見病灶范圍縮小，可能是由于病灶周圍有炎癥組織及殘存肝組織的延遲強化。持續(xù)強化征：病灶蜂房壁呈持續(xù)性強化，可能與蜂房壁含有炎性肉芽組織或與炎性充血的殘存肝組織混合存在有關(guān)。周圍一過性強化征：表現(xiàn)為灶周出現(xiàn)片狀或楔形一過性強化，可能是膿腫周圍門脈系統(tǒng)炎癥，導(dǎo)致門脈狹窄，門脈

8、血流量減弱，肝動脈血代償性增加所致。,動脈期明顯強化：病灶動脈期呈明顯斑片狀強化，可能是由于局部炎性浸潤使毛細血管增生、擴張，出現(xiàn)血流灌注改變。門靜脈期、延遲期病灶周圍門靜脈血管增粗，呈弧形包繞，可能是周圍的門靜脈分支有炎性浸潤，血管腔狹窄引起。,間接征象：因膽道系統(tǒng)感染，肝膿腫周圍的膽管輕度擴張、積氣。,1、平掃：肝右葉類圓形不均勻低密度影邊緣較清；2、動脈期：病灶周圍見片狀灌注異常 ；3、門脈期示病灶出現(xiàn)完整環(huán)形強化、分隔

9、狀強化征；4、延遲期：病灶出現(xiàn)腫塊縮小征。,MR表現(xiàn)：平掃：T1WI為不均勻低信號，T2WI表現(xiàn)多樣，可為高信號或等信號或低信號。動態(tài)增強掃描：小空腔型：直徑多<2 cm，呈不均勻長T1、長T2信號，增強不均勻強化，似見較小的膿腫壁。見于膿腫早期。團塊型：平掃呈稍長T1、長T2信號，無特異性；延遲增強病灶內(nèi)部出現(xiàn)輕度強化。發(fā)生在少數(shù)肝膿腫吸收好轉(zhuǎn)階段，膿腔內(nèi)纖維組織增生，膿腫壁不完整、塌陷。分隔花瓣型：T1WI呈低

10、信號，T2Wl信號較多樣，代表著新鮮與陳舊纖維形成。見于膿腫形成后期，提示膿腫轉(zhuǎn)入慢性期，纖維組織增生，膿腔縮小消失，增強膿腫壁及分隔持續(xù)明顯強化。,分隔花瓣型,蜂窩狀強化，內(nèi)見多個小空腔,鑒別診斷：肝轉(zhuǎn)移瘤：常見的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等部位；其可呈環(huán)形強化及出現(xiàn)一過性動脈期異常強化。,臨床表現(xiàn)：肝轉(zhuǎn)移瘤患者有明確的原發(fā)腫瘤病史，臨床無發(fā)熱等感染癥狀；動態(tài)觀察可以增大、多發(fā)。肝膿腫抗感染治療后病灶可以縮

11、小、消失。,MRI：T2WI圖像信號不及膿腫高，呈稍高信號，轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)伴囊變壞死時，壞死區(qū)濃度不及膿液黏稠，在DWI上信號低于膿腫，其ADC值較高。,平掃：多發(fā)性低密度結(jié)節(jié)，也可為單發(fā)結(jié)節(jié)或巨塊。多在低密度灶內(nèi)存在更低密度區(qū)域，從而呈同心圓狀或等高線狀雙重輪廓為其特征。增強掃描：1、出現(xiàn)一過性肝實質(zhì)強化的概率明顯低于肝膿腫；2、典型者增強后呈“牛眼征”，強化邊界更清楚；3、內(nèi)部無分隔樣強化；無“簇型征”及“病灶縮小征”。,乳腺癌

12、肝轉(zhuǎn)移，動脈期： 邊緣呈斑狀或結(jié)節(jié)狀、C型強化，肝內(nèi)小部分瘤灶邊界環(huán)形強化；門脈期：瘤灶中間能夠出現(xiàn)不規(guī)則較輕強化，呈向心性、漸進性；靜脈期： 肝右葉小部分病灶的邊緣環(huán)狀強化亦減弱。,轉(zhuǎn)移瘤壞死 區(qū)在 DWI上呈低信號，ADC圖上呈高信號，擴散不受限；轉(zhuǎn)移瘤壁在 DWI圖像上呈高信號，ADC圖上呈低信號（黑箭），其征象與肝膿腫壁 ADC圖上呈稍高信號相鑒別,增強膿腫壁持續(xù)強化，膿腔未見強化；DWI膿腔顯示明顯高信號，膿腫壁相比較周

13、圍正常肝組織呈等信號 ；ADC膿腔顯示稍高信號區(qū)，膿腫壁相比較周圍正常肝組織呈稍高信號（黑箭）,肝血管瘤肝臟最常見的良性腫瘤。尸檢發(fā)現(xiàn)率為7．3％。女性居多，一般多無臨床癥狀，常在腹部影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。,影像表現(xiàn)：CT：平掃圓形或卵圓形低密度影，境界清楚，密度均勻。大的血管瘤病灶中央可見更低密度區(qū)，呈裂隙狀、星狀或不規(guī)則形；CT值為30-45 Hu。,增強掃描：典型：“慢性慢出”，邊緣向中心漸進性強化。動脈期：邊緣

14、強化，呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形，密度與同層腹主動脈接近。門靜脈期：造影劑逐漸向病灶中心推進。延遲期：CT 值逐步下降，最終整個病灶呈現(xiàn)等密度，其密度接近正常肝實質(zhì)或略高；較大的病灶，中心區(qū)域始終不能填充，呈更低密度區(qū)。,原發(fā)性肝癌：血清甲胎蛋白(AFP) 是診斷HCC的重要指標和特異性最強的腫瘤標記物。影像表現(xiàn)：CT：動脈期出現(xiàn)明顯強化，但是持續(xù)時間短，呈現(xiàn)“快進快出”的特點，一般不會出現(xiàn)持續(xù)強化及病灶縮小。MR: 肝癌邊

15、緣擴散受限，表觀擴散系數(shù)(ADC)值常低于周圍肝實質(zhì)，而膿腫由于炎性反應(yīng)，擴散通常不受限，ADC值較高。,腫塊型肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）：臨床表現(xiàn)：左肝多見，多位單發(fā)，常在主病灶周圍形成小衛(wèi)星灶。影像表現(xiàn)：①肝內(nèi)膽管擴張;②肝包膜凹陷征, 肝葉萎縮; ③瘤周衛(wèi)星灶;④病變周圍輕度異常灌注；⑤腫瘤侵犯征象：膽囊受侵; 腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大;門靜脈主干或分支受侵變細。,比較：ICC：多見于老年女性，病變遠端

16、多伴肝內(nèi)膽管擴張，動態(tài)增強常表現(xiàn)為片絮狀的延遲強化。ICC：環(huán)狀強化多較小且邊緣強化相對不規(guī)則，間隔為正常肝組織，常較粗大。肝膿腫：間隔多以中心呈放射狀、車輻狀，周圍的低密度灶融合成團片狀。ICC：中心密度沒有肝膿腫密度低, 無腫塊縮小征, 周圍異常灌注征象少見,ICC：A.動脈期增強掃描,病變輕度不均勻強化,邊緣無強化;B.延遲期掃描,病變強化范圍增大,呈斑片狀不均勻強化,并見肝包膜凹陷征。,ICC：A.增強后動脈期,病灶呈

17、多房征,邊緣呈輕度強化及分葉改變,內(nèi)部無明顯強化;B.延遲 期,病灶內(nèi)部見延遲向心性強化;C.延遲期不同層面掃描,肝右葉肝內(nèi)膽管擴張并見膽管內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)及右肝內(nèi)膽管結(jié)石,圖1：肝膿腫：動脈期病灶邊緣欠清；門脈期間隔成放射狀。圖2：ICC：動脈期灶周一過性強化，病灶多成小環(huán)形強化；門脈期病灶內(nèi)間隔粗大（為正常肝組織）。,肝膿腫：動脈期(A)和延遲期(B)掃描,病灶邊緣不規(guī)則強化,周圍見衛(wèi)星灶,其內(nèi)始終無強化，類似液性密度,動脈期病變