妊娠糖尿病李玲教授pphmcn

1、妊娠糖尿病的診斷和治療,PP-HM-CN-0201,,妊娠期間的糖尿病 1,妊娠期糖尿病 1,(Diabetes mellitus in pregnancy),妊娠期間按普通糖尿病標準診斷的DM,(GDM, Gestational diabetes mellitus),妊娠期間按GDM標準診斷的DM,中國2型糖尿病防治指南(2013年版),妊娠糖尿病類型,糖尿病合并妊娠,妊娠期間的糖尿病,vs.,妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血糖升高需要胰島素治療

2、產(chǎn)后血糖異常繼續(xù)存在,妊娠期糖尿病（GDM）,妊娠糖尿病的80-90%可以通過飲食控制和適當運動而達到血糖控制目標 1產(chǎn)后血糖大部分是NGT，少數(shù)為IGR是糖尿病的后備軍及高危人群,1.李玲.中國實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-789.,妊娠糖尿病類型,妊娠糖尿病的影響,對孩子的影響,對母親的影響,妊娠糖尿病使不良妊娠結(jié)局高發(fā) 1（早產(chǎn)、巨大兒、羊水過多、死胎、自然流產(chǎn)、胎兒畸形、足月嬰兒呼吸窘迫綜合癥 、新生兒死亡或

3、腦損傷等）妊娠糖尿病的孩子將來變?yōu)樘悄虿〉膸茁拭黠@上升，妊娠期間血糖控制不良將使孩子更加容易成為糖尿病 2,妊娠糖尿病的婦女妊高癥發(fā)生率升高 3變成糖尿病的可能性明顯升高 （產(chǎn)后6個月-28年，糖尿病累積發(fā)病率2.6%-70%）4代謝綜合征的危險性增加,李玲.中國實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-789.Clausen TD et al. Diabetes Care 2008;31(2):340-6.楊慧霞. 妊娠合

4、并糖尿病——臨床實踐指南. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：77. Kim C et al. Diabetes Care 2002. 25(10):1862-8.,低危因素,美國糖尿病協(xié)會（ADA）關(guān)于糖尿病共識（2010年1月）1,具備下列全部條件，才稱之為低危：①年齡＜25歲②妊娠前體重正常③種族屬于糖尿病低度流行④一級親屬中無已知的糖尿病患者⑤無糖耐量異常的歷史⑥既往無不良妊娠結(jié)局,American Dia

5、betes Association. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S11–S61.,糖尿病篩查時機,中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷行業(yè)標準 1（ 2011年7月1日制定，2011年12月1日強制執(zhí)行）,①有高危因素，首次孕檢進行糖尿病篩查，采用非妊娠期的診斷標準②所有未確診糖尿病的孕婦，妊娠24-28周進行GDM篩查。,2011年妊娠期糖尿病診斷行業(yè)標準(衛(wèi)生部),第一步測定空腹血糖：FPG≥5.

6、1 mmol/L ，診斷GDM；4.4 mmol/L ≤FPG ≤ 5.1 mmol/L者進行第二步：75g OGTT，如果OGTT結(jié)果異常，則診斷為GDM 或者第一步，進行50克 GCT，結(jié)果異常者進行第二步75g OGTT ：如果50g GCT血糖≥11.1 mmol/L，即測FBS，F(xiàn)PG異常診斷GDM；如FPG結(jié)果正常，盡早行75g OGTT,篩查方法,中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷行業(yè)標準 1（ 2011年7月1日制定，20

7、11年12月1日強制執(zhí)行）,（一）兩步法篩查,（二）一步法篩查,75g OGTT，采血3次：0；60分；120分,2011年妊娠期糖尿病診斷行業(yè)標準(衛(wèi)生部),篩查具體實施方法,1、 葡萄糖粉重量選擇：,2、試驗前準備：,根據(jù)需要選擇50克或75克葡萄糖粉（如果是1分子結(jié)晶水的葡萄糖，所需要的葡萄糖粉重量分別是55克；82.5克葡萄糖粉劑）,孕婦于試驗前3天正常進食，試驗前禁食8小時以上，試驗當天早晨空腹采肘靜脈血測定空腹血糖，然后將

8、50克葡萄糖粉溶于200毫升左右溫開水中；75克葡萄糖粉溶于300毫升左右溫開水中，充分拌勻后，囑其5min內(nèi)服完。從喝第一口計時開始，50g GCT者于服糖后1小時抽肘靜脈采血測血糖；75g OGTT者于服葡萄糖后1、2小時分別抽肘靜脈采血測血糖。,妊娠期間的糖尿病的診斷標準,中華醫(yī)學會糖尿病學會 1，2013年,符合下列任何一項標準：妊娠期空腹血糖≥7.0 mmol/LOGTT 2小時血糖≥ 11.1 mmol/L隨機血糖≥1

9、1.1 mmol/L（中華醫(yī)學會糖尿病學會指南提出應 2周內(nèi)復查2013年WHO 2 提出：以上之一即可診斷）,中國2型糖尿病防治指南(2013年版)Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):341-63.,糖尿病合并妊娠的診斷標準,中國衛(wèi)生部行業(yè)標準 1 2011年12月1日執(zhí)行（產(chǎn)科醫(yī)生制定）,符合下列任何一項標準：糖化血紅蛋白≥ 6.5%（采用NGSP/DCCT標準化的方法）妊娠期空腹血

10、糖≥7.0 mmol/LOGTT 2小時血糖 ≥ 11.1 mmol/L伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1 mmol/L注：如果沒有明確的高血糖癥狀，a-c需要另一天復測核實,2011年妊娠期糖尿病診斷行業(yè)標準(衛(wèi)生部),GDM的診斷標準,（美國糖尿病協(xié)會（ADA，2012年2月）1，中華產(chǎn)科學會圍產(chǎn)學組 2，中國衛(wèi)生部行業(yè)標準 3 2011年12月1日執(zhí)行，中華糖尿病學會 2013版指南 4,75g葡萄糖O

11、GTT，下列之一達標，即可診斷空腹血糖≥5.1mmol/L1小時血糖≥10.0 mmol/L2小時血糖≥8.5mmol/L注意OGTT 實施的時間，孕早期的診斷要小心，正常孕早期空腹血糖可以≥5.1 mmol/L,1. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16.2. Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.3. 2011年妊娠期糖尿病診斷行業(yè)標

12、準(衛(wèi)生部)4. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版),中國妊娠糖尿病診斷新標準——中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范 1,首次孕期檢查測FPG,FPG≥7.0mmol/L,孕前即患有糖尿病,其他孕婦,孕24-28周GDM篩查,≥5.1mmol/L,<4.4mmol/L,正常,4.4-5.1mmol/L,檢查FPG,75g OGTT試驗,GDM診斷成立,以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥

13、10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl),標準,資源缺乏地區(qū),符合上述條件之一,2011年妊娠期糖尿病診斷行業(yè)標準(衛(wèi)生部),75g OGTT試驗,WHO對妊娠期間高血糖的最新診斷標準和分類 1,妊娠期間的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖,妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 ≥ 11.1 m

14、mol/L (200 mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機血糖 ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/ dl),妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG：5.1-6.9 mmol/L (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 ≥ 10.0 mmol/L(180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/L (153 -199 mg/dl),,,,,Diabetes Res Clin Pract. 2014

15、;103(3):341-63.,妊娠糖尿病的治療,（一）妊娠前的指導,盡量達到下列條件后進行妊娠：檢查確認無嚴重并發(fā)癥，眼底視網(wǎng)膜病變未達到增生性病變或增生性病變已接受治療將口服藥改為胰島素，血糖控制良好，糖化血紅蛋白小于6.5% (應用胰島素者為7%）1。,Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,控制調(diào)整飲食，少食多餐（分餐飲食），選低生糖指數(shù)的食物，滿足母嬰營養(yǎng)需求 1 (82

16、-93%的GDM可以靠飲食控制血糖在正常范圍內(nèi)) 2經(jīng)飲食控制調(diào)整，血糖不能滿足要求者，進行胰島素治療 3,血糖控制的指導,（二）妊娠期的指導,李玲.中國實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-789.National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diabetes in pregnancy. Revised reprint July 2008.

17、 London: RCOG Press. (www.nice.org.uk)Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):341-63.,ADA指南（2015）1,妊娠糖尿病血糖控制目標,空腹血糖≤ 5.3mmol/L餐后1小時≤ 7.8mmol/L餐后2小時≤ 6.7mmol/L,糖尿病合并妊娠血糖控制目標,糖化血紅蛋白HbA1c＜6.0% 餐前、睡前和空腹血糖3.3～5.4mmol/L餐后血糖5

18、.4 ～ 7.1mmol/L,Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S77–S79.,中國2型糖尿病防治指南(2013年版)Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,GDM血糖控制標準mmol/L,GDM血糖控制標準mmol/L,第五屆WCGDM的推薦標準,The conclusions of the Fifth International Workshop-Conf

19、erence on Gestational Diabetes Mellitus,PGDM血糖控制標準mmol/L,注：2013年英國指南(NICE) 2 規(guī)定FPG: 5.3以內(nèi)加拿大指南 3 規(guī)定FPG: 3.8 ～ 5.2,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會產(chǎn)科學組和中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組指南2014年1,Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569. 2013 NICECanad

20、ian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 (Su

21、ppl 1): S168-S180.,妊娠期血糖（mmol/l）控制級別,注意：結(jié)合患者的狀況，確立血糖控制級別近期目標：無不良妊娠結(jié)局，孩子體重5-8斤遠期目標：母親糖尿病發(fā)生時間？ 孩子糖尿病發(fā)生幾率？ 發(fā)生時間？,胰島素治療-1,測定血糖的時間帶,大部分GDM患者都表現(xiàn)為空腹血糖正常，但餐后2小時血糖超標而餐后3小時血糖又回到正常范圍，因此要提醒患者要在三頓主餐后2小時測血糖，不要只測空腹血糖也不能單純測餐前血糖，否則傳

22、達出錯誤的血糖控制狀況的信息，干擾胰島素用量的調(diào)整 1。,1.李玲.中國實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-789.,（首先要規(guī)范飲食，效果明顯）可用的是短效人胰島素（優(yōu)泌林R）1,2由于胎盤的存在使得胰島素抵抗比非妊娠時期更加明顯，糖尿病合并妊娠胰島素的調(diào)整量要稍偏大 1。但GDM的胰島素用量的感覺和普通病人相似，甚至偏少。,胰島素治療-2,針對餐后血糖升高,李玲.中國實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-789.

23、Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,（分餐飲食和運動幾乎不降低空腹血糖）糖尿病合并妊娠幾乎都合并空腹及餐后血糖升高，GDM也可看到單獨空腹血糖升高 1。如果只是空腹血糖高，使用中效胰島素（優(yōu)泌林NPH）或長效胰島素即可 1,2。如果合并餐后血糖高，依據(jù)餐后血糖值選用三短一長或預混。但是甘精胰島素目前沒有取得在中國大陸用于妊娠婦女的適應癥。,胰島素治療-3,針對空腹血糖升高,李玲.中國

24、實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-789.Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,（分餐飲食和運動幾乎不降低空腹血糖）選擇中效胰島素（優(yōu)泌林NPH）睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素（優(yōu)泌林NPH）后空腹血糖已經(jīng)達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射。,胰島素治療-3,針對空腹血糖升高,Chin J Obstet Gynecol 2014.

25、49(8):561-569.,GDM的胰島素用量要小于糖尿病合并妊娠的患者 大部分GDM，優(yōu)泌林NPH或長效胰島素用量在每日10單位左右 糖尿病合并妊娠的用量多在每日100單位左右 1型糖尿病的用量一般也是平時用量2倍左右大部分患者用量最大的時期是妊娠32周前后,胰島素治療-4,關(guān)于胰島素的用量 1,李玲.中國實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-789.,一般需要三短一長的四針胰島素強化治療，因為有充分的循證醫(yī)學證據(jù)和所

26、有的國內(nèi)外指南都認為嚴格控制血糖有益于母嬰的結(jié)局。三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，是目前應用最普遍的一種方法 1，容易被胰島素治療經(jīng)驗少的醫(yī)生和無醫(yī)學背景的患者掌握。,糖尿病合并妊娠患者的胰島素治療,Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,糖尿病合并妊娠(妊娠期間的糖尿病)患者胰島素治療舉例-1,35歲，既往無糖尿病史及相應糖尿病癥狀，孕前未檢查血糖。母親有糖尿病。有2次死產(chǎn)史

27、（孕4個月和孕5個月）孕10周孕檢，發(fā)現(xiàn)空腹血糖 8.4mmol/L，尿糖++，外院檢查75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹 8.8mmol/L ，1小時14.2mmol/L， 2小時12.3mmol/L查體：身高 1.6m, 體重 75 KG, 孕前最高體重 70 KG 頸部中度黑棘皮征和腋下重度黑棘皮征,確立患者血糖控制目標，綜合患者的狀況和病人的意愿，選擇：優(yōu)、良、可教會患者飲食治療的方法，患者能夠堅持到妊娠結(jié)束經(jīng)過

28、分餐飲食數(shù)天后，測定普餐（不要再服葡萄糖）前后的血糖，再制定恰當?shù)囊葝u素治療方案,糖尿病合并妊娠患者胰島素治療舉例-2,得到普餐前后血糖結(jié)果（空腹7.8，早餐后2H 10.1，中餐后9.6）后第一次胰島素醫(yī)囑：短效胰島素優(yōu)泌林R早午晚餐前 10,8,8單位，餐前即刻皮下注射，睡前優(yōu)泌林NPH 10個單位檢測四段血糖（晨空腹，三餐后2小時）（注意指血糖的準確性，糖化血紅蛋白是一個重要的參考指標），依據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。初期每天增

29、加的胰島素用量可達10單位以上，血糖達標后每周4段各增加1單位，分娩前胰島素用量經(jīng)?？梢?00單位左右，最高用量可達360單位（2型糖尿病本身就有胰島素抵抗，胎盤加重了胰島素抵抗）,糖尿病合并妊娠患者胰島素治療舉例-3,國內(nèi)目前的指南和藥物說明書都沒有允許使用口服降糖藥。1二甲雙胍和格列本脲被FDA列為B類藥物，并被IDF(2009年10月)認可。二甲雙胍孕后期要小心（羊水蓄積?） 1,2,3目前已在中國獲批妊娠適應癥的短效胰島素

30、（優(yōu)泌林R）、中效胰島素（優(yōu)泌林NPH）和長效胰島素類似物治療GDM和糖尿病合并妊娠。4IDF(2009年10月)指出:在貧窮的資源缺乏地區(qū),用口服降糖藥治療GDM和2型糖尿病帶來的理論上的缺點,要明顯小于不治療的風險（薈萃分析認為和胰島素治療效果母嬰結(jié)局相同）。3,關(guān)于妊娠期間用藥的補充說明,李玲.中國實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-789.Glueck CJ et al. Hum Reprod 2004;19(3):

31、510-21. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. IDF 2009Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,產(chǎn)程和產(chǎn)后胰島素應用,擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmol/L，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點滴胰島素的用量。1糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2～2/3，并結(jié)

32、合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。1GDM一般可以停止使用胰島素 。2應鼓勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng) 1,妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(2008)李玲.中國實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-789.,分娩時機和方式 1,無妊娠并發(fā)癥的不用胰島素的GDM，可孕39周左右收入院，在嚴密監(jiān)測下，等到預 產(chǎn)期終止妊娠；應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，孕38～39周終止妊娠；

33、有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征 ,但有異常時應放寬剖宮產(chǎn)指征。,妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(2008),新生兒的處理 1,新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30分鐘內(nèi)進行末梢血糖測定；新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖。,妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(2008),GDM產(chǎn)后的隨

34、訪,產(chǎn)后6～12周進行75gOGTT,根據(jù)血糖水平重新分類 1。診斷為糖尿病，按普通糖尿病治療，注意藥物對哺乳的影響診斷為糖尿病前期，要生活方式干預或二甲雙胍治療診斷為NGT，至少每1-3年糖尿病篩查1次(OGTT +HbA1c+ 胰島功能)注意：GDM在產(chǎn)后6個月～30年，2型糖尿病的累積發(fā)生率為2.6～70% 2，因此，有GDM病史的人是我們內(nèi)分泌科醫(yī)生應該關(guān)注的2型糖尿病高危人群。,妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指

35、南(2008)Kim C et al. Diabetes Care 2002. 25(10):1862-8.,關(guān)于妊娠糖尿病的其他注意事項,正常妊娠婦女空腹血糖低于普通婦女，要注意低血糖的判斷標準。 1單純尿糖檢測：孕婦腎糖閾明顯下降，尿糖不能準確反映機體的血糖水平，妊娠期不能借助尿糖是否陽性來診斷或排除GDM。 1妊娠婦女由于貧血，紅細胞壓積變低，一些血糖儀(適用紅細胞壓積范圍窄)不宜用來檢測孕婦指血糖。 1妊娠體重的建議：

36、2 13周之內(nèi)體重不變，以后每周增加0.22-0.51公斤 孕期體重 BMI＜18.5低體重母親 12.5-18公斤 共計增加 BMI 18.5-24.9理想體重母親 11.5-16 BMI 25-29.9超重體重母親 7-11.5 BMI ≥30肥胖體重母親 5-9,李玲.中國實用內(nèi)科雜志 2010.30(9):787-7

37、89.楊慧霞. 妊娠合并糖尿病——臨床實踐指南. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：150.,總結(jié),妊娠糖尿病的危害應該引起高度重視。理解妊娠糖尿病的3個內(nèi)涵和各自的診斷標準和特點妊娠糖尿病的恰當處理會給母嬰帶來益處。目前中國指南規(guī)定的治療手段仍是飲食調(diào)整和胰島素。有些糖尿病個體的血糖目標已經(jīng)不再嚴格的今天，各指南仍然強調(diào)妊娠合并糖尿病要比普通糖尿病更加嚴格地控制血糖。 妊娠期糖尿病是2型糖尿病的高危人群，其產(chǎn)后的隨

38、訪及治療是我們內(nèi)科醫(yī)生的職責。,優(yōu)泌林®全系列,適應癥：優(yōu)泌林70/30，優(yōu)泌林N，優(yōu)泌林R:本品適用于需要采用胰島素來維持血糖水平的糖尿病患者。也適用于早期糖尿病患者的早期治療以及妊娠期間糖尿病患者的治療。產(chǎn)品優(yōu)勢優(yōu)泌林是理想的起始胰島素： 同口服藥相比，人胰島素降糖效果更明顯; 同大于等于2種口服藥治療策略相比，人胰島素每日治療費用更低； 適用人群范圍廣, 適合需要胰島素治療的糖尿病患者，