妊娠糖尿病診療路徑

1、妊娠合并糖尿病診療路徑,妊娠合并糖尿病的分類,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,84%,16%,妊娠糖尿病的綜合管理與治療,目錄頁(yè),妊娠糖尿病的流病特點(diǎn)與危害,妊娠糖尿病的篩查與診斷,妊娠糖尿?。℅DM）的流行病學(xué)特點(diǎn),2010-2012年對(duì)全國(guó)13家醫(yī)院的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，GDM的患病率高達(dá)17.5%，即平均每6位孕婦就有一位患GDM,Zhu WW, et al. Diabetes Care, 2013,36(3

2、):586-590.,GDM對(duì)母親的危害,妊娠高血糖對(duì)母親可能產(chǎn)生的影響：,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p76Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,長(zhǎng)期影響,妊娠期高血糖對(duì)子代的危害,*NRDS：新生兒呼吸窘迫綜合征,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p76,發(fā)生嚴(yán)重先天

3、畸形的風(fēng)險(xiǎn)/1000單胎妊娠,Bell R, Glinianaia SV, et al. Diabetologia. 2012;55:936–47.,孕前、孕期HbA1c,孕前、孕期隨血糖水平升高，胎兒畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈遞增趨勢(shì),一項(xiàng)基于大規(guī)模人群（401,149例單胎妊娠，其中1,677例糖尿病患者）的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，糖尿病孕婦的胎兒中嚴(yán)重先天畸形的發(fā)生率為71.6/千名孕婦，較正常孕婦胎兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加近4倍（RR 3.8，95%

4、CI 3.2-4.5）,HbA1c每增加1% OR 1.3 95%CI1.2-1.4,GDM的高危人群,妊娠糖尿病的綜合管理與治療,目錄頁(yè),妊娠糖尿病的流病特點(diǎn)與危害,妊娠糖尿病的篩查與診斷,妊娠合并糖尿病的分類,妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(8)：537-545.,,孕前糖尿病,孕前糖尿?。≒GDM）：Pre-Gestational Diabetes Mellitus妊娠前已確診或在妊娠期首次檢查被確診

5、的糖尿病,,妊娠糖尿病（GDM）：Gestational Diabetes Mellitus對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24~28周以及28周后首次就診時(shí)行OGTT,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者。,妊娠糖尿病,指南對(duì)妊娠糖尿病篩查的定義,ADA指南---孕期篩查PGDM--第一次產(chǎn)前檢查應(yīng)用普通糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，篩檢出孕前未被診斷的糖尿病普通糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c≥6.5%或FPG ≥7.0mmol/L(126mg

6、/dl)或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c證實(shí))在孕24－28周應(yīng)用75g OGTT試驗(yàn)篩查診斷妊娠糖尿?。℅DM）,ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63； 中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,GDM篩查流程,1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一級(jí)親屬患2型糖尿病3.GDM史4.巨大兒分娩史5.多囊卵巢綜合征6.妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等

7、,,妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(8)：537-545.,GDM篩查方法,75g OGTT （Oral Glucose Tolerance Test，葡萄糖耐量試驗(yàn)）試驗(yàn)前3天正?；顒?dòng)和飲食（每日進(jìn)食碳水化合物≥150g）OGTT前禁食≥8h，檢查期間靜坐、禁煙5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml分別檢測(cè)服糖前、服糖后1h、2h靜脈血糖,妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,201

8、4,17(8)：537-545.,GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)與糖尿病前期/2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較,GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：較糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖值更低空腹診斷值甚至低于糖尿病前期較糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值,中國(guó)2型糖尿病防治指南2013版,診斷舉例,該患者母親患有糖尿病第一次孕期保健 FPG為4.56mmol/L，孕24周行75g OGTT時(shí) HbA1c 5.2%50g GCT 1小時(shí)血糖 10.4mmol/L75g OGTT

9、 FPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L,,診斷為妊娠糖尿病,妊娠糖尿病的綜合管理與治療,目錄頁(yè),妊娠糖尿病的流病特點(diǎn)與危害,妊娠糖尿病的篩查與診斷,妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加,高血糖增加母嬰不良結(jié)局,為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局,,,妊娠合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療必須滿足母兒的營(yíng)養(yǎng)需要過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生酮體，影響胎兒神

10、經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長(zhǎng)及發(fā)育——低體重兒（胎兒生長(zhǎng)受限）,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P167, 169,,,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局,合理的營(yíng)養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長(zhǎng)受限,妊娠糖尿病血糖控制目標(biāo),妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(8)：537-545.,GDM綜合管理與治療,,生活方式干預(yù),妊娠期

11、飲食治療原則：保證孕婦和胎兒能量需要，并維持血糖在正常范圍，且不發(fā)生饑餓性酮癥,楊慧霞主編. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013. 148，150.,選擇低升糖指數(shù),選擇優(yōu)質(zhì)蛋白,減少反式脂肪酸的攝入,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,確診GDM，應(yīng)立即進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測(cè)血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2 h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖

12、控制非常重要運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,生活方式干預(yù),妊娠期運(yùn)動(dòng)治療餐后30分鐘進(jìn)行低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)30分鐘以上，每周運(yùn)動(dòng)3-4次運(yùn)動(dòng)形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型運(yùn)動(dòng)、孕婦廣播操、瑜伽等,楊慧霞主編. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013. 150； 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)糖尿病

13、護(hù)理及教育指南. 2009.,生活方式干預(yù),合理控制體重增長(zhǎng)單胎妊娠孕期體重合理增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn),楊慧霞主編. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013. 150,GDM綜合管理與治療,,迄今，CFDA沒有批準(zhǔn)任何口服降糖藥治療妊娠糖尿病,有一些國(guó)外研究證實(shí)格列本脲和二甲雙胍用于妊娠期間的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲雙胍過程中發(fā)現(xiàn)懷孕不建議終止妊娠但格列本脲的應(yīng)用極易引發(fā)低血糖，二甲雙胍可

14、以通過胎盤，而且對(duì)于它們用于妊娠期間的遠(yuǎn)期安全性沒有追蹤觀察CFDA目前沒有批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖，而胰島素是目前證實(shí)可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物,1.Brustman L, et a1. 0bstet Gynecol. 2011, 117: 349—353； 2.Rowan J, et a1. N Engl J Med, 2008, 358: 2003—2015；3.Nanovskaya TN,

15、et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1081-1085.,胰島素不通過胎盤，是目前CFDA唯一批準(zhǔn)的妊娠糖尿病藥物,楊慧霞. 中華糖尿病雜志. 2012;4(11):697-699.,CFDA,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局,飲食控制3-5天血糖不達(dá)標(biāo)應(yīng)及時(shí)啟用胰島素,中國(guó)2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時(shí)，起始胰島素治療妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南：飲食控制3

16、－5天血糖不達(dá)標(biāo)即啟用胰島素治療（如下圖）,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，2013； 中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版,妊娠期的胰島素治療,遵循個(gè)體化原則，從小劑量開始多數(shù)患者為0.3-0.8 U/kg/天劑量分配：早餐前＞晚餐前＞午餐前,注意監(jiān)測(cè)血糖2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖達(dá)標(biāo)距離血糖目標(biāo)值越近調(diào)整幅度越小,起始劑量,,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月

17、第二版, 196-197； 妊娠合并糖尿病診治指南，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17：537-545,劑量調(diào)整,,GDM期間推薦的胰島素治療方案,應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案,妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(8)：537-545.,妊娠期常用的胰島素制劑,超短效人胰島素類似物：門冬胰島素已經(jīng)CFDA批準(zhǔn)可用于妊娠期，用于控制餐后血糖，其特點(diǎn)是起效迅速，藥效維持時(shí)間短。短效胰島素：起效

18、快，劑量易于調(diào)整，可皮下、肌內(nèi)和靜脈注射。靜脈注射后可使血糖迅速下降，半衰期5-6分鐘，故可用于搶救DKA。中效胰島素：含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，起效慢，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。長(zhǎng)效胰島素類似物：地特胰島素已經(jīng)CFDA批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期，用于控制夜間和餐前血糖,妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(8)：537-545.,妊娠期結(jié)束后的處理與隨訪,GDM孕婦及其子代均是糖尿病

19、患病的高危人群1。薈萃分析結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后患T2DM的相對(duì)危險(xiǎn)度是7.432，因此：GDM使用胰島素者多數(shù)在分娩后可停用胰島素，但需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖3分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75g OGTT，重新評(píng)估糖代謝情況，并進(jìn)行終身隨訪3,1.Gunderson EP. Diabetes Care,2007,30:s161-168； 2. Bellamy L, et al. Lancet,2009 ,373(9677):1773-

20、9； 3.妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(8)：537-545.,總結(jié),妊娠糖尿病對(duì)母親和胎兒危害長(zhǎng)遠(yuǎn)，其包括：孕前糖尿病(PGDM)---第一次產(chǎn)前檢查應(yīng)用普通糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查妊娠糖尿病(GDM)---孕24－28周應(yīng)用75g OGTT試驗(yàn)篩查診斷，有高危因素且首次未檢出異常者建議孕晚期再次復(fù)查GDM的控制目標(biāo)為：空腹或餐前5.3mmol/L，餐后1h：7.8mmol/L，餐后2h：6.7mm