神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思路

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的分析診斷,長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陶 沂,,,,,神經(jīng)病學的特點,神經(jīng)病學的特點：疾病的復雜性癥狀的多樣性診斷的依賴性工作的風險性疾病的難治性神經(jīng)病學的重要性：社會老年化、診斷手斷的提高、治療方法的進步,分析診斷,定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征， 結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，

2、即病因診斷。（血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）,分析診斷,血管性：急性起病，速達高峰。感染性：急性或亞急性起病，數(shù)日至數(shù)周發(fā)展至高峰。少數(shù)暴發(fā)性起病，數(shù)小時至1天達高峰。伴有感染癥狀。脫髓鞘性：急性或亞急性起病，緩解－復發(fā)。,分析診斷,變性：隱襲起病，緩慢進展，但主要侵犯某一系統(tǒng)，如ALS、AD、PD等。外傷性：明確外傷史。腫瘤性：緩慢起病、進行性加重。遺傳性：兒童或青春期起病，部分成年期發(fā)

3、病。發(fā)育異常：,分析診斷,重點：定位診斷，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心和基礎(chǔ)，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中最具有特色之處。神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)：感覺障礙，運動障礙。臨床診斷多從此二大障礙入手分析診斷。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的分布,（1）局限性病變：如面神經(jīng)麻痹。（2）多灶性病變：MS、多發(fā)性腦梗。（3）彌漫性病變：如播散性腦脊髓炎和多發(fā)性硬化。代謝性腦病、GBS等。（4）系統(tǒng)性病變：運動神經(jīng)元疾病、亞急性聯(lián)合變性、遺傳性共濟失調(diào)等。,神經(jīng)

4、系統(tǒng)疾病的癥狀,缺損癥狀：如感覺喪失、肌肉癱瘓等。釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時肢體的肌張力增高、腱反射亢進和巴彬斯基征陽性；基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動癥等。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀,刺激癥狀：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴重損害時，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠隔部位神經(jīng)功能短時喪失。如腦休克、脊髓休克等。,定位診斷,中樞性：腦部：腦實質(zhì)（皮質(zhì)、腦干、小腦），腦膜。脊髓：上界和下界，髓內(nèi)或髓

5、外，硬膜內(nèi)或硬膜外。,定位診斷,周圍性：顱神經(jīng)：核性、核上性、核間性、核下性。周圍神經(jīng)：根性、叢性、神經(jīng)干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭,常見癥狀和表現(xiàn),肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌痛、假性肥大、肌強直等，無感覺障礙。周圍神經(jīng)病變：感覺、運動和自主神經(jīng)障礙，表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元癱。脊髓病變：截癱或四肢癱，傳導束性感覺障礙，大小便功能障礙。腦干病變：同側(cè)顱神經(jīng)癥狀，對側(cè)肢體障礙（交叉性運動-感覺障礙）。,常見癥狀和表現(xiàn),

6、小腦：共濟失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力減低。大腦半球：刺激性病灶可出現(xiàn)癲癇，破壞性病灶出現(xiàn)癱瘓?；坠?jié)區(qū)：表現(xiàn)為肌張力的改變（增高或減低），運動異常（增多或減少），震顫。,注意事項,1、盡量用一個病灶來解釋患者的全部臨床表現(xiàn)。2、首發(fā)癥狀往往是病變的始發(fā)部位。3、并非臨床上所有的體征均有相應的病灶存在（顱高壓時的外展神經(jīng)麻痹），頭顱MRI有明確的病灶但病人卻無相應的癥狀和體征（無癥狀性腦梗塞）。,顱神經(jīng),,,,,,概 論

7、(1),1、顱神經(jīng)分類： 感覺神經(jīng)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ 運動神經(jīng)：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ 混合神經(jīng)：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 含副交感纖維的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運動核，都受雙側(cè)核上纖維支配。,概 論 (2),中腦：Ⅲ、Ⅳ橋腦：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ,視神經(jīng)（2）,兩側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維進行交叉，而來自兩顳側(cè)半的纖維不交叉，然后組成視束。瞳孔對光反射纖維經(jīng)視神經(jīng)

8、、視束、上丘臂、中腦上丘。在外側(cè)膝狀體前就分出至腦干的四迭體上丘。黃斑部視覺受雙側(cè)支配（黃斑回避）,視神經(jīng)（3）,視覺損害的定位：周圍性（外側(cè)膝狀體前）：視覺障礙+瞳孔對光反射障礙中樞性（外側(cè)膝狀體后）：視覺障礙+瞳孔對光反射正常,Ⅲ動眼、 Ⅳ滑車、 Ⅵ外展,典型的癥狀:復視 . 體征:眼球運動障礙.動眼神經(jīng)麻痹： ①上瞼下垂；②外斜視和復視；③瞳孔散大；④對光反射消失；⑤眼球向上、下、向內(nèi)運動受限。瞳孔改變：

9、 瞳孔散大：①動眼神經(jīng)麻痹；②腦鉤回疝 瞳孔縮?。篐orner 氏征（瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷、面部汗少）,Ⅴ 三叉神經(jīng),1. 中樞性和周圍性感覺障礙周圍性：眼支、上頜支、下頜支中樞性：洋蔥皮樣，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。 2.角膜反射： 三叉神經(jīng)傳入、面神經(jīng)傳出，三叉神經(jīng)受損角膜反射減弱或消失.,面神經(jīng),周圍性 中樞性皺額 ＋

10、 －皺眉 ＋ －閉眼 ＋ －露齒 ＋ ＋鼓腮 ＋ ＋吹哨 ＋ ＋,Ⅷ 位聽神經(jīng),由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)二部分組成，耳蝸神經(jīng)受損：耳聾

11、、耳鳴前庭神經(jīng)受損：眩暈、眼震、平衡失調(diào),Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神經(jīng),球麻痹即延髓麻痹：三大主要癥狀：言語困難、發(fā)音困難、進食困難。真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)受損所致,核下性受損特點假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點,真假球麻痹的鑒別,真球 假球病變部位： Ⅸ、Ⅹ 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束咽反射： 消失 存在病理性腦干反射： （

12、掌頜反射） 無 有,Ⅻ 舌下神經(jīng),中樞性癱瘓 周圍性癱瘓神經(jīng)元： 上運動神經(jīng)元 下運動神經(jīng)元病灶： 對側(cè) 同側(cè)肌萎縮： — +肌纖顫： — +伴發(fā)癥狀： 偏癱

13、 不一定,感覺系統(tǒng),,感覺的分類,特殊感覺：視、聽、嗅、味一般感覺：淺感覺：痛、溫、觸覺深感覺：運動覺、位置覺、和振動覺復合感覺：形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。,感覺系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn),破壞性癥狀：感覺缺失 分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）刺激性癥狀：疼痛： 主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致其它：過敏、倒錯、過度、異常,,感覺障礙的定位診斷（1）,末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠端的各種感

14、覺障礙，呈手套、襪套樣分布。神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。后根型：根性疼痛,感覺障礙的定位診斷（2）,脊髓型：后角型：分離性感覺障礙前連合型：兩側(cè)對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離) 后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。傳導束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失.,感覺障礙的定位診斷（3）,腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對側(cè)肢體的痛、

15、溫覺障礙。丘腦型：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。內(nèi)囊：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。皮質(zhì)型：單肢感覺缺失， 皮質(zhì)型感覺障礙的特點:出現(xiàn)精細性感覺（復合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等),運動系統(tǒng),,,,,,概論,1．運動系統(tǒng)的組成：錐體束：下運動神經(jīng)元 上運動神經(jīng)元錐體外系小腦系統(tǒng)2．主要癥狀：癱瘓,上下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別,下運動神經(jīng)元癱瘓 上運動神經(jīng)元癱瘓組成

16、 脊髓前角 腦神經(jīng)運動核 錐體束癱瘓范圍 較局限 較廣泛肌萎縮 明顯 不明顯肌張力 降低 增高腱反射 降低或消失 增強病理反射 無

17、 有,上運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷,皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當病變?yōu)榇碳ば詴r，對側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，內(nèi)囊：三偏綜合征：對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲腦干：交叉性癱瘓即本側(cè)本平面的下運動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)身體的上運動神經(jīng)元癱瘓。脊髓 :,神經(jīng)系統(tǒng)不同部位受損的定位,,,,,,周圍神經(jīng)損害,1．特點：

18、 周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時在其支配區(qū)出現(xiàn)下運動神經(jīng)元型癱瘓，周圍型感覺障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。 2.常見類型： 神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根,脊髓病變的定位診斷,,脊髓受損時的特征：,（1）節(jié)段性和傳導束性癥狀和體征。（2）一般表現(xiàn)： 三大障礙二個異常①運動障礙；②感覺障礙；③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常；⑤血管運動、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常,脊髓損害的橫向定位,1．后根：受損的節(jié)段

19、內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。2．后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3．灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。4．前根和前角：支配相應的肌節(jié)下運動神經(jīng)元性癱瘓。5．側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。,脊髓半橫貫損害,Brown-Sequard 綜合征病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運動神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），

20、血管舒縮運動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。 病灶對側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行）。,脊髓橫貫性損害,該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。,縱向定

21、位（1）,1．高頸段（頸1－4）：①四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）。可有頸枕部疼痛，屈頸時有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。,縱向定位（2）,2．頸膨大（頸5－胸2）： 四肢癱瘓，上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細胞受

22、損時產(chǎn)生霍納氏綜合征。,縱向定位（3）,3．胸段（胸2－12）： 胸髓是脊髓最長,血液供應較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。,縱向定位（4）,Beevor征陽性： 病變在胸8至11時，引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭

23、時可見臍孔向上移動。,縱向定位（5）,4．腰膨大（腰1－骶2）： 兩下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰1－3受侵時產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2－4時膝反射消失而跟腱反射增強，損害腰5骶1時跟腱反射消失。,縱向定位（6）,5．圓錐（骶3－5和尾節(jié)）： 髓內(nèi)病變的特點。馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及

24、跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運動障礙。神經(jīng)根痛少見。,縱向定位（7）,6．馬尾：髓外病變的特點 癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。,圓錐和馬尾損傷的鑒別,圓錐 馬尾自發(fā)

25、性疼痛 少且不顯著 多而嚴重感覺障礙 鞍狀分布 單側(cè)或不對稱感覺分離 可有 無運動障礙 不明顯 下運動神經(jīng)元癱反射改變 一般無 膝及跟腱反射消失括約肌障礙 早 出現(xiàn)晚癥狀分布 對稱 不對稱,髓內(nèi)外病變的定位,髓

26、內(nèi) 髓外根性痛 少見 多見感覺障礙 向下發(fā)展 向上發(fā)展感覺分離 有 無肌肉萎縮 明顯 不明顯錐體束征 出現(xiàn)晚 出現(xiàn)早 、顯著尿潴留 出現(xiàn)早 出現(xiàn)晚,脊髓常見疾病的定位,后根＋后索：

27、 脊髓腫瘤、脊髓癆后索＋錐體束＋周圍N：亞急性聯(lián)合變性后索＋錐體束＋脊小腦束：遺傳性共濟失調(diào)前角：脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥錐體束：原發(fā)性側(cè)索硬化 、痙攣性截癱前角＋錐體束：肌萎縮側(cè)索硬化脊髓半切：脊髓壓迫癥、出血、炎癥、 外傷脊髓橫斷：急性脊髓炎、外傷、脊壓癥,腦干損害的定位診斷,,腦干損害的定位診斷,腦干受損的三大癥狀：顱神經(jīng)（Ⅲ～Ⅻ）癥狀；長束（錐體束及感覺系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀：交

28、叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對側(cè)癱瘓或感覺障礙。,腦干受損的一般癥狀,雙眼同向側(cè)視麻痹：橋腦病變：雙眼向病灶對側(cè)、對側(cè)偏癱額葉病變：雙眼向病灶側(cè)、對側(cè)偏癱。雙眼垂直運動障礙、假性球麻痹、意識障礙（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害）、去大腦強直、中樞性高熱（橋腦）、內(nèi)臟癥狀（上消化道出血、急性肺水腫）,腦干主要的綜合征(1),Weber綜合征（中腦）：病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病灶側(cè)周圍性

29、面癱、外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。,腦干主要的綜合征(2),Wallenberg綜合征（延髓）：①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）：同側(cè)球麻痹，咽反射消失；②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損：同側(cè)小腦癥狀；⑤交感神經(jīng)下行纖維受累：Horner征。,小 腦,1．小腦的主要功能是協(xié)調(diào)隨意運動、維持身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力。2．小腦損害的三大主要癥狀：①共濟

30、失調(diào)：辨距不良（指鼻試驗、跟膝脛試驗）、輪替動作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側(cè)肢體意向性震顫。②平衡障礙：Romberg試驗站立不穩(wěn)、③肌張力降低：鐘擺膝。,小 腦,3．小腦半球損害：同側(cè)共濟失調(diào)，肌張力降低。4．小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟失調(diào)一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。,間腦,間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦損害的特征：對側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼

31、痛。對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。對側(cè)肢體共濟失調(diào)，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。,基底節(jié)錐體外系,解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆狀核，后者分為殼核和蒼白球。錐體外系損害的二大類癥狀：肌張力變化和不自主運動。1、肌張力變化有肌張力增強、減低、游走性增強或減低。2、不自主運動有震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。,基底節(jié)錐體外系,蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運動減少、震顫麻痹。殼核及尾狀核損害:

32、肌張力減低、運動增加等不自主運動。齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。,內(nèi)囊受損,內(nèi)囊全部損害時出現(xiàn)三偏綜合征1、錐體束受損，病灶對側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2、偏身感覺缺失（視丘輻射）3、病灶對側(cè)視野的同向偏盲（視輻射）,大腦皮層損害的特征,,額葉損害,前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，。中央前回（運動中樞）：刺激性病變產(chǎn)生對側(cè)部分性運動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。Broca

33、區(qū)（額下回后部）：運動性失語。其它：額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變則向病灶對側(cè)斜視。額葉性共濟失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。,頂葉損害,中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。優(yōu)勢半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書寫能力（失寫癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認、左右定向障礙、失寫及失算。視輻射受損產(chǎn)生對

34、側(cè)同向偏盲或象限盲,顳葉損害,顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運動性發(fā)作。Wernick區(qū)（顳上回后部）：產(chǎn)生感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因為他也不能理解自己所言，在發(fā)音用詞方面有錯誤，別人完全聽不懂。,顳葉損害,顳葉后部（37區(qū)）受損后產(chǎn)生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時，他能辨別對方講的是否正確。顳葉深部

35、受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。,枕葉損害,主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認識不能、視物變形。,邊緣系統(tǒng),內(nèi)臟腦或精神腦，包括邊緣葉（扣帶加、海馬回、鉤回），杏仁核、丘腦前核、乳頭體及丘腦下部其他結(jié)構(gòu)?？赡芘c以下功能有關(guān)：嗅覺、情緒、記憶、性行為、植物性機能、軀體運動。,昏迷的鑒別診斷,腦膜刺激征(+) ，局灶性癥狀(-)突然起病，劇烈頭痛（SHA）。發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦膜炎）。腦膜刺激征(+) 或(-)，局灶性癥狀(+)與

36、外傷有關(guān),腦外傷、硬膜外或下血腫。突然起病，腦出血、腦梗塞。發(fā)熱，腦脊髓炎、腦膿腫。緩慢起病，腦瘤、慢性硬膜下血腫。,昏迷的鑒別診斷,腦膜刺激征(-)、局灶性腦癥狀(-)昏迷短暫，癲癇、暈厥、腦震蕩。有明確中毒史，藥物、酒精和CO中毒等。有系統(tǒng)性疾病征象，尿毒癥、心梗、肝性腦病肺性腦病、休克、重癥感染。,病例分析 (1),張××，23歲，主因發(fā)熱、雙下肢無力３天，排尿困難１天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢肌

37、力Ⅱ級，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。無肌肉萎縮。乳頭水平以下痛覺減退，關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動覺消失。膀胱充盈不能自己排尿。問題：１.有那些神經(jīng)系統(tǒng)障礙（運動、感覺、植物神經(jīng)）。２.定位診斷。,病例分析 (1),分析：１.運動障礙：雙下肢肌力Ⅱ級，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。２.感覺障礙：乳頭水平以下深淺感覺均消失。３.膀胱括約肌功能障礙。４.定位分析： 根據(jù)有雙下肢癱瘓，乳頭水平以下深淺感覺均

38、消失，膀胱括約肌功能障礙。這三大障礙定位在脊髓，為T4節(jié)段橫貫性損害。脊休克期.,病例分析 (2),王××，69歲，主因右側(cè)肢體無力伴言語不清１天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示：言語欠流利，但能聽懂別人的言語。視野粗測右顳側(cè)缺損。右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒口角左偏，伸舌右偏，無舌肌萎縮。右側(cè)上、下肢肌力Ⅲ級，腱反射（＋＋＋），巴彬斯基征陽性。右側(cè)偏身痛覺減退。問題：１、有那些神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙２、定位診斷,病例分析 (2),分

39、析：１.運動障礙：右側(cè)肢體無力，腱反射亢進，病理征陽性。錐體束受損。２.感覺障礙：右側(cè)偏身感覺減退。左側(cè)視丘輻射受損。３.顱神經(jīng)障礙：右側(cè)中樞性面舌癱。右側(cè)同向偏盲，左側(cè)視輻射受損。４.言語障礙：運動性失語，左側(cè)額下回后部。５.定位：左側(cè)內(nèi)囊受損,病例分析 (3),趙××，６９歲，主因視物成雙影伴右側(cè)肢體無力１天入院。檢查示：左側(cè)上瞼下垂，瞳孔左側(cè)５mm，右側(cè)３mm，對光反射消失；復視，向右側(cè)視時明顯。右