糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化段紅偉

1、糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬 化病變篩查及內(nèi)科治療,山西平順 段紅偉,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,概述下肢動(dòng)脈粥樣硬化（LEAD）是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的動(dòng)脈狹窄、閉塞、下肢遠(yuǎn)端組織缺血壞死糖尿病并LEAD是導(dǎo)致足部潰瘍和下肢截肢、特別是高位截肢和再次截肢的主要原因；更重要的是LEAD者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率明顯增加糖尿病并LEAD具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，且臨床表現(xiàn)各異,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,分期（

2、Foutaine法）Ⅰ期：無(wú)臨床癥狀的阻塞性動(dòng)脈病變Ⅱ期：間歇性跛行，是外周血管疾?。≒AD）最早、最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)Ⅲ期：缺血性靜息性疼痛，是PAD最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)Ⅳ期：潰瘍或壞疽期，典型潰瘍多發(fā)生在肢體遠(yuǎn)端，尤其在創(chuàng)傷后，潰瘍常不能愈合；這類(lèi)病人就診較晚，常需外科介入或旁路搭橋手術(shù)，花費(fèi)大而療效欠佳；通過(guò)早期篩查，發(fā)現(xiàn)LEAD并進(jìn)行內(nèi)科干預(yù)治療，常能延緩病情進(jìn)展，降低截肢率，減少心腦血管事件，降低死亡率,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬

3、化,篩查篩查人群：高危人群的篩查，包括：50歲以上糖尿病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行LEAD篩查糖尿病人伴L(zhǎng)EAD危險(xiǎn)因素，包括：高血壓、吸煙、心腦血管病變、血脂異常等，應(yīng)每年至少檢查1次；發(fā)生足潰瘍、壞疽者，行全面動(dòng)脈病變檢查評(píng)估，積極外科干預(yù)尤其強(qiáng)調(diào)2 型糖尿病病人在確診糖尿病后即應(yīng)篩查，無(wú)并發(fā)癥者每年篩查1次；對(duì)已有并發(fā)癥者，決定檢查次數(shù)，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性的加強(qiáng)治療,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,篩查方法癥狀和體征：用以初步評(píng)估，糖尿

4、病人自述行走時(shí)無(wú)力、間歇性跛行，均提示LEAD的可能，可進(jìn)一步行間歇性跛行問(wèn)卷篩查；體格檢查：下肢尤其膝關(guān)節(jié)以下皮溫降低、毛發(fā)脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象，考慮合并LEAD；肢端皮膚潰瘍、瘀點(diǎn)或瘀斑、劇烈疼痛，提示肢端嚴(yán)重缺血下肢動(dòng)脈觸診：股動(dòng)脈雜音聽(tīng)診，脛前、后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈觸診，對(duì)篩查無(wú)癥狀LEAD很有價(jià)值，診斷敏感性93.8%特異性高達(dá) 98.3%；注意：足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)缺失，可分別見(jiàn)于8.1%和2.0%

5、正常人群,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,篩查方法踝肱指數(shù)（ABI）:即踝部收縮壓與前臂收縮壓的比值，是可靠、敏感、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)、有價(jià)值的量化指標(biāo)，應(yīng)用于PAD的診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估正常時(shí)踝動(dòng)脈收縮壓等于或超過(guò)肱動(dòng)脈收縮壓10～20mmHg，使用正常ABI≥1.00，ABI在0.91～0.99間為臨界狀態(tài)；通常ABI≤0.90為L(zhǎng)EAD診斷標(biāo)準(zhǔn)，0.71～0.90為輕度動(dòng)脈病變，0.41～0.70為中度動(dòng)脈病變＜0.40為重度動(dòng)脈病變；必要

6、時(shí)做運(yùn)動(dòng)后ABI檢查，較運(yùn)動(dòng)前下降15% 到20%應(yīng)考慮LEAD診斷ABI＞1.30 或更高時(shí)，常提示血管鈣化，此時(shí)脛前、后動(dòng)脈已狹窄并肢體供血減少，但踝壓或ABI不低，這種“假性高壓”可見(jiàn)于30%糖尿病人；懷疑鈣化，可檢查趾肱指數(shù)（常以為足趾動(dòng)脈不會(huì)鈣化）,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,篩查方法彩色多普勒超聲：靈敏性好、可重復(fù)、無(wú)禁忌，用于早期檢測(cè)?？娠@示下肢動(dòng)脈形態(tài)、血管壁厚度，觀察血管壁鈣化、血栓、斑塊形成狀態(tài)，對(duì)病變部

7、位、嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷；探查從股總動(dòng)脈、股淺（深）動(dòng)脈、腘動(dòng)脈直至遠(yuǎn)端的脛前（后）動(dòng)脈、腓動(dòng)脈；Baur等以其與動(dòng)脈造影診斷LEAD比較，敏感性91%，特異性85%，總準(zhǔn)確率89～96.6%腘動(dòng)脈以下優(yōu)于造影數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷 LEAD的金標(biāo)準(zhǔn)，而CT成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）診斷價(jià)值相當(dāng)，均受檢測(cè)條件、經(jīng)濟(jì)水平的限制,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,糖尿病LEAD的內(nèi)科治療LEAD是全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)標(biāo)志，常與

8、其它大血管并發(fā)癥共存；LEAD的藥物治療要起到防治全身動(dòng)脈硬化疾病的進(jìn)展和心腦血管事件的作用，并針對(duì)心腦血管疾病的所有危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面干預(yù)包括糾正不良生活方式——戒煙限酒、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓血糖控制目標(biāo)，餐前4.4～7.2mmol/L，餐后＜10mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；血脂控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇＜2.59mmol/L；血壓為≤130/80mmHg,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,內(nèi)科治療對(duì)于10年心血管

9、危險(xiǎn)因素＞10%的病人，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林治療，推薦劑量為75～100mg/d，這樣有助于預(yù)防和延緩LEAD的發(fā)生一項(xiàng)阿司匹林治療無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化試驗(yàn)及POPADAD試驗(yàn)（防止糖尿病動(dòng)脈疾病進(jìn)展試驗(yàn)），平均隨訪6～8年，阿司匹林未能預(yù)防病人的心血管事件發(fā)生LEAD藥物治療還應(yīng)提高病人的生活質(zhì)量，減輕間歇性跛行功能狀態(tài)，提高肢體生存能力，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍及肢體壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,內(nèi)科治療研

10、究發(fā)現(xiàn)：雷米普利能夠改善癥狀性LEAD病人的無(wú)痛性和最大步行時(shí)間；替米沙坦治療12個(gè)月后，最大步行距離增加26%，血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張?jiān)黾?0%，ABI增加11%但系統(tǒng)評(píng)價(jià)，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，并不能改善癥狀性下肢動(dòng)脈疾病病人無(wú)痛性步行距離和提高 ABI，也不能提高總的治療效果目前，常用血管擴(kuò)張藥物有：已酮可可堿、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地爾、貝前列腺素鈉等,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,內(nèi)科治療中醫(yī)治療：需要辨

11、證施治，多屬瘀痹痰阻寒虛等用藥包括丹參制劑、燈盞花素制劑、銀杏葉制劑、血塞通及疏血通制劑，陽(yáng)和湯加裁等不主張所謂定期靜脈輸注治療，如此只能增加住院率、增加不必要甚至有害的治療負(fù)荷與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或僅獲得一時(shí)性自我陶醉樣感覺(jué)其他：運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善步行時(shí)間、增加步行距離，運(yùn)動(dòng)處方為每周至少3次規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,藥物簡(jiǎn)介已酮可可堿：為甲基黃嘌呤的衍生物，1988年第一個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)可治療間歇性

12、跛行藥物;早期研究服用24周，能改善無(wú)痛行走距離 45%，最大行走距離32%；近期研究，盡管ABI未改善，但總步行距離和無(wú)痛性步行距離增加，總體耐受性較好規(guī)格：腸溶片0.1*20s；緩釋片0.4*20s；禁忌癥：急性心梗、嚴(yán)重冠脈硬化、嚴(yán)重高血壓、腦出血及視網(wǎng)膜出血禁用，對(duì)本品過(guò)敏禁用,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,藥物簡(jiǎn)介西洛他唑：選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，1999年被 FDA認(rèn)可為治療間歇性跛行藥物；通過(guò)減少運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的缺血再灌注損

13、傷，顯著改善LEAD病人的間歇性跛行距離規(guī)格：50mg*12s/盒用法：50～100mg/次，2次/d不良反應(yīng)：主要是頭痛、頭暈、心悸、胃腸道不適慎用人群：口服抗凝、抗血小板藥；嚴(yán)重肝腎功能不全；嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性腫瘤）；充血性心力衰竭；過(guò)敏體質(zhì)；白細(xì)胞減少；高血壓應(yīng)用需加強(qiáng)原有抗高血壓治療,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,藥物簡(jiǎn)介沙格雷酯：5-HT2A受體拮抗劑可選擇性抑制血小板及血管平滑肌上的5-HT2A受體，抑制血小板的聚集與平

14、滑肌的收縮；研究顯示應(yīng)用沙格雷酯治療12周，與阿司匹林對(duì)照,最大行走距離及無(wú)痛性行走距離均顯著增加；與常規(guī)治療相比，能減小潰瘍面積、增加踝肱指數(shù)及足背動(dòng)脈血流規(guī)格：又名鹽酸安步樂(lè)克，0.1*9,10,100s；0.1，日3次不良反應(yīng)：出血、血小板減少、肝功能異常、粒細(xì)胞減少禁忌癥：出血性疾病，孕婦或懷疑懷孕者,糖尿病并下肢動(dòng)脈粥樣硬化,藥物簡(jiǎn)介前列腺素E1基本結(jié)構(gòu)是前列烷酸，最強(qiáng)內(nèi)源性擴(kuò)血管藥脂微球包裹前列地爾：療效、耐受性最