糖尿病社區(qū)管理新

1、1,糖尿病的社區(qū)管理,,,2,,,3,,,4,,,5,6,糖尿病簡介,糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等,中國糖尿病的患病率,2007-08年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.

2、7%我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家,2010版中國2型糖尿病防治指南,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,中國糖尿病患者數(shù)已達(dá)到驚人的9240萬！,患病人數(shù)（萬）,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,n=46,239，≥20歲14個(gè)省市自治區(qū)OGTT篩查，空腹及餐后2 h血糖檢測,中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行,Yang WY, et

3、al. NEJM 2010;362:1090-101,年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240 萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬糖尿病前期的患病率15.5%,,,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,,糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院2型糖尿病并發(fā)癥的患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.

4、6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對(duì)心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分“中國心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。孩僦袊谛牟』颊叩奶谴x異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；②中國冠心病患者群負(fù)荷后高血糖的比例更高；③冠心病患者若只檢測空腹血糖會(huì)漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者,2010版中國2型糖尿病防治指南,,2型糖尿?。哼M(jìn)展性的疾病,Additional

5、factors of type 2 diabetes progression,,,Parameters of carbohydrate metabolism,,時(shí)間,,Pre-diabetes,,Diabetes,,血糖,,藥物治療需求,,糖尿病并發(fā)癥,,體重,,心血管風(fēng)險(xiǎn),,,低血糖風(fēng)險(xiǎn),B細(xì)胞功能,,,,診斷糖尿病,患病率(%),,,,,,,,,,,,,,,,,0.2,,,,,,,,,,,,,0.7,0.3,0.9,,,,,,,,,

6、,,,,0.4,1.2,1.1,,,,,,,,,,,,,0.5,3.1,1.5,,,,,,,,,,,,,0.6,3.5,3.3,,,,,,,,,,,,,0.7,4.9,3.3,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FPG>=7.0 & 2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.0,20-29 30-39 40-49

7、 50-59 60-69 70-,0.4,1.9,2.7,5.1,7.4,8.9,新診斷2型糖尿病---餐后血糖升高為主,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,上海社區(qū)研究,糖尿病的三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防開展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育，全方位宣傳病并提倡科學(xué)的生活方式，以減少糖尿病危險(xiǎn)人群及糖調(diào)節(jié)異常者二級(jí)預(yù)防首先應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，并定期追蹤三級(jí)

8、預(yù)防在社區(qū)關(guān)懷下，使糖尿病人達(dá)到良好血糖控制、進(jìn)行心理治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生保持血糖控制長期達(dá)標(biāo) 要血壓、血脂、體重控制達(dá)到良好狀態(tài) 要戒煙、限酒，保持良好的心態(tài)。 已有心腦血管病患者，則需用小劑量阿斯匹林或改善微循環(huán)藥物及其他活血化瘀中藥,早期干預(yù)：重要性不容置疑,“我們提議生活方式干預(yù)應(yīng)更早開始，在血糖水平還正常時(shí)就開始，以真正得以早期預(yù)防糖尿病和它的主要后果心血管疾病。因此，高危人群和一般人群都應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施?！?/p>

9、芬蘭赫爾辛基大學(xué)國家健康研究所Jaana Lidstrom博士 Kuopio 大學(xué)Matti Uusitupa博士發(fā)表于the Lancet,08年7月23日，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(AACE) 版布糖尿病前期管理指南，強(qiáng)調(diào)糖尿病前期不僅容易發(fā)生糖尿病，也增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)積極管理。強(qiáng)調(diào)雙重干預(yù)策略：應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù),

10、IGT：不干預(yù)的后果很嚴(yán)重，干預(yù)的后果很輕松,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881–5.,早期干預(yù)：餐后血糖更有價(jià)值糖化血紅蛋白8.5％以下，餐后血糖貢獻(xiàn)超過50％,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Nov 10,PPG 對(duì) 24小時(shí)高血糖的貢獻(xiàn),PPG 對(duì) 4小時(shí)高血糖的貢獻(xiàn),中國人數(shù)據(jù)餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)可能更大,20

11、10年2型糖尿病指南——高危人群,⑴有糖調(diào)節(jié)受損史；⑵年齡≥40歲；⑶超重、肥胖(BMI≥24)，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；⑷2型糖尿病者的一級(jí)親屬；⑸高危種族；⑹有巨大兒(出生體重≥4 Kg)生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；⑺高血壓(血壓≥140/90 mmHg)，或正在接受降壓治療；⑻血脂異常 [HDL-C ≤35 mg/dL(0.91mmol/L)及TG ≥200 mg/dL(2.22 mmol/L)]，或正

12、在接受調(diào)脂治療；⑼心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；⑽有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；⑾BMI≥30 kg/m2的PCOS患者；⑿嚴(yán)重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。,“高危人群”的管理策略,進(jìn)行健康教育對(duì)可控制的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，如降壓、調(diào)脂、減重、改變生活方式等年齡>45歲，若FPG?6.1 mmol/L(110 mg/dl) (2004年提出空腹血糖>5.6 mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。

13、若正常，每年復(fù)查一次血糖凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若為IGT或IFG者，需進(jìn)一步查OGTT若正常，每年復(fù)查一次若仍IGT或IFG，每3~6個(gè)月復(fù)查血糖若為糖尿病，按糖尿病人管理,19,糖尿病的治療,糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測 特殊情況的處理,治療的基本原則,限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防

14、止急性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量為達(dá)到這一目標(biāo)，應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo),21,2010版中國2型糖尿病防治指南,教育內(nèi)容,什么是糖尿?。刻悄虿〉陌Y狀并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性個(gè)體化的治療目標(biāo)合適的生活方式和飲食方案治療中有規(guī)律鍛煉的重要性飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系血糖和尿糖

15、自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)患者應(yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的心理教育,22,飲食治療：糖尿病患者的營養(yǎng)(1),總熱量 （每日每公斤理想體重） 20~25千卡 —— 成人長期臥床者 25~30千卡 —— 輕體力勞動(dòng)者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）30~35千卡 —— 中

16、度體力勞動(dòng)者 （瓦工、木工、管工等）40千卡以上 ——重體力勞動(dòng)者 （建筑工人、搬運(yùn)工等）適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%~10%,23,飲食治療：糖尿病患者的營養(yǎng)(2),總熱量分配： 碳水化合物： 5

17、5%~60%脂肪和油： 25%~30% 蛋白質(zhì)： 15%~20%每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食限制飲酒 不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑食鹽<6 g/天 盡量少吃堅(jiān)果類食物血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等,24,運(yùn)動(dòng)治療的作用,改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂 增強(qiáng)體質(zhì),25,注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、

18、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖 注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）,藥物治療,口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類藥物) 胰島素,26,促胰島素分泌劑,1、磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍： 最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg～5.0mg bid

19、15mg/d格列齊特(達(dá)美康) 80mg bid 320mg/d格列齊特緩釋片 30mg Q.D 90mgQ.D格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Q.D 30mg/d格列喹酮(糖適平) 30mg tid

20、 180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mg Q.D 6mg/d均為餐前30分鐘口服,,非磺脲類藥物-格列奈類,類似磺脲類藥物，如瑞格列奈和那格列奈促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖 可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑等藥物聯(lián)合使用單獨(dú)使用較少引起低血糖,雙胍類藥物,肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美迪康片)

21、 0.25～0.5 g tid，最大劑量2 g/d注意事項(xiàng) 二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時(shí)服用缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應(yīng)停藥 飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動(dòng)性潰瘍病慎用,α-糖苷酶抑制劑,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物 可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用無嚴(yán)重的不良反應(yīng), 單獨(dú)用藥不引起低血糖腸道炎癥、腸梗阻者禁用,阿

22、卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 50mg tid [100 mg tid]伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid [0.4 mg tid]均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。,噻唑烷二酮類藥物,促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類: 羅格列酮（文迪雅），4mg Q.D（8mg Q.D） 吡格列酮(艾汀等) 15mg Q.D（30

23、mg Q.D）,胰島素,1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全 急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài),用藥方法——聯(lián)合用藥,當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用 各類

24、口服藥還可與胰島素合用 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用,促胰島素分泌劑 磺脲類,格列奈類,α—糖苷酶抑制劑,雙胍類藥物,噻唑烷二酮類藥物,胰島素,,,ESC/EASD Eur Heart J 2007 ; 28: 88-136.,ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病聯(lián)合指南基于不同代謝狀態(tài)選擇藥物,,肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序,,,,,飲食、運(yùn)動(dòng)、體重

25、控制,加用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物或α—糖苷酶抑制劑,上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑,加用胰島素或改為胰島素治療***,,,,,每一步均檢查患者的順應(yīng)性,失敗,失敗,失敗,非肥胖 2 型糖尿病患者的治療程序,,,,,飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制,加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、α-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,改為胰島素或加上噻唑烷二酮類藥物,,,,,每一步均檢查患者的順應(yīng)性,失敗,失敗,失敗,,患者血糖的自我

26、監(jiān)測,必要性：提高治療安全性和有效性的必要措施血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的 目標(biāo)和方式應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項(xiàng)目的結(jié)果自我監(jiān)測包括：血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測 (只有在無法檢測血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄,2010版《中國2型糖尿病防冶指南》——糖尿病控制目標(biāo)調(diào)整為HbA1c<7.0%,2010《中國2型糖尿病防治指南》,一般情況HbA1c應(yīng)控制在<7%血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，同時(shí)避免因

27、過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關(guān)并發(fā)癥HbA1c≥7％可作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于7%的總體控制目標(biāo)對(duì)以下人群而言，HbA1C的控制不需要十分嚴(yán)格：嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥、伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病，以及雖然經(jīng)過糖尿病自我管理教育、適宜的血糖監(jiān)測、包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物仍不能達(dá)標(biāo)的糖尿病病程較長的患者,2010《中國2型糖尿病防治指南》,2010版《中國2型

28、糖尿病防冶指南》 ——糖尿病治療路徑顯著調(diào)整,糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥,急性并發(fā)癥的院前診斷及處理,酮癥酸中毒非酮癥高血糖高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒社區(qū)糖尿病患者發(fā)生昏迷，首先應(yīng)檢查血糖，如為低血糖所致，按以上方法處理。如排除低血糖后，可疑酮癥酸中毒、非酮癥高血糖高滲性昏迷，應(yīng)給予吸氧、靜脈滴注生理鹽水，并立即送往就近的上級(jí)醫(yī)院,慢性并發(fā)癥,大血管病變心、腦血管疾病、糖尿病足 微血管病變糖尿病性視網(wǎng)膜

29、病變 糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病患者心血管疾病一級(jí)預(yù)防阿司匹林證據(jù)確鑿,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,Diabetes Care Publish Ahead of Print, publishe

30、d online November 16, 2009,阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,45,心腦血管事件死亡率（%）,P =0.0037,0.8 %,JAMA. 2008;300(18):2134-41.,2539例30~85歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。,（n = 1262）,（n = 1277）,J-PAD研究：小劑量阿司匹林一

31、級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化事件研究,0.08 %,阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率,46,,,,,,Am J Med 105: 494-499, 1998,阿司匹林治療組,生存率 (%),時(shí)間（年）,對(duì)照組,非糖尿病患者(8568),2型糖尿病患者(2368),HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0),HR=0.895%CI：0.7-0.9,P<0.001,70,80,90,100,中國2型糖尿病抗血小板治療

32、推薦,2010版中國2型糖尿病防治指南,血糖檢查的時(shí)間,規(guī)范化空腹血糖檢查的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是空腹8-12小時(shí)后早晨6-8點(diǎn)取血， 餐后2小時(shí)血糖測定是以第一口進(jìn)食計(jì)時(shí)后2小時(shí)取血。,血糖控制不穩(wěn)定的原因往往是進(jìn)餐量和種類、運(yùn)動(dòng)量和種類及用藥劑量之間未達(dá)到最佳匹配,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)(CDS)建議的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下四個(gè)組成成分中的三個(gè)或全部者： 超重或肥胖 BMI ≥25.0 kg/m2 高血糖 空腹血糖 ≥6

33、.1 mmol/L (110 mg/dl) 和/或糖負(fù)荷后血漿糖≥7.8 mmol/L (140 mg/dl), 和/或已確診為糖尿病并治療者高血壓 血壓≥140/90mmHg和/或已確診為高血壓并治療者血脂紊亂 空腹甘油三酯TG≥150 mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血HDL-C: 男性＜35 mg/dl (0.9 mmol/L )，女性＜39 mg/dl (1.0 mmol/L),總 結(jié),糖尿病是終