糖尿病的檢測(cè)與飲食指導(dǎo)

1、1,糖尿病的檢測(cè)與飲食指導(dǎo),,普內(nèi)科李達(dá),內(nèi) 容,一、什么是糖尿病二、糖尿病的檢測(cè)三、糖尿病的診斷四、糖尿病的飲食指導(dǎo)五、糖尿病飲食治療的誤區(qū)及注意事項(xiàng),終身疾病,自我管理的疾病,常見病,漸進(jìn)性疾病,可控制的疾病,糖尿病的特點(diǎn),胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時(shí)存在,什么是糖尿病,人體葡萄糖的來(lái)源,降低血糖,,食物提供人體所需的葡萄糖當(dāng)碳水化合物攝入不足時(shí)，肝臟會(huì)合成葡萄糖供機(jī)體利用,葡萄糖與胰島素的關(guān)系,胰島

2、素是打開機(jī)體細(xì)胞大門，幫助葡萄糖進(jìn)入的“鑰匙”,糖尿病的發(fā)生原因,正常情況下，胰島素的分泌始終與血糖水平同步,節(jié) 律,,,,,,追加分泌,,,,基礎(chǔ)分泌,基礎(chǔ)分泌量：24U， 進(jìn)餐刺激：24U,,,胰島素作用下血糖的正常調(diào)節(jié),糖尿病的分型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病,1型糖尿病特點(diǎn),青少年多見 發(fā)病較急，癥狀明顯 容易發(fā)生急性酮癥酸中毒 多為免疫介導(dǎo)發(fā)生 口服藥治療無(wú)效 需終身胰島素治療

3、,2型糖尿病的特點(diǎn),成年人多見，但目前有年輕化趨勢(shì)起病緩慢，癥狀常不明顯多為遺傳因素加不良生活方式引起初期口服藥治療有效,什么人容易患2型糖尿?。?多尿,多飲,多食,體重下降,典型表現(xiàn),出現(xiàn)以下癥狀也要警惕糖尿?。浩つw反復(fù)長(zhǎng)癤癰、傷口不愈合、男性不明原因性功能減退、下肢麻木、尿中有蛋白,搔癢,視物不清,饑餓,疲倦,皮膚干燥,糖尿病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查Diabetes mellitus,糖尿病常用臨床檢驗(yàn),一、血糖的檢測(cè),血糖測(cè)定是

4、目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。用于診斷時(shí)取靜脈血漿，用葡萄糖氧化酶法在診斷時(shí)主要涉及空腹血糖、隨機(jī)血糖、餐后2小時(shí)血糖。,,空腹血糖：空腹血糖是指過夜空腹10～12小時(shí)測(cè)定的血糖?？崭寡?FPG)的正常值為3.9～6.1mmol/L。隨機(jī)血糖：一天中任何時(shí)候檢查，不考慮進(jìn)餐因素，在懷疑有低血糖或明顯高血糖時(shí)隨時(shí)進(jìn)行檢查。餐后2小時(shí)血糖：從進(jìn)食開始計(jì)時(shí)，2小時(shí)后準(zhǔn)時(shí)采血。檢查日應(yīng)按平時(shí)進(jìn)食和治

5、療用藥，不要改變?cè)兄委煼椒ā?1．血標(biāo)本采集,血標(biāo)本來(lái)源分靜脈血、動(dòng)脈血和毛細(xì)血管。在我國(guó)血糖測(cè)定主要以靜脈血為主，毛細(xì)血管末梢血為輔，而動(dòng)脈血應(yīng)用較少。耳血、趾血或手指血是微血管全血，接近于動(dòng)脈血。末梢血血糖（空腹）≈靜脈血糖 （餐后）＞靜脈血糖,快速血糖測(cè)定（血糖儀） 指末全血血糖 準(zhǔn)確，快速、穩(wěn)定 儀器之間差別，血量影響 不能用來(lái)診斷,2．血糖測(cè)定宜早,血標(biāo)本采集后應(yīng)立即測(cè)定血糖，

6、若不能及時(shí)測(cè)定應(yīng)分離血漿（或血清）冷凍保存。一般室溫下血標(biāo)本中的血糖以每小時(shí)0.4mmol/L的速度氧化降解，于4℃時(shí)每小時(shí)降解0.11mmol/L，在夏季氣溫很高時(shí)血糖降解更快，醫(yī)生和患者在分析血糖結(jié)果時(shí)要考慮這些因素。,3．查血糖注意點(diǎn),①清晨空腹：最好于6點(diǎn)至7點(diǎn)鐘采血，最遲不得超過上午9點(diǎn)鐘，否則起床活動(dòng)后體內(nèi)的抗胰島素物質(zhì)如腎上腺素等激素分泌增加，肝糖原釋放增加，可能使血糖升高，影響空腹血糖的數(shù)值。②抽血前不要做劇烈的體力

7、活動(dòng)，也不要情緒過于激動(dòng)，否則也可造成體內(nèi)抗胰島素的物質(zhì)分泌增加，從而影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。,血糖（GLU）,二、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test,OGTT）,[適應(yīng)癥]主要用于疑似糖尿病的確診和排除,糖尿病高危人群的篩選.其它糖代謝異常疾病的病因診斷.[禁忌癥]重癥糖尿病,空腹血糖>8.4mmol/L,酮體陽(yáng)性者.嘔吐,腹瀉.嚴(yán)重感染性疾病,試驗(yàn)方法 1 試驗(yàn)前3日每日碳水化

8、合物攝入量不少于150克2 試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不宜作OGTT3 試驗(yàn)前一天晚餐后禁食，禁食>8h；,試驗(yàn)方法4 實(shí)驗(yàn)當(dāng)天空腹取靜脈血2ml； 5 口服葡萄糖75克（溶于200-300ml水中，5-10分鐘喝完）或100g饅頭，5min內(nèi)吃完；6 服糖后30′、60′、120′、180′各取血2ml測(cè)血糖。,正常人OGTT血糖曲

9、線,,,,,OGTT結(jié)果判定,糖尿病前期,糖調(diào)節(jié)受損（IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)。包括：,空腹葡萄糖受損（IFG）： 空腹血糖介于6.1-7.0mmol/l 之間糖耐量異常（IGT）： OGTT2小時(shí)血糖介于7.8-11.1mmol/l之間,注意事項(xiàng),已經(jīng)確診糖尿病或懷疑有高血糖的患者，為了避免OGTT試驗(yàn)中糖的使用帶來(lái)的高糖刺激，造成對(duì)胰島細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，推薦100g饅頭餐試驗(yàn)。急性感

10、染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查,注意事項(xiàng),①口服降糖藥者停服降糖藥 a:優(yōu)降糖停4頓; b:糖適平,達(dá)美康停兩頓; c:二甲雙胍,格華止,拜糖平,停1頓.②注射胰島素者:試驗(yàn)前一日晚10pm的中、長(zhǎng)效胰島素免注射一次及試驗(yàn)當(dāng)日晨起短效胰島素免注射一次.,三、糖化血紅蛋白HbA1c,意義,（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以

11、能反映血糖控制水平。（2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動(dòng)的，每次抽血只能反映當(dāng)時(shí)的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會(huì)引起糖化血紅蛋白的升高；反過來(lái)，短暫的血糖降低也不會(huì)造成糖化血紅蛋白的下降。由于吃飯不影響其測(cè)定，故可以在餐后進(jìn)行測(cè)定。,意義,（3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當(dāng)穩(wěn)定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內(nèi)的血糖波動(dòng)，卻能很好地反映較長(zhǎng)時(shí)間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前8-12周的平均

12、血糖水平。,影響因素,血紅蛋白分子病、地中海貧血、溶血性貧血、懷孕等紅細(xì)胞壽命縮短，從而糖化血紅蛋白的量降低；腎功能不全、慢性酒精中毒等減慢HB的代謝，使其壽命延長(zhǎng)，從而使糖化血紅蛋白的量增加。,建議每3個(gè)月測(cè)一次糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)值 ＜6.5%,糖尿病的晴雨表——糖化血紅蛋白,三、胰島素和C肽,兩者都由胰腺β細(xì)胞以等分子方式分泌反映胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能用于臨床分型和指導(dǎo)治療胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)有助于了

13、解胰島β細(xì)胞的功能和指導(dǎo)治療，但不做為診斷糖尿病的依據(jù)。,方法： 給受試者抽取空腹血標(biāo)本后，250-300ml水溶解75克無(wú)水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)喝完，在服糖30、60、120、180分鐘分別采血測(cè)定血漿胰島素水平。正常值：空腹正常胰島素值為5～20mU/L，服糖后1小時(shí)上升為空腹的5～10倍，3小時(shí)后恢復(fù)至空腹水平。,檢測(cè)方法,胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果,胰島素分泌減少型:此類病人空腹血漿胰島素及C肽水平很低，服糖刺激后胰島素及C肽水平

14、仍很低，無(wú)高峰出現(xiàn)。表明此類患者胰島β細(xì)胞功能衰竭，糖負(fù)荷后不能分泌胰島素，胰島素分泌絕對(duì)不足，表現(xiàn)為低平曲線，與高血糖曲線分離，見于1型糖尿病或2型糖尿病晚期的病人，需用胰島素治療。,,,,,胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果,胰島素分泌增多型：此類病人空腹血漿胰島素及C肽水平正?；蚋哂谡＃绕涑w重者空腹血糖水平比正常體重者高。服糖刺激后能分泌胰島素及C肽，二者分泌水平能增加5－10倍，但分泌反應(yīng)遲緩，其高峰未在1小時(shí)出現(xiàn)，而是在2小時(shí)或3

15、小時(shí)。表明此類患者胰島素相對(duì)不足，多見于2型糖尿病尤其肥胖者，此型單用飲食、運(yùn)動(dòng)療法或口服降血糖藥物常可獲得良好控制。,,,,,,胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果,胰島素釋放障礙型：此類病人空腹血漿胰島素及C肽水平可高可低，服糖后其高峰后移，且峰值低于正常人，為釋放延遲試驗(yàn)。表明此類患者胰島β細(xì)胞尚有一定功能，但反應(yīng)遲鈍，是應(yīng)用磺脲類藥物治療的適應(yīng)證。,,,,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),,糖尿病治療的首要目標(biāo)—— 全面控制血糖,長(zhǎng)期達(dá)

16、標(biāo),控制血糖要全天候,空腹血糖和餐后血糖都要達(dá)標(biāo)！,餐后血糖 4.4-8.0mmol/L,空腹血糖 4.4-6.1mmol/L,中國(guó)2型糖尿病血糖控制目標(biāo),血糖(mmol/L) 糖化血紅蛋白HbA1c(%)2012年糖尿病診治指南<6.5%,空 腹： 4.4–6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹： 4.4–8.0 ≤10.0 >10.0

17、 7.5,,,,理想 尚可 差,,空腹血糖莫過七餐后血糖莫過十糖化蛋白三月查切記不要超過七,血糖如何達(dá)標(biāo)？,糖尿病治療的五駕馬車,糖尿病教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療自我監(jiān)測(cè)藥物治療,,,糖尿病的并發(fā)癥是吃出來(lái)的,熱量過剩（運(yùn)動(dòng)與飲食不匹配）蛋白質(zhì)過剩?。▌?dòng)物蛋白與植物蛋白）脂肪過量?。ㄖ参镉汀?jiān)果、葷湯）,如何做到既品嘗美食，又將血糖控制在理想水平？,吃？不吃？如何平衡？？,糖尿病飲食治療的

18、總原則,,,定時(shí)定量,,禁煙酒,,,,控制總熱量,,,,,合理配餐,高纖維飲食,口味清淡,,飲食治療的原則,熱量要量化,熱量要量化,熱量要量化,3、飲食均衡化,1、熱能要量化,2、搭配合理化,如何確定糖尿病患者一天所需總熱量,標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)＝身高(cm) －105,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重——飲食治療的第一步,如何確定糖尿病患者一天所需總能量,明確活動(dòng)強(qiáng)度——飲食治療的第二步(kcal/kg),,輕體力勞動(dòng): 辦公室職員，教師，售貨員，鐘表修理工

19、中體力勞動(dòng)：學(xué)生，司機(jī)，電工，外科醫(yī)生，體育活動(dòng)重體力勞動(dòng)：農(nóng)民，建筑工、搬運(yùn)工伐木工，冶煉工，舞蹈者,,每日所需總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重*熱量級(jí)別,計(jì)算每天總熱量——飲食治療的第三步,,飲食治療的原則,熱量要量化,熱量要量化,熱量要量化,3、飲食均衡化,1、熱能要量化,2、搭配合理化,如何才能做到合理呢？,,營(yíng)養(yǎng)搭配合理化－60/25/15法則,碳水化合物,面食、大米和五谷雜糧糖類：葡萄糖、白沙糖、水果糖等水果類：蘋果、梨、桃、桔子等

20、部分的蔬菜：豆類菜、淀粉類菜,,忌食糖類食物,,忌食用白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、巧克力、蔗糖、蜜糖及其制品(各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰激凌、果醬、蜜餞、水果罐頭、含糖類飲料等),碳水化合物選擇小竅門,不要過度、嚴(yán)格控制主食，每天主食攝入最低不能低于3兩。應(yīng)以谷類食物為主，宜選用粗糧、雜糧，全麥主食最佳。粗糧、細(xì)糧搭配。紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等蔬菜的淀粉含量很高，不能隨意進(jìn)食，需與糧食交換。進(jìn)混合餐，以避免餐后高

21、血糖。可以減少一小部分主食量，作為加餐，既降低餐后血糖，又預(yù)防低血糖。,蛋白質(zhì),是生命和機(jī)體的物質(zhì)基礎(chǔ)對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，組織的修復(fù)，細(xì)胞的更新起著主要作用占全日總熱量的15%～20%,動(dòng)物蛋白：蛋類；奶類；魚蝦類；瘦肉植物蛋白：豆制品（豆腐、豆?jié){）米、面等主食,盡量選擇脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，魚類能提供優(yōu)質(zhì)蛋白，可適當(dāng)多吃一些；動(dòng)物內(nèi)臟含膽固醇較高，不宜過多食用；建議每天吃半個(gè)至1個(gè)雞蛋；乳類宜選擇無(wú)糖、低脂乳制

22、品，每日保證300克；大豆類對(duì)降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推薦量 30～50克，也可吃5～10克堅(jiān)果替代相應(yīng)的大豆。,中國(guó)居民膳食指南（2011年版）,關(guān)于肉、蛋類的攝入,糖尿病患者每日蛋白質(zhì)需要量1.0-1.2g/kg動(dòng)物性蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白攝入量的40-50%豆類制品也需限量，長(zhǎng)期高植物蛋白飲食對(duì)糖尿病患者并無(wú)益處，尤其對(duì)已患糖尿病腎病的患者，對(duì)病情的發(fā)展不利。腎功能損害者，每日蛋白質(zhì)需要量:0.6-0.8g/kg,脂肪

23、的來(lái)源,植物油動(dòng)物油動(dòng)物內(nèi)臟肥肉動(dòng)物的皮類,豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮干果類：花生、瓜子、核桃仁,15 ?；ㄉ?一小把瓜子,≈ 10毫升油,,,,,,1、不吃動(dòng)物油，烹調(diào)少用植物油,3、不用油炸及油煎，可用煮、燉方式烹調(diào),4、盡量不用黃油或奶酪,5 、盡量用低脂、脫脂奶制品,6、各種調(diào)味品代替油脂,2、選擇去皮肉,7、少食堅(jiān)果、方便面奶油類食物,,,限制脂肪攝入量,蔬菜中含有豐富的維生素和膳食纖維，且多數(shù)碳水化合物

24、含量較低每天蔬菜攝入量要達(dá)到300～500克要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升,中國(guó)居民膳食指南（2011年版）,保證蔬菜的攝入,燉、清蒸、燴、涼拌、煮、汆、煲優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)成分損失少，不增加脂肪，容易消化吸收，清淡爽口,炸，煎，紅燒缺點(diǎn)：對(duì)蛋白質(zhì)、維生素破壞多，肉中脂肪過度氧化，產(chǎn)生致癌物，增加脂肪和熱量,推薦的烹調(diào)方法,不推薦的烹調(diào)方法,烹調(diào)方法很重要,多飲水,糖尿病人和普通人一樣,每天平均需要2500毫升的水.除了飲

25、食中含有的部分水外，每日飲水保證在1500-2000ml。飲用水有白開水,淡茶水,礦泉水 。,,飲酒會(huì)讓血糖難以控制，最好不要飲酒如果飲酒，每日不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量，糖友飲酒需遵醫(yī)囑,飲酒后應(yīng)扣除相應(yīng)能量的主食（一份酒≈20克主食）不要空腹飲酒,一份標(biāo)準(zhǔn)量（含酒精10克）是：,限制飲酒,定時(shí)定量定餐,方法1、早餐占1/5、午餐2/5，晚餐2/5 2、早餐占1/3、午餐1/3，晚餐1/3,優(yōu)點(diǎn)：1、減輕胰島負(fù)擔(dān)，避免血

26、糖過高 2、避免兩餐間低血糖,合理安排餐次,原則： 在總量不變的前提下，要做到少量多餐，每日至少進(jìn)食3餐，最好應(yīng)進(jìn)食4～6餐，甚至更多。,中國(guó)食品交換份,食品交換份（四大類八小類）,,,,中國(guó)食品交換份,中國(guó)食品交換份,,理論聯(lián)系實(shí)際,X先生：出租車司機(jī) 身高170cm 體重67kg,第一步：評(píng)價(jià)體型,體重指數(shù)：BMI = 體重（公斤）÷ 身高（米）2,評(píng)價(jià)表：

27、,X先生的BMI = 67÷1.7 2 = 23.2（公斤/米2）,X先生的體型：正常,,,,,理想體重（公斤） = 實(shí)際身高(厘米)-105X先生的理想體重 = 170-105 = 65公斤,第二步：計(jì)算理想體重,,,第三步：確定體力勞動(dòng)類型,體力勞動(dòng)對(duì)照表：,X先生是司機(jī)，屬于輕體力勞動(dòng)者。,,,第四步：確定每日所需的總熱量,總熱量=理想體重(公斤)×每日每公斤體重所需熱量,總熱量 = 6

28、5(公斤) ×25 = 1625千卡,不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤?日),,,第五步：確定每日所需的食物交換份數(shù),X先生每天所需的食物總交換份數(shù)：18份,,第八步：分配每餐,食譜舉例,,,早餐：,大米1兩,花卷2個(gè),牛奶200ml,,大米2兩,清蒸魚1兩半,小白菜半斤,青瓜雞丁,中餐：,晚餐：,菜心4兩,烙餅3兩,雞肉1兩半 青瓜1兩,或,＋,＋,＋,每天的肉類食物攝入量相當(dāng)于一副撲克牌大小每天吃一個(gè)網(wǎng)球大

29、小的蘋果和梨每天吃拳頭大小的土豆或紅薯，同時(shí)應(yīng)減去相應(yīng)的主食用標(biāo)準(zhǔn)碗盛米飯，每次為2兩,快速確定食物份量的小貼士,,可以喝粥嗎？,可以吃水果嗎？,,,吃不飽?。?！,糖尿病病人能喝粥嗎？,可以，但是應(yīng)注意：喝粥同時(shí)多吃蔬菜等血糖生成指數(shù)低的食物；雜糧稀飯每次少喝一點(diǎn),,干果能吃嗎,,如果吃干果，應(yīng)減少主食的量,,97,如何吃水果,時(shí)機(jī) 時(shí)間數(shù)量 種類,時(shí)機(jī),血糖控制良好時(shí)選用 空腹血糖＜7mmol/L

30、 餐后2h血糖＜10mmol/L HbA1c ＜7.5%,時(shí)間,誤區(qū)提醒：水果不能立刻在餐后吃，否則會(huì)使血糖水平更高,吃水果的最佳時(shí)間：兩餐之間,,,13,經(jīng)常有吃不飽的感覺怎么辦？,放慢吃飯的速度講究吃飯的順序： 先喝清湯，再吃蔬菜 主食葷食慢慢吃*受益終身的吃法---混合吃法（一小口主食就一大口蔬菜，嚼勻吃）,糖尿病飲食誤區(qū),糖尿病飲食常見誤區(qū),糖尿病飲食常見誤區(qū),當(dāng)心無(wú)糖食品的“