糖尿病并下肢動脈粥樣硬化段紅偉

1、糖尿病并下肢動脈粥樣硬 化病變篩查及內(nèi)科治療,山西平順 段紅偉,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,概述下肢動脈粥樣硬化（LEAD）是指下肢動脈粥樣硬化所導致的動脈狹窄、閉塞、下肢遠端組織缺血壞死糖尿病并LEAD是導致足部潰瘍和下肢截肢、特別是高位截肢和再次截肢的主要原因；更重要的是LEAD者心血管事件發(fā)生風險和病死率明顯增加糖尿病并LEAD具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點，且臨床表現(xiàn)各異,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,分期（

2、Foutaine法）Ⅰ期：無臨床癥狀的阻塞性動脈病變Ⅱ期：間歇性跛行，是外周血管疾病（PAD）最早、最常見的臨床表現(xiàn)Ⅲ期：缺血性靜息性疼痛，是PAD最嚴重的臨床表現(xiàn)Ⅳ期：潰瘍或壞疽期，典型潰瘍多發(fā)生在肢體遠端，尤其在創(chuàng)傷后，潰瘍常不能愈合；這類病人就診較晚，常需外科介入或旁路搭橋手術，花費大而療效欠佳；通過早期篩查，發(fā)現(xiàn)LEAD并進行內(nèi)科干預治療，常能延緩病情進展，降低截肢率，減少心腦血管事件，降低死亡率,糖尿病并下肢動脈粥樣硬

3、化,篩查篩查人群：高危人群的篩查，包括：50歲以上糖尿病人，應常規(guī)進行LEAD篩查糖尿病人伴LEAD危險因素，包括：高血壓、吸煙、心腦血管病變、血脂異常等，應每年至少檢查1次；發(fā)生足潰瘍、壞疽者，行全面動脈病變檢查評估，積極外科干預尤其強調(diào)2 型糖尿病病人在確診糖尿病后即應篩查，無并發(fā)癥者每年篩查1次；對已有并發(fā)癥者，決定檢查次數(shù)，并對并發(fā)癥進行針對性的加強治療,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,篩查方法癥狀和體征：用以初步評估，糖尿

4、病人自述行走時無力、間歇性跛行，均提示LEAD的可能，可進一步行間歇性跛行問卷篩查；體格檢查：下肢尤其膝關節(jié)以下皮溫降低、毛發(fā)脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象，考慮合并LEAD；肢端皮膚潰瘍、瘀點或瘀斑、劇烈疼痛，提示肢端嚴重缺血下肢動脈觸診：股動脈雜音聽診，脛前、后動脈及足背動脈觸診，對篩查無癥狀LEAD很有價值，診斷敏感性93.8%特異性高達 98.3%；注意：足背、脛后動脈搏動缺失，可分別見于8.1%和2.0%

5、正常人群,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,篩查方法踝肱指數(shù)（ABI）:即踝部收縮壓與前臂收縮壓的比值，是可靠、敏感、可重復、無創(chuàng)、有價值的量化指標，應用于PAD的診斷及嚴重程度評估正常時踝動脈收縮壓等于或超過肱動脈收縮壓10～20mmHg，使用正常ABI≥1.00，ABI在0.91～0.99間為臨界狀態(tài)；通常ABI≤0.90為LEAD診斷標準，0.71～0.90為輕度動脈病變，0.41～0.70為中度動脈病變＜0.40為重度動脈病變；必要

6、時做運動后ABI檢查，較運動前下降15% 到20%應考慮LEAD診斷ABI＞1.30 或更高時，常提示血管鈣化，此時脛前、后動脈已狹窄并肢體供血減少，但踝壓或ABI不低，這種“假性高壓”可見于30%糖尿病人；懷疑鈣化，可檢查趾肱指數(shù)（常以為足趾動脈不會鈣化）,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,篩查方法彩色多普勒超聲：靈敏性好、可重復、無禁忌，用于早期檢測?？娠@示下肢動脈形態(tài)、血管壁厚度，觀察血管壁鈣化、血栓、斑塊形成狀態(tài)，對病變部

7、位、嚴重程度進行判斷；探查從股總動脈、股淺（深）動脈、腘動脈直至遠端的脛前（后）動脈、腓動脈；Baur等以其與動脈造影診斷LEAD比較，敏感性91%，特異性85%，總準確率89～96.6%腘動脈以下優(yōu)于造影數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷 LEAD的金標準，而CT成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）診斷價值相當，均受檢測條件、經(jīng)濟水平的限制,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,糖尿病LEAD的內(nèi)科治療LEAD是全身動脈硬化的一個標志，常與

8、其它大血管并發(fā)癥共存；LEAD的藥物治療要起到防治全身動脈硬化疾病的進展和心腦血管事件的作用，并針對心腦血管疾病的所有危險因素進行全面干預包括糾正不良生活方式——戒煙限酒、控制體重、嚴格控制血糖、血脂、血壓血糖控制目標，餐前4.4～7.2mmol/L，餐后＜10mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇＜2.59mmol/L；血壓為≤130/80mmHg,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,內(nèi)科治療對于10年心血管

9、危險因素＞10%的病人，建議應用小劑量阿司匹林治療，推薦劑量為75～100mg/d，這樣有助于預防和延緩LEAD的發(fā)生一項阿司匹林治療無癥狀動脈粥樣硬化試驗及POPADAD試驗（防止糖尿病動脈疾病進展試驗），平均隨訪6～8年，阿司匹林未能預防病人的心血管事件發(fā)生LEAD藥物治療還應提高病人的生活質(zhì)量，減輕間歇性跛行功能狀態(tài)，提高肢體生存能力，預防缺血導致的潰瘍及肢體壞疽，預防截肢或降低截肢平面,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,內(nèi)科治療研

10、究發(fā)現(xiàn)：雷米普利能夠改善癥狀性LEAD病人的無痛性和最大步行時間；替米沙坦治療12個月后，最大步行距離增加26%，血流介導的血管擴張增加40%，ABI增加11%但系統(tǒng)評價，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，并不能改善癥狀性下肢動脈疾病病人無痛性步行距離和提高 ABI，也不能提高總的治療效果目前，常用血管擴張藥物有：已酮可可堿、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地爾、貝前列腺素鈉等,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,內(nèi)科治療中醫(yī)治療：需要辨

11、證施治，多屬瘀痹痰阻寒虛等用藥包括丹參制劑、燈盞花素制劑、銀杏葉制劑、血塞通及疏血通制劑，陽和湯加裁等不主張所謂定期靜脈輸注治療，如此只能增加住院率、增加不必要甚至有害的治療負荷與經(jīng)濟負擔，或僅獲得一時性自我陶醉樣感覺其他：運動鍛煉可改善步行時間、增加步行距離，運動處方為每周至少3次規(guī)律運動鍛煉,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,藥物簡介已酮可可堿：為甲基黃嘌呤的衍生物，1988年第一個被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認可治療間歇性

12、跛行藥物;早期研究服用24周，能改善無痛行走距離 45%，最大行走距離32%；近期研究，盡管ABI未改善，但總步行距離和無痛性步行距離增加，總體耐受性較好規(guī)格：腸溶片0.1*20s；緩釋片0.4*20s；禁忌癥：急性心梗、嚴重冠脈硬化、嚴重高血壓、腦出血及視網(wǎng)膜出血禁用，對本品過敏禁用,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,藥物簡介西洛他唑：選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，1999年被 FDA認可為治療間歇性跛行藥物；通過減少運動誘導的缺血再灌注損

13、傷，顯著改善LEAD病人的間歇性跛行距離規(guī)格：50mg*12s/盒用法：50～100mg/次，2次/d不良反應：主要是頭痛、頭暈、心悸、胃腸道不適慎用人群：口服抗凝、抗血小板藥；嚴重肝腎功能不全；嚴重并發(fā)癥（惡性腫瘤）；充血性心力衰竭；過敏體質(zhì)；白細胞減少；高血壓應用需加強原有抗高血壓治療,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,藥物簡介沙格雷酯：5-HT2A受體拮抗劑可選擇性抑制血小板及血管平滑肌上的5-HT2A受體，抑制血小板的聚集與平

14、滑肌的收縮；研究顯示應用沙格雷酯治療12周，與阿司匹林對照,最大行走距離及無痛性行走距離均顯著增加；與常規(guī)治療相比，能減小潰瘍面積、增加踝肱指數(shù)及足背動脈血流規(guī)格：又名鹽酸安步樂克，0.1*9,10,100s；0.1，日3次不良反應：出血、血小板減少、肝功能異常、粒細胞減少禁忌癥：出血性疾病，孕婦或懷疑懷孕者,糖尿病并下肢動脈粥樣硬化,藥物簡介前列腺素E1基本結(jié)構(gòu)是前列烷酸，最強內(nèi)源性擴血管藥脂微球包裹前列地爾：療效、耐受性最