肺康復(fù)幻燈片

1、肺康復(fù),2015.11.30,背景,1997年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和美國心血管肺康復(fù)學(xué)會（ACCVP）發(fā)表了首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南(簡稱舊指南，并于2007年對該指南迸行更新(簡稱新指南)。10年來的研究結(jié)果進一步證明肺康復(fù)對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者有效?！　【C合性肺康復(fù)作為以慢性阻塞性肺疾病（COPD）為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病非藥物療法之一，其作用越來越得到我國呼吸科醫(yī)生的認可，國內(nèi)已開展關(guān)于肺康復(fù)運動強度和運動中吸氧對CO

2、PD患者影響等研究。,肺康復(fù)概念,2007年肺康復(fù)指南中的肺康復(fù)定義是： 肺康復(fù)是對伴癥狀和日?；顒幽芰档偷穆苑渭膊』颊卟捎枚鄬W(xué)科的個體化綜合干預(yù)。美國胸科協(xié)會(ATS)對綜合肺康復(fù)的最新定義為： 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，綜合多學(xué)科內(nèi)容，為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者制定個體化綜合干預(yù)方案。為患者設(shè)計個體化綜合治療方案，旨在改善其呼吸功能、減輕疾病癥狀、提高日常活動耐力和促進疾病趨于穩(wěn)定。綜合肺康復(fù)方案包括：

3、 運動療法、家庭綜合干預(yù)、心理行為干預(yù)及效果評價，運動療法是其核心內(nèi)容。,循證指南,肺康復(fù)不僅僅是肺功能的康復(fù)，它是一個整體的康復(fù)過程，包括肺功能康復(fù)、運動能力康復(fù)、心理行為康復(fù)以及回歸家庭社會的康復(fù)等諸多方面。研究證實，肺康復(fù)是促進COPD患者康復(fù)最有效的措施之一。2007新指南將證據(jù)強度分為A、B和C三級：肢體功能鍛煉、肌肉耐力訓(xùn)練和健康促進綜合方案為A級；健康教育、無創(chuàng)正壓通氣為B級；普通家庭氧療為C級。

4、 新指南明確指出了肺康復(fù)方案的3個重要特點：個體化、多學(xué)科及改善患者整體功能。,肺康復(fù)目標(biāo),肺康復(fù)醫(yī)療可被認為是臨床治療的延續(xù)，是有效治療慢性嚴(yán)重肺疾病不可缺少的一部分。同時，肺康復(fù)醫(yī)療不僅是治療，也是對肺疾病的積極主動預(yù)防?！　》慰祻?fù)醫(yī)療的主要目標(biāo)：① 緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥；② 消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開展積極的呼吸和運動鍛煉，挖掘呼吸功能潛力；③ 教育患者如何爭取日常生活中的最大活動

5、量，并提高其運動和活動耐力，增加日常生活自理能力，減少住院風(fēng)險。,肺康復(fù)組織架構(gòu),正因為肺康復(fù)是多學(xué)科的個體化綜合干預(yù)，因此，全面的肺康復(fù)需要多學(xué)科治療團隊共同完成。 　這個團隊需要包括1位專業(yè)肺科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師；1位呼吸、物理學(xué)和職業(yè)治療師；1位運動生理學(xué)家；1位精神病學(xué)家或心理學(xué)家；1位社會工作者；1位職業(yè)咨詢?nèi)藛T和1位營養(yǎng)師。然而，在目前經(jīng)濟狀況下，1個小的有效方案可能僅需要1例接受專業(yè)訓(xùn)練的治療師或在醫(yī)師監(jiān)控下由護士執(zhí)

6、行。咨詢顧問可對患者自身難以解決的營養(yǎng)、心理或設(shè)備問題進行針對性輔導(dǎo)。目前，尚無證據(jù)表明住院患者的康復(fù)效果（戒煙效果除外）比門診患者更好。,肺康復(fù)適應(yīng)證和禁忌證,肺康復(fù)的對象可分為慢性肺疾病患者和非慢性肺疾病患者，主要包括1.慢性阻塞性肺病多年且伴不同程度肺功能損害的患者2.部分慢性支氣管哮喘3.肺囊性纖維化4.限制性肺疾病5.肺外科手術(shù)前后的患者。,慢性肺疾?。ㄖ饕荂OPD導(dǎo)致 ）,活動時呼吸急促社會活動受限輕微的體力

7、或非劇烈運動受限室內(nèi)或室外的一般活動受限日常生活能力受限因疾病導(dǎo)致的心理學(xué)障礙獨立性喪失,非慢性肺疾病,哮喘、胸壁疾病、囊性纖維化間質(zhì)性肺疾病，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）后肺纖維化肺癌、選擇性神經(jīng)肌肉疾病圍手術(shù)期患者（例如胸部，上腹部手術(shù)）脊髓灰質(zhì)炎后綜合征肺移植手術(shù)前后、肺減容手術(shù)前后,肺康復(fù)禁忌證,COPD急性加重期近期心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛進展期的關(guān)節(jié)炎致使活動受限合并其他器官功能衰

8、竭老年癡呆癥，高度近視，聽力障礙血氧飽和度<90%這些禁忌證是相對的，主要是針對運動療法而言，其他康復(fù)課程上述大多數(shù)患者仍可參與,COPD患者評估標(biāo)準(zhǔn),只有充分了解COPD患者情況及其他既往病史，才能夠?qū)ζ淇祻?fù)適應(yīng)證進行正確判斷，制定個體化康復(fù)方案，同時保證康復(fù)治療過程中的安全。 除左表列出的患者評估標(biāo)準(zhǔn)外，任何對康復(fù)項目有干擾的醫(yī)學(xué)、身體、經(jīng)濟或心理因素都應(yīng)引起醫(yī)師注意。各種呼吸困難評估調(diào)查可使呼吸困難程度

9、和康復(fù)效果客觀化。 此外，臨床醫(yī)師還應(yīng)排除已經(jīng)存在的任何類型咳嗽、哮鳴、胸痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙、過敏，既往傳染病和損傷。,COPD康復(fù)流程,肺康復(fù)的形式包括住院康復(fù)、門診康復(fù)、家庭康復(fù)社區(qū)康復(fù) 其中接受住院康復(fù)的患者在運動耐力、生活質(zhì)量等方面均明顯改善。門診康復(fù)不僅有效，而且可進行長周期的康復(fù)方案，患者獲益更顯著。,COPD綜合肺康復(fù)方案,1.運動療法 2007版肺康復(fù)指南再次強調(diào)運動

10、鍛煉的基礎(chǔ)性作用，運動耐力降低和活動受限是COPD患者的顯著臨床特征，COPD患者通過運動療法，對于減輕呼吸困難、提高有效呼吸和改善患者生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。 運動療法主要從運動方式、強度、時間和頻率、運動周期以及運動方法等方面進行計劃。 運動方式有力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。,,力量訓(xùn)練是通過多次、多組有節(jié)奏的負重練習(xí)達到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運動方式，不同的次數(shù)、組數(shù)以及負重都會產(chǎn)生不同的效果，主要

11、包括各種循環(huán)抗組訓(xùn)練和負重訓(xùn)練；耐力訓(xùn)練是指在一定強度下，在相當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)（不少于15～20分鐘）重復(fù)同一運動周期的運動，是一種增強呼吸、心血管功能和改善新陳代謝的鍛煉方法，近20余年來被廣泛用于增進健康及預(yù)防慢性病方面，主要包括快步走、爬樓梯、慢跑和騎自行車等，根據(jù)COPD患者不同的心肺功能選擇采取相應(yīng)的運動方式。心肺運動試驗是確定患者運動強度的標(biāo)準(zhǔn)方法，運動強度的客觀指標(biāo)包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當(dāng)量、靶心率(THR)、患者

12、疲勞程度及癥狀等。目前臨床多以VO2max和靶心率作為運動強度的,,力量訓(xùn)練是通過多次、多組有節(jié)奏的負重練習(xí)達到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運動方式，不同的次數(shù)、組數(shù)以及負重都會產(chǎn)生不同的效果，主要包括各種循環(huán)抗組訓(xùn)練和負重訓(xùn)練；耐力訓(xùn)練是指在一定強度下，在相當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)（不少于15～20分鐘）重復(fù)同一運動周期的運動，是一種增強呼吸、心血管功能和改善新陳代謝的鍛煉方法。 近20余年來被廣泛用于增進健康及預(yù)防慢性病方面，主要

13、包括快步走、爬樓梯、慢跑和騎自行車等，根據(jù)COPD患者不同的心肺功能選擇采取相應(yīng)的運動方式。心肺運動試驗是確定患者運動強度的標(biāo)準(zhǔn)方法，運動強度的客觀指標(biāo)包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當(dāng)量、靶心率(THR)、患者疲勞程度及癥狀等。目前臨床多以VO2max和靶心率作為運動強度的重要檢測指標(biāo)：﹥70%VO2max為高強度運動，50%～70%VO2max為中等強度運動，﹤50%VO2max為低強度運動。,研究證實，高強度與低強度訓(xùn)練均可使

14、COPD患者從中獲益。ATS建議COPD患者運動方案持續(xù)8～12周，每周2～5次，每次20～30分鐘，但重度老年患者因自身耐受情況和依從性較差，可酌情減輕運動時間和降低運動強度。VerrillD等研究證實，持續(xù)12周肺康復(fù)訓(xùn)練后，患者的活動耐力、呼吸困難情況均得到顯著改善。TroostersT等研究表明，6個月的肺康復(fù)訓(xùn)練所獲得的益處可以持續(xù)18個月，而短于6個月所獲得的效果僅維持12個月便逐漸消失。運動方法包括持續(xù)運動和間歇運動。

15、持續(xù)運動是指達到靶心率后持續(xù)運動至規(guī)定的時間，主要是提高患者的運動耐力，適用于病情穩(wěn)定、體質(zhì)較好的患者；間歇運動則采用運動-休息-運動的方式，低強度、短時間內(nèi)多次進行，適用于活動量低、體質(zhì)較弱者。MiloA等調(diào)查結(jié)果顯示，間歇運動組與持續(xù)運動組在增加活動耐力和改善心肺功能方面無明顯差異，但是間歇運動組的患者運動后出現(xiàn)癥狀少，更易被患者接受。,,2.家庭綜合干預(yù) 目前國外已開展信息自動化反饋系統(tǒng)研究，將COPD患者居家的

16、生命體征情況、每日運動鍛煉依從情況及患者自身健康狀況進行檢測，醫(yī)護人員通過信息反饋系統(tǒng)及時評估并調(diào)整干預(yù)措施。 Langer等鼓勵患者進行家庭運動計劃，不僅局限于康復(fù)機構(gòu)，如果在家庭綜合計劃中遇到困難，可以向治療師咨詢或在指導(dǎo)課上討論解決。進行家庭康復(fù)時，指導(dǎo)患者在體質(zhì)虛弱(感冒、COPD急性加重期或肺部感染)時暫停運動鍛煉，飯后1h內(nèi)不要劇烈運動。如患者出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等癥狀時，立即停止運動。運動后出現(xiàn)心悸、惡心和頭暈

17、等自覺癥狀不能緩解時，應(yīng)及時就診。,,3.心理行為干預(yù)隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者進行有效的心理行為干預(yù)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)護人員的基本要求，COPD患者由于病程較長、呼吸困難等因素，普遍存在焦慮、抑郁等負性心理情緒，因此，醫(yī)護人員必須加強對患者的關(guān)注及心理疏導(dǎo)。新版肺康復(fù)指南對心理行為干預(yù)進行了更加細致的描述，干預(yù)內(nèi)容與舊版基本一致。已有研究表明，對COPD患者進行早期積極的心理干預(yù)，可以有效地提高患者的生活

18、質(zhì)量，促進患者康復(fù)。,,4.效果評價 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，COPD屬于全身性疾病，不僅僅是累及肺臟。 肺功能檢查可以確定是否存在氣流受限，第一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)×100%＜70%，表明患者存在氣流受限并不完全可逆。然而，單一的FEV1檢查不能準(zhǔn)確地反映COPD患者的全身狀態(tài)，因此，需要一個綜合的評價標(biāo)準(zhǔn)。 Celli等研究證實，BMI(體重指數(shù))、氣流阻塞

19、(AO)、呼吸困難(D)和運動能力(E)可以更好地體現(xiàn)COPD患者的預(yù)后效果，簡稱BODE評分系統(tǒng)。目前這一評分方法被各國學(xué)者廣泛應(yīng)用，并證實是預(yù)測患者死亡率、再入院率及存活率的重要指標(biāo)。 國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，BODE指標(biāo)較FEV1更能全面地評價COPD患者病情的嚴(yán)重程度。,展望,目前，慢性疾病已成為家庭和社會的重大負擔(dān)，社區(qū)成為醫(yī)護人員進行慢性疾病管理的新領(lǐng)地，COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)工作應(yīng)在社區(qū)全面展開，這對確?；颊?/p>