嘔吐幻燈片

1、惡心與嘔吐,鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院急診科鮑可義,知秋一葉1124,思考題,1、惡心與嘔吐的病因有哪些？2、惡心與嘔吐的伴隨癥狀有哪些？,概 述,惡心（nausea）、嘔吐(vomiting)是臨床常見的癥狀。 惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏。 嘔吐是胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。,一、發(fā)生機(jī)制,嘔吐是人體

2、的一種本能，可將食入胃內(nèi)的有害物質(zhì)排出，從而起有利的保護(hù)作用。 頻繁而劇烈的嘔吐，可導(dǎo)致失水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥。 嘔吐多伴有惡心的先兆，伴咽部或上腹部的不適感，并常有迷走神經(jīng)興奮的癥狀。,一、發(fā)生機(jī)制,嘔吐首先須與食管性反流相區(qū)別。 食管性反流發(fā)生于進(jìn)食后一段時間，而無惡心的先兆。 吐出物是潴留于食管狹窄近端的食物，不含胃酸與胃蛋白酶。,嘔吐中樞位于延髓延髓有

3、兩個功能不同的機(jī)構(gòu)：⒈神經(jīng)反射中樞--嘔吐中樞(vomiting center)， 位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部;⒉化學(xué)感受器觸發(fā)帶(chemoreceptor trigger cone)， 位于延髓第四腦室的底面，接受引起嘔吐的各種化學(xué)性刺激。,嘔吐中樞接受來自消化道、大腦皮層、前庭器官以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動。 引起嘔吐的大多數(shù)沖動，直接經(jīng)由內(nèi)臟傳入神經(jīng)至嘔吐中樞。 主要傳出神經(jīng)為：

4、 迷走神經(jīng)（支配咽?。?脊神經(jīng)（支配膈肌、肋間肌、腹肌） 內(nèi)臟傳出神經(jīng)（支配胃與食管） 通過一系列復(fù)雜而協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉活動而引起嘔吐。,化學(xué)感受器觸發(fā)帶(chemoreceptor trigger cone) 本身不能直接引起嘔吐的動作。 此機(jī)構(gòu)受興奮時，發(fā)出對延髓嘔吐中樞的傳入沖動，然后引起嘔吐動作。 多種藥物如嗎啡、洋地黃等可興奮化學(xué)感受器觸發(fā)帶。,二、病因,引起惡心

5、與嘔吐的病因很多，按發(fā)病機(jī)制可歸納為下列幾類: ㈠反射性嘔吐 ㈡中樞性嘔吐 ㈢前庭障礙性嘔吐 ㈣神經(jīng)官能癥性嘔吐,㈠反射性嘔吐,1、消化系統(tǒng)疾病2、急性中毒3、呼吸系統(tǒng)疾病4、泌尿系統(tǒng)疾病5、循環(huán)系統(tǒng)疾病,1、消化系統(tǒng)疾病,⑴咽刺激： 以壓舌板刺激咽部，可刺激舌咽神經(jīng)誘發(fā)反射性嘔吐。⑵胃、十二指腸疾病 胃、十二指腸疾病所致的嘔吐較為多見，常有惡心的先兆。,⑵胃、十二指腸疾病,①胃粘膜刺激或炎癥

6、 胃粘膜受刺激或急性胃腸炎時，均可引起惡心、嘔吐。 病因： A：細(xì)菌性：如細(xì)菌性食物中毒； B：化學(xué)性：如某些化學(xué)物質(zhì)（如烈酒）、藥物（如阿司匹林等）的刺激； C：物理性：如胃過度充盈時對胃粘膜的直接刺激。,⑵胃、十二指腸疾病,②各種原因的幽門梗阻 幽門梗阻所致的嘔吐常呈周期性發(fā)作，于進(jìn)食后一段時間出現(xiàn)，多呈噴射性。 病因為消化性潰瘍、胃癌等。,幽門梗阻梗阻可能由于：A：幽

7、門括約肌痙攣： 嘔吐通常在進(jìn)食后幾小時內(nèi)發(fā)生，痙攣可在阿托品 注射之后緩解。 這種情況可見于消化性潰瘍活動期、慢性胃炎急性 發(fā)作時。B：幽門管瘢痕性狹窄： 常在進(jìn)食后6-12小時發(fā)生，多呈噴射性，嘔吐量 大。發(fā)病多在中年，常由消化性潰瘍引起。C：幽門管被腫瘤梗阻： 可引起間歇性上腹部疼痛、惡心、嘔吐。,十二指腸球部潰瘍,潰瘍，表面可見黃厚苔，周圍粘膜光滑，紅潤，并見粘液,胃角潰瘍,潰

8、瘍，表面可見黃厚苔，周圍胃粘膜光滑，紅潤,胃體潰瘍,多發(fā)性潰瘍，周圍胃粘膜光滑，紅潤,幽門管潰瘍,,潰瘍疤痕收縮、漿膜層與周圍組織粘連→病變部位畸形和幽門狹窄→幽門梗阻（反復(fù)潰瘍所致）。,胃角潰瘍癌變,胃角巨大潰瘍，表面覆蓋污穢苔，周邊粘膜呈結(jié)節(jié)樣腫脹，堤樣隆起，粗糙不平，質(zhì)脆，輕觸易出血,胃竇潰瘍伴活動性出血,,胃竇潰瘍，可見活動性出血,胃體潰瘍,,胃體潰瘍，表面可見血痂覆蓋,⑵胃、十二指腸疾病,③非潰瘍性消化不良 主要表現(xiàn)

9、為慢性或復(fù)發(fā)性中上腹疼痛，可伴有惡心、嘔吐。④腸系膜上動脈綜合征 先天性血管位置畸形，血管壓迫十二指腸，食物排空不暢。 發(fā)病以體型瘦長的女性多見，發(fā)病年齡在20-40歲。 主要表現(xiàn)為逐漸發(fā)生的上腹部疼痛、惡心、嘔吐，于進(jìn)食后數(shù)小時發(fā)作，采取臥位可減輕癥狀。,⑵胃、十二指腸疾病,⑤十二指腸梗阻 十二指腸梗阻可因腸外病變壓迫引起，最常見的癥狀是間歇性嘔吐與腹痛。 病因以結(jié)核病最多見。 臨床

10、特點(diǎn)： A：女性多見； B：青年病人較多，年齡在35歲以下； C：梗阻癥狀間歇性出現(xiàn)； D：可伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，血沉增快。,⑶其他消化系統(tǒng)疾病,①腹腔臟器急性炎癥 急性腹膜炎 早期輕微嘔吐，病情發(fā)展時嘔吐為持續(xù)性。 急性闌尾炎 早期有臍周或中上腹痛，伴有惡心、嘔吐。 急性膽囊炎 可有惡心、嘔吐。,⑶其他消化系統(tǒng)疾病,②急性病毒性肝炎 早期可有惡心、嘔吐，食欲不振、腹痛。③腸梗阻

11、 本病的主要癥狀是嘔吐、腸絞痛與停止排便排氣。嘔吐劇烈，伴有惡心。（脹、痛、吐、閉）,㈠反射性嘔吐,2、急性中毒 如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，患者可有惡心、嘔吐、瞳孔縮小等癥狀。,㈠反射性嘔吐,3、呼吸系統(tǒng)疾病 急性肺炎在發(fā)病初期，可有嘔吐，小兒尤多。 百日咳，在痙攣性咳嗽發(fā)作之后，常有反射性嘔吐。,㈠反射性嘔吐,4、泌尿系統(tǒng)疾病 急性腎炎的高血壓腦病，嘔吐常突然發(fā)生。 腎絞痛發(fā)作，嘔吐多與絞痛同時出現(xiàn)。,㈠反射

12、性嘔吐,5、循環(huán)系統(tǒng)疾病 急性心肌梗死 早期，可伴有惡心、嘔吐，可被誤診為急腹癥。 充血性心力衰竭 可有惡心、嘔吐。 低血壓或休克 早期，可有惡心、嘔吐，伴有皮膚蒼白、出冷 汗、心悸等癥狀。,㈡中樞性嘔吐,⒈中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病⒉藥物毒性作用⒊代謝障礙、體內(nèi)毒素的刺激、放射性損害,⑴腦血管病變,高血壓腦病 由于血壓急劇升高，大腦血循環(huán)急劇障礙，導(dǎo)致腦水腫與顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、惡

13、心、嘔吐，甚至昏迷等癥狀。 高血壓動脈硬化癥 發(fā)生腦出血時，病人突然發(fā)生劇烈頭痛與嘔吐。,⑴腦血管病變,小腦出血 常出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐。嘔吐是由于出血穿透第四腦室，或血腫壓迫第四腦室、直接刺激嘔吐中樞所致。 以突發(fā)性枕部疼痛、嘔吐為前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液呈血性者，可診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。,⑴腦血管病變,椎基底動脈供血不足 大多發(fā)生于中年以上，男性發(fā)病高于女性。

14、 臨床表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐。,⑵中樞神經(jīng)感染,顱內(nèi)感染 因炎癥性滲出導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，臨床表現(xiàn)有頭痛、 惡心、嘔吐。 乙型腦炎 大多累及小兒，常有惡心、嘔吐。,⑵中樞神經(jīng)感染,流行性腦膜炎 常以高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐急性起病。 由于顱內(nèi)壓增高，嘔吐中樞受刺激而出現(xiàn)嘔吐。 腦膿腫 常為繼發(fā)性，大多由于鄰近化膿性病灶的直接蔓延，例如耳源性腦膿腫，起源于慢性化膿性中耳炎或乳突炎。,⑶腦腫

15、瘤,腦腫瘤 常有三種主要癥狀：惡心嘔吐、頭痛、視力障礙。 由于顱內(nèi)壓升高、腫瘤直接壓迫和刺激嘔吐中樞，引起嘔吐。,⑷頭部外傷,腦震蕩 由于嘔吐中樞受刺激，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眩暈。,㈡中樞性嘔吐,⒈中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ⒉藥物毒性作用 ⒊代謝障礙、體內(nèi)毒素的刺激、放射性損害,㈡中樞性嘔吐,⒉藥物毒性作用 嗎啡、甲基睪丸素、抗癌藥等，均可興奮化學(xué)感受器觸發(fā)帶，引起嘔吐。,㈡中樞性嘔吐,⒈中樞神經(jīng)

16、系統(tǒng)疾病 ⒉藥物毒性作用 ⒊代謝障礙、體內(nèi)毒素的刺激、放射性損害,⑴低鈉血癥 重度低鈉血癥，患者常有乏力、惡心、嘔吐等癥狀。⑵尿毒癥 患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐。⑶糖尿病酮癥酸中毒 患者表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐。⑷妊娠嘔吐 妊娠期5-6周，孕婦于清晨起床后嘔吐。,⑸急性全身感染 急性全身感染性疾病（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染、胃腸道急性感染等），由于發(fā)熱、毒血癥時，胃腸道蠕動減少，消化功能減退

17、，患者可發(fā)生惡心、嘔吐。⑹放射性損害 在進(jìn)行放療后，由于神經(jīng)系統(tǒng)的過度反應(yīng)，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐。,㈢前庭障礙性嘔吐,⑴梅尼爾病⑵暈動病,㈢前庭障礙性嘔吐,⑴梅尼爾病 本病以男性多見，發(fā)病多在中年。 典型表現(xiàn)為突然發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、耳聾及耳鳴，可伴有惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等反射性迷走神經(jīng)興奮癥狀。,㈢前庭障礙性嘔吐,⑵暈動病 本病癥狀發(fā)生于航空、乘車時，以面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐為主

18、要表現(xiàn)。 可能由于反復(fù)的顛簸所致的迷路刺激所致。,㈣神經(jīng)官能癥性嘔吐,嘔吐可為胃神經(jīng)官能癥或癔病癥狀之一。 其特點(diǎn)是： ⑴嘔吐發(fā)作和精神刺激有關(guān)。進(jìn)食后可立即發(fā)生嘔吐。 ⑵患者嗅到不愉快的氣味、見到厭惡的食物而出現(xiàn)的嘔吐，稱條件反射性嘔吐。,三、臨床表現(xiàn),1、嘔吐的時間 2、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 3、嘔吐的特點(diǎn) 4、嘔吐物的性質(zhì),三、臨床表現(xiàn),1、嘔吐的時間 ⑴育齡期婦女，晨起嘔吐可見于早

19、期妊娠。 ⑵鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部， 可引起惡心、嘔吐。 ⑶夜間嘔吐見于幽門梗阻。,三、臨床表現(xiàn),2、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 ⑴餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物 中毒所致; ⑵餐后即刻嘔吐，可能為精神性嘔吐; ⑶餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張 力下降或胃排空延遲; ⑷餐后較久后嘔吐，見于幽門梗阻。,三、臨床表現(xiàn),3、嘔吐的特點(diǎn)

20、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的嘔吐，以噴射性嘔吐為其特點(diǎn)。 消化系統(tǒng)疾病所致的嘔吐，多為非噴射性嘔吐。,三、臨床表現(xiàn),4、嘔吐物的性質(zhì) ⑴帶發(fā)酸、腐敗氣味提示胃潴留; ⑵帶糞臭味提示低位小腸梗阻; ⑶不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上， 含多量膽汁則提示在此平面以下; ⑷含有大量酸性液體者多有胃、十二指腸潰瘍； ⑸無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致。,四、伴隨癥狀,①伴腹痛、腹瀉

21、 多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒等。②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸 應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。③伴頭痛及噴射性嘔吐 常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,四、伴隨癥狀,④伴眩暈、眼球震顫 見于前庭器官疾病。⑤應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等 嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。⑥已婚育齡婦女 嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。,五、問診要點(diǎn),⑴嘔吐有無明確的病因或誘因 ①發(fā)病的急緩 ②過去腹部手術(shù)史 ③女

22、性患者的月經(jīng)史等; ④嘔吐的時間，晨起還是夜間，間歇或持續(xù)，與飲食、活動等有無關(guān)系;,五、問診要點(diǎn),⑤嘔吐物的特征、性狀及臭味 由此可以推測是否中毒、嚴(yán)重的消化道器質(zhì)性病 變或梗阻等; 根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩癥; 是否有膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下之 梗阻等;,五、問診要點(diǎn),⑵發(fā)作的誘因 如體位、進(jìn)食、咽部刺激等誘因。⑶伴隨的癥狀 如發(fā)熱、頭痛、腹瀉等。⑷診治情況