糖尿病與妊娠新

1、妊娠合并糖尿病,白云區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 羅若佳 副主任醫(yī)師,正常妊娠糖代謝特點,空腹血糖偏低 1.雌孕激素加強胰島素作用 2.空腹胰島素分泌增多 3.妊娠反應熱量攝取減少 4.胎兒消耗大量營養(yǎng)成分胰島素抵抗 雌H、孕酮、皮質(zhì)醇、催乳素、胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解酶破壞體內(nèi)胰島素餐后高血糖和糖耐量損害腎糖閾下降,一般認為妊娠本身即具有促進糖尿病形成的作用。但在妊娠不同

2、時期，對于糖尿病的影響亦不相同。,妊娠對糖尿病的影響,糖尿病合并其它器官病變?nèi)绻诿}狹窄、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變時，妊娠是否能夠加劇病變的發(fā)展，目前尚無定論。,,糖尿病合并妊娠對母兒影響,胎兒/新生兒 胎兒畸形 圍產(chǎn)期死亡率 巨大兒 創(chuàng)傷分娩 新生兒低血糖 高膽紅素血癥 呼吸窘迫母親

3、 妊娠高血壓 先兆子癇 羊水過多 胎兒過大 手術分娩 過期妊娠,Dunne et al. Diabetes Care 2009;32:1205–6,死胎率,圍產(chǎn)期死亡率,先天性畸形率,3.5 times,5 times,2 times,,糖尿病合并妊娠對母兒影響,Confidential Enquiry in

4、to Maternal and Child Health (CEMACH): Pregnancy in Women with Type 1 and Type 2 Diabetes in 2002–03, England, Wales and Northern Ireland. London: CEMACH; 2005,胎兒/新生兒 胎兒畸形 圍產(chǎn)期死亡率 巨大兒

5、 創(chuàng)傷分娩 新生兒低血糖 高膽紅素血癥 呼吸窘迫母親 妊娠高血壓 先兆子癇 羊水過多 胎兒過大 手術分娩 過期妊娠,酮體的危害,Langer. Diabetes Reviews 1996;4:2–10,,,妊娠合并糖尿病的分類,

6、妊娠合并糖尿病診治指南（2014）,孕前糖尿?。≒GDM）的診斷,,妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷,,妊娠期高血糖的診斷流程,,檢出率,,GDM篩查時間,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）,GDM高危因素,肥胖（尤其是重度肥胖）一級親屬患2型糖尿病GDM病史或巨大兒分娩史多囊卵巢綜合征妊娠早期空腹尿糖反復陽性等,妊娠合并糖尿病的分級,White分級表：妊娠期糖尿病屬A級，A級中單純用飲食治療即可滿意控制血糖者為A1級，若需加用胰島

7、素治療者為A2級，B-T級為糖尿病合并妊娠,妊娠期間糖尿病管理目標,達到血糖的正常預防并發(fā)癥的發(fā)展 穩(wěn)定所存在的并發(fā)癥保證足月妊娠（最少38周）,,妊娠前管理,計劃妊娠,孕前保健與主要先天性發(fā)育畸形的Meta分析Recipients: 2.1% vs. non-recipients: 6.5%“Women with diabetes and childbearing potential should be educated a

8、bout the need for good glucose control before pregnancy and should participate in effective family planning” (Kitzmiller et al, 2008),孕前糖尿?。?包括血壓、心電圖、眼底、腎功能, 以及糖化血紅蛋白、24小時尿蛋白, 確定糖尿病的分級, 決定能否妊娠。F型

9、（腎病變）： 妊娠引發(fā)GDM造成腎功損害屬非永久性，分娩后?？苫謴汀?若肌酐清除率＞90mmol/min或24小時尿蛋白＜1g，可考慮保留妊娠。,（一）一般處理,處理,R型（增殖性視網(wǎng)膜炎）： 應用激光凝固術后，大多數(shù)病情能夠得以緩解，但如孕早期即出現(xiàn)鮮紅色盤狀新生血管時，則應考慮終止妊娠。H型（臨床冠心?。?合并有冠脈病變的婦女能否負擔妊娠應謹慎認定。孕期中至少發(fā)作一次心絞痛的婦女死亡率可達50％，應依靠詳細的家族

10、史調(diào)查、心電圖，超聲心動圖檢查等，在孕前或孕早期作出對心臟功能的評估。,處理,處理,如計劃妊娠，應在受孕前進行如下準備,開始口服葉酸； 妊娠前三月及妊娠早期，服用小劑量葉酸400-800ug/d停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖； 孕前3-6個月改為胰島素嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測； 空腹血糖控制在3.9-6.5 mmol/L， 餐后血糖在 8.5mmol/L以下， HbA1c

11、 控制在 7.0% 以下，如有可能盡量控制在 6.5% 以下；《2013年中國2型糖尿病防治指南》,嚴格將血壓控制在 130/80mmHg 以下。 將血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素 II 體阻斷劑 (ARB) 改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強糖尿病教育戒煙 《2013年中國2型糖尿病防治指南》,如計劃妊娠，應在受孕前進行如下準備,,妊娠期間管理,控制糖尿病的辦

12、法,,,,,,自我管理,運 動,飲 食,藥 物,監(jiān) 測血糖、胎兒,飲食：ADA和美國婦產(chǎn)科學會推薦的營養(yǎng)治療原則,促進適當?shù)捏w重增加維持正常的血糖水平無尿酮的出現(xiàn)對肥胖孕婦適度的能量控制,飲食治療原則,運動治療原則,適當鍛煉可使糖尿病孕婦血糖下降，有助于保持體重，利于分娩，建議整個妊娠期間體重增加幅度在10-12kg范圍內(nèi)。運動強度：低-中等強度的有氧運動；運動時間:進食30分鐘后，每次運動時間30-40分鐘，運

13、動后休息30分鐘。運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:血糖13.9mmol/L應停止運動。糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、妊高征不宜運動。,血糖監(jiān)測,通過血糖自我監(jiān)測抽查末梢微量血糖測定：空腹、餐前以及餐后 2 小時血糖,血糖控制不理想時查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大, 因孕婦腎糖閾下降, 尿糖不能準確反映孕婦血糖水平。定期檢測糖化血紅蛋白（每2月測定一次，尤適于胰島素治療孕婦）。,酮體監(jiān)測,,,酮體的監(jiān)測,,酮體的監(jiān)測,自我管

14、理,血壓應該控制在 130/80mmHg 以下。糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚期3個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂檢測。,加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護,常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況胎兒生長發(fā)育監(jiān)測 宮高、腹圍、體重（超聲測量）；胎兒畸形監(jiān)測 9周內(nèi)，血糖控制不利者，注意心臟結構； 20-22周注意檢測心血管及神經(jīng)管系統(tǒng)發(fā)育； 28周后每周一次，檢測胎兒發(fā)育和羊水情況。,胎兒監(jiān)護 常規(guī)胎動計數(shù)

15、外，妊娠30-32周常規(guī)胎心監(jiān)護。 胎兒超聲心動檢查：先心病。宮內(nèi)缺氧監(jiān)測 胎動、胎心，34周后1~2次/周，36周以后隔日一次。生物物理評分 羊水量變化，臍動脈血流（A/B比值），胎盤功能檢查。,加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護,藥物治療,Insulinmultiple injectionslong and short actinginsulin pumpOralnot usedrecent study using

16、 glyburide NEJM Oct. 19, 2000,胰島素治療,根據(jù)血糖監(jiān)測結果, 結合孕婦個體胰島素的敏感性, 合理應用胰島素。胰島素治療時機：飲食控制后空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L, 或餐后兩小時血糖≥ 6.7mmol/L。,妊娠期可用的胰島素制劑,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,可用于妊娠的胰島素種類及特點,1. 諾和靈® R產(chǎn)品說明書

17、 2. 諾和靈® N產(chǎn)品說明書 3. 諾和靈® 30R/50R產(chǎn)品說明書 4. 諾和銳® 產(chǎn)品說明書,胰島素治療方案,治療方案：基礎胰島素：適于空腹血糖高的孕婦餐前超短效/短效胰島素：適于餐后血糖高的孕婦胰島素聯(lián)合：基礎+餐時——最普遍初始劑量：0.3～0.8 U／(kg·d），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中劑量調(diào)整：每次調(diào)整觀察2-3天，每次增減2-4 u或≤全天用量的20

18、％，直至達標,妊娠期高血糖的控制目標,妊娠過程中胰島素需求的變化,妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加妊娠32～36周胰島素需要量達高峰,妊娠36周后稍下降應根據(jù)個體血糖監(jiān)測結果，不斷調(diào)整胰島素用量,口服降糖藥在GDM孕婦中的應用,,分娩時機,肺成熟的金標準是出現(xiàn)羊水磷脂酰甘油（PG），如羊水L/S＞2.0，RDS的發(fā)生率明顯下降。,分娩方式,糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征, 決定陰道分娩者, 應制定產(chǎn)程中分娩計劃, 產(chǎn)程中密切監(jiān)

19、測孕婦血糖、宮縮、胎心變化, 避免產(chǎn)程過長；選擇性剖宮產(chǎn)手術指征糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好, 胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大, 應放寬剖宮產(chǎn)指征。,分娩期及圍手術期胰島素使用,,新生兒的處理,新生兒生后易出現(xiàn)低血糖, 出生后30min內(nèi)進行末梢血糖測定。新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶， 動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖

20、，必要時的葡萄糖緩慢靜點。常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細胞壓積、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。,低血糖對母親胎兒有害,,分娩后糖尿病的管理,分娩后胰島素需求下降，應盡快減少胰島素用量；妊娠糖尿病使用胰島素者可在分娩后停用胰島素，多數(shù)患者不需要口服降糖藥；糖尿病合并妊娠根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，常減少至產(chǎn)前的1/2-2/3；,哺乳期胰島素需求降低，應注意劑量調(diào)整； GDM病史婦女與血糖正常的孕婦相比，患2

21、型糖尿病的風險接近7.5倍，而且其子代患糖尿病機會也明顯增加。GDM患者分娩6-12周行OGTT重新分類，有25-50% GDM發(fā)展成糖尿??；75g葡萄糖OGTT：1次/3年,GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠期糖尿病的預測因素,GDM史是后續(xù)妊娠發(fā)生糖耐量異常的最重要的高危因素之一，再次發(fā)生GDM的可能性高達52%~69%。一次妊娠50g-1hrOGT正常(≤140mg/dl)的婦女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年內(nèi)再次

22、妊娠中發(fā)生GDM的可能性仍遠遠低于人群平均水平。,,總之，正確診斷和治療GDM有助于減少巨大兒、產(chǎn)傷的發(fā)生，減低剖宮產(chǎn)率；減少死產(chǎn)、畸胎和其他糖尿病相關合并癥的發(fā)生率。由于GDM的孕婦有50%的風險會發(fā)生糖尿病，這些潛在的DM患者可以及早努力改變不良生活習慣，預防和延緩糖尿病的發(fā)生。,妊娠合并糖尿病的處理 --病例分享,病例一：病情簡介,何某，43歲，孕26周，雙胎OGTT檢查結果：空腹血糖:8.06mmo

23、l/L OGTT 1h血糖:14.44mmol/L OGTT 2h血糖:17.18mmol/L糖化血紅蛋白:7.0%診斷：？,2024/2/25,孕婦與非妊娠期婦女血糖對比,空腹血糖偏低（空腹胰島素分泌增多 、妊娠反應熱量攝取減少 、胎兒消耗大量營養(yǎng)成分）進食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復延遲（雌H、孕酮、催乳素\胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解酶破壞體內(nèi)胰島素導致胰島

24、素抵抗）,Phelps RL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1981; 140:730-6,正常妊娠婦女糖代謝特點,GDM孕婦血糖特征,Patrick M, et al. Am J Physiol. 1993; 264(1Pt1):E60-7,病例一：病情簡介,ACR:正常眼底:正常血壓：正常尿酮體：4（+）甲功：正常,病例一：胰島素泵治療,BG mmol/L,病例二：病情簡介,張某，23歲，孕35周

25、，單胎病史：2型糖尿病1+年； 自2010年10月始使用諾和銳30 早、晚18u皮下注射，血糖控制可； 2011年3月發(fā)現(xiàn)妊娠，改為諾和銳 早28u、中17u、晚28u，血糖波動于空腹4.6-7.4mmol/L,2hPG 6.8-14.5mmol/L。糖化血紅蛋白：6.8%眼底：正常、血壓：正常24小時尿蛋白定量：714mg，血肌酐：正常,病例二：胰島素泵治療,2024/2/25,病例二：病情簡介,1

26、2-12轉婦產(chǎn)科12-13行剖腹產(chǎn)手術，停用胰島素治療。,Apgar評分1分鐘10分， 5分鐘10分體重4000g身長53cm（正常值47.7-52cm)頭圍35cm（正常值30.9-36.1cm),新生兒評價,治療體會,妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM)孕前糖尿?。╬re-gestational diabetes mellitus，PGDM),1、明