糖尿病質控簡化合并版

1、衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準推廣項目基層醫(yī)院慢性疾病管理培訓,主管單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司 主辦單位：衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會 承辦單位：中國醫(yī)師協(xié)會協(xié)辦單位：賽諾菲基層醫(yī)療事業(yè)部,糖尿病診斷和治療質量控制標準,衛(wèi)生部部長令衛(wèi)生部辦公廳,衛(wèi)生部政策法規(guī)司衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會,衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)管司,發(fā)布,制訂,監(jiān)管,衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會,宣傳貫徹,,,是由衛(wèi)生部直接制定的法律法規(guī)是法律規(guī)定的

2、鑒定醫(yī)療事故的唯一法律依據(jù)違反的后果即為醫(yī)療事故由衛(wèi)生部醫(yī)政司、醫(yī)管司監(jiān)督管理執(zhí)行,,衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準,標準與指南的區(qū)別,本“標準”的制定旨在規(guī)范各級醫(yī)療機構對糖尿病患者診斷、治療、患者教育、血糖檢測、危險因素評估、后期隨訪和監(jiān)測，并實施質量控制，以提高我國糖尿病的預防和治療水平。,標準制定的目的,診斷糖尿病的血糖切點 空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)；OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L (20

3、0 mg/dL)；隨機血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合 a)、b) 或 c) 中任何一條者即可診斷為糖尿病。無明確的糖尿病癥狀者，只有符合 a) 或 b) 才可作為診斷條件，并且需在另一天進行復查核實。應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）下可出現(xiàn)血糖增加并達到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應據(jù)此診斷糖尿病，應在應激狀態(tài)消失后再次復查血糖，以明確診斷。靜

4、脈血漿葡萄糖應作為測定和報告血糖水平的標準方法，不推薦使用毛細血管血樣檢測的血糖值作為糖尿病的診斷指標。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測作為糖尿病的診斷方法。,糖尿病的診斷,糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標值，其測定應限制在二級或以上醫(yī)療機構完成目標值原則應低于7.0％，但必須個體化，其所對應的:平均血糖為8.3 mmol/L～8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L～7.2 mmol/L,餐后血糖&l

5、t;10 mmol/L；老年、病程長伴有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標值應相應放寬。,血糖控制目標,胰島素治療：1型糖尿病患者必須使用胰島素治療?？晒┻x擇的胰島素：常規(guī)胰島素胰島素類似物中長效胰島素預混胰島素。胰島素注射方案常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎胰島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項治療方式應限于二級或以上醫(yī)療機構有資質的內(nèi)分泌?？疲?型糖尿病移植治療目前，可通過下列三種

6、途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰島β細胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細胞移植。胰腺移植和胰島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細胞移植尚處在臨床研究階段，有待進一步完善。（由于移植技術要求較高，此項治療方式應限于二級或以上醫(yī)療機構有資質的內(nèi)分泌?？疲?。,1型糖尿病的治療,1型糖尿病質控環(huán)節(jié)及評價標準,,評價標準（必評指標糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標，若沒有進

7、行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。,2型糖尿病的藥物治療,生活方式干預,單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑

8、或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或 基礎胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎胰島素/預混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,

9、備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）,2型糖尿病質控環(huán)節(jié)及評價標準,評價標準（必評指標糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標，若沒有進行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。,胰島素的儲存胰島素是生物制劑，應貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或

10、接近冰格，冰凍且結晶的胰島素不可使用；一旦啟用，其儲藏溫度不能高于25°C；在室溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個月。過期應棄之；注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；啟用的注射裝置請勿儲藏在冰箱內(nèi)。GLP-1受體激動劑的儲存避光保存于2 ℃～8 ℃，不得冷凍；啟用后，在室溫條件下或冷藏在2 ℃～8 ℃冰箱中，蓋緊筆帽避光保存，可保存30 天?？诜堤撬幍膬Υ鎯Υ嬗谠芊?/p>

11、包裝中。啟用后，儲存于15 ℃～25 ℃通風干燥，陰涼處。,藥物儲存,糖化血紅蛋白監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應的產(chǎn)物，反映測定前2個月～3個月期間患者血糖的平均濃度。反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標。其檢測儀器需達到國家相應的儀器標準。糖尿病患者必須每三個月檢測一次，一旦達標可適當延長至每六個月檢測一次。自我血糖監(jiān)測 自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。病情穩(wěn)定或已達血

12、糖控制目標時可每周監(jiān)測2次～4次； 血糖控制差的患者或病情危重者應每天監(jiān)測4次～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制；使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖4次，達到治療目標后每日監(jiān)測2次～4次；便攜式血糖儀質控要求: 適用于所有糖代謝異常患者，作為患者自我監(jiān)測的工具。動態(tài)血糖儀質控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。此項監(jiān)測方式應限于二級或以上醫(yī)療機構有資質的內(nèi)分泌?？?血糖監(jiān)測,患者在開始藥

13、物治療前或同時均應進行生活方式干預。重點是：戒煙限酒健康飲食增強體能鍛煉保持正常體重。,生活方式干預,醫(yī)療機構有相對固定的場所對糖尿病患者進行相關知識教育。教員由?？漆t(yī)護人員擔任。必須包括的宣教內(nèi)容有：糖尿病癥狀及其并發(fā)癥發(fā)生風險；個體化治療方案及目標；生活方式和健康飲食方案；口服降糖藥、胰島素或其他降糖藥物的治療作用及不良反應；避免低血糖的發(fā)生，以及低血糖處理，使患者充分了解血糖自我監(jiān)測的方法和益處。,糖尿病教育

14、,初診評估內(nèi)容年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥酸中毒）飲食、運動習慣、營養(yǎng)狀況，兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況是否接受過糖尿病教育復習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運動、血糖檢測結果酮癥酸中毒和高滲性昏迷等發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴重程度和原因低血糖發(fā)生史，發(fā)生頻率、嚴重程度和原因 糖尿病并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥：心血管

15、病、腦血管病、外周動脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及代謝綜合征其他：初診評估,糖尿病質量管理控制調(diào)查表,體格檢查 a) 身高、體重、BMI b) 血壓 c) 甲狀腺觸診 d) 皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位） e) 詳細足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、 溫度覺和單尼龍絲觸覺）

16、 f) 眼底檢查,糖尿病質量管理控制調(diào)查表,實驗室檢測 1) HbA1c：若無2月～3月內(nèi)結果，需測定 2) 1年內(nèi)若無如下結果，需測定： a) 血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG b) 肝功能 c) 尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并計算比值 d) 血清肌酐和計算的GFR e)

17、 1型糖尿病、血脂異常者和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH,糖尿病質量管理控制調(diào)查表,糖尿病質量管理控制調(diào)查表：臨床訪視檢測方案,,糖尿病診斷和治療質量控制標準2型糖尿病藥物治療的解讀,2型糖尿病血糖控制達標率令人堪憂,2009-2011年全國糖尿病控制狀況調(diào)查：中國近65%的2型糖尿病患者HbA1c≥7%,2009-2011年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會進行的“2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查”是大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅

18、蛋白控制狀況抽樣調(diào)查,糖尿病診治質控標準:血糖的控制目標水平,糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標值目標值須個體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：HbA1c可低于7.0％（其所對應的平均血糖為8.3～8.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.0～7.2 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L老年，病程長，有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標值應相應放寬,根據(jù)患者個體因素選擇適當?shù)墓芾砟繕?2012 ADA/

19、EASD立場聲明:高血糖的管理路徑,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,嚴格的目標,寬松的目標,患者個體因素,,,,,,,,積極主動，支持，自我保健能力強,低,新確診,長,沒有,沒有,全面,不夠主動，不支持，自我保健能力差,高,長期,短,嚴重,嚴重,有限,很少／輕,很少／輕,患者的態(tài)度和預期治療努力,與低血糖有關風險或其他不良事件的可能性,疾病病程,預

20、期壽命,重要合并癥,確定的血管并發(fā)癥,資源，支持系統(tǒng),糖尿病藥物治療的目的,減低胰島素抵抗，改善β細胞分泌；增加β細胞的數(shù)量，增強β細胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險性；保證治療的安全性，并減少花費。,,糖尿病診斷和治療質量控制標準口服降糖藥物,2型糖尿病的藥物治療,生活方式干預,單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP

21、-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮

22、或 基礎胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或 基礎胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎胰島素/預混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）,,作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力：HbA1c下

23、降1%-2%低血糖風險：單獨使用不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率降低體重,禁忌癥腎功能不全血肌酐水平男性>1.5mg/dl女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍不良反應胃腸道反應乳酸性酸中毒（罕見）,一線首選：

24、二甲雙胍,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎用藥,作用機制刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風險使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重,格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強，作用時間長，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時對心肌缺血有潛在的不良影響其他磺脲類藥物：格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風險較格列本脲低最新磺脲類藥物：格列美脲兼具刺激胰

25、島素分泌和改善胰島素敏感性作用一天一次，患者依從性高,一線備選：磺脲類藥物,格列美脲：符合病理生理機制的獨特雙重作用,促泌增敏，雙管齊下：生理性促泌：快速起效，低血糖風險小胰外作用：顯著改善胰島素抵抗,有效針對2型糖尿病的兩個主要病理生理異常--胰島素分泌缺陷 & 胰島素抵抗,作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風險單獨使用不導致低血糖其他作用不

26、增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應胃腸道反應,使用方法建議劑量 1-2片 3次/日為避免胃腸道反應，可以從小劑量開始，逐漸加量無條件監(jiān)測餐后血糖時也可監(jiān)測空腹血糖如果治療1個月后空腹和餐后血糖仍未達標，需調(diào)整治療方法阿卡波糖伏格列波糖米格列醇,其他一線備選：α-糖苷酶抑制劑,如何選用口服降糖藥,肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強弱與

27、藥物使用劑量密切相關，糖尿病人對藥物的降血糖作用個體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達標為目的,不同口服降糖藥物降糖作用比較,胰島素促泌劑降糖作用強，且降糖作用在常規(guī)劑量內(nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c 1-2%左右1,1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,不

28、同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù),√微血管獲益; √大血管獲益; √全因死亡風險下降,口服藥物聯(lián)合治療的原則,首選二甲雙胍+胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑 同類藥物不能聯(lián)合磺脲類與格列奈類不能聯(lián)合,聯(lián)合用藥，機制互補，全面降糖效果更顯著,一項多中心、隨機、雙盲的研究。 372例MET單藥治療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者隨機接受MET＋安慰劑、格列美脲＋安慰劑或格列美脲＋MET治療，共20周,一項

29、評估口服降糖藥對新診斷的T2DM患者療效的研究入選了35例新診斷的T2DM患者，給予格列美脲+阿卡波糖口服治療，阿卡波糖25-50mg.tid+格列美脲 2-4mg.qd,,糖尿病診斷和治療質量控制標準胰島素治療,胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌,理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式,,胰島素水平,基礎胰島素與餐時胰島素的生理性分泌,各種胰島素的作用持續(xù)時間,Lepor

30、e M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.,,,,,速效胰島素,常規(guī)胰島素,NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）,長效胰島素（地特胰島素）,長效胰島素類似物（甘精胰島素）,T2DM血糖由基礎（空腹）血糖和餐后血糖組成,若以曲線下面積來表示各部分血糖餐后高血糖（與進餐相關的高血糖）：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎高血糖基礎上進一步增加的部分基礎高血糖：正?？崭寡且陨希瑴y得的空腹血糖

31、之下的面積正?；A血糖：正常空腹血糖值以下的面積,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,總體血糖（通常以A1C表示）,基礎血糖（通常以空腹血糖表示）,餐后血糖（通常以餐后2小時血糖表示）,餐后高血糖,基礎高血糖,正?；A血糖,T2DM患者血糖譜隨著病程進展、血糖水平升高而變化，基礎(空腹)和餐后高血糖對總體高血糖的貢獻比例不同,1.Monnier et

32、al Diabetes Care 30:263–269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.3. 2011 ADA. Published online at http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1,,100,200,300,400,,,,,時間,早

33、,中,晚,mg/dL,11.5,10.0,5.4,4.4,0.7,,,,,,,,,,A1C 8-8.9%,A1C ≥ 9%,Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)來觀察24小時的血糖情況。,,0600,1000,1400,1800,2200,2400,糖尿病病程(年),血糖(mmol/L),,正?；A血糖,空腹血糖,正常基礎血糖,,空腹血糖,餐后高血糖,基礎高血糖,A1C(%),≥ 9,8-8.9,7-7

34、.9,6.5-6.9,<6.5,,A1C ≥9%患者組的平均血糖譜,1.Monnier et al Diabetes Care 30:263–269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.,對于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示基礎高血糖對A1C的貢獻率達到76～80%,6項治療達標設計的研究，1699名應用飲食控制及OAD治療的T2DM患者

35、，平均糖尿病病程9年平均A1C 8.69%，F(xiàn)PG 10.7 mmol/L (193 mg/dL)，監(jiān)測7點SMBG情況，以>5.6 mmol/L作為高血糖標準計算在接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎高血糖對A1C具有顯著貢獻,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,基礎與餐后高血糖對A1C貢獻比例（%）,基線A1C

36、（%）,正常基礎血糖,基礎高血糖,餐后高血糖,在亞洲人群中的研究同樣顯示：空腹血糖對A1C的貢獻隨A1C的升高而升高，呈線性相關,45,納入2006～2008年進行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI 19.7～43.3，F(xiàn)BG 94～330 mg/dL，HbA1C 5.7～12.5%。未應用過餐時/預混胰島素，或α糖苷酶抑制劑,日本研究：當HbA1C≥8％，基礎高血糖血糖對HbA1C的貢獻更明顯。該研究

37、方法同Monnier研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐后血糖面積,空腹血糖面積,血糖曲線下面積（mg · hr/dL）,IDMPS研究顯示：62.7%的口服藥治療患者A1C未達標,IDMPS registry, wave 2 cross sectional data – Data on file,IDMPS研究是一項國際性

38、、多中心、觀察性研究，涵蓋27個國家。其中亞洲的國家和地區(qū)為：印度、中國、香港、泰國、馬來西亞及印度尼西亞。本研究納入1型和2型糖尿病患者（≥18 歲），以1年為一個階段，歷時5年。本數(shù)據(jù)來源于2006年完成的第二階段橫斷面研究中的2型糖尿病患者,,中國糖尿病患者胰島素治療情況不理想,胰島素治療平均HbA1c為8.53%,2011 CDS 全國學術年會,COMPASS 研究（2011）： 一項國內(nèi)多中心、前瞻性大型研究，納入3000例T

39、2DM患者，評估胰島素治療的現(xiàn)狀,質控標準明確提出：應積極的起始基礎胰島素,生活方式干預,單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或

40、 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或 基礎胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎胰島素/預混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降

41、糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）,2012 ADA/EASD立場聲明：首選基礎胰島素,2012最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎上加用基礎胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預混胰島素或

42、基礎+餐時胰島素方案（虛線）對于已接受基礎胰島素治療，空腹血糖達標而A1C未達標（≥9%），考慮增加餐時胰島素1～3次（實線）。部分患者也可考慮轉換為每天2次預混胰島素（虛線），如果依然不達標，轉換為基礎-餐時胰島素方案（實線）,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,各學術組織胰島素起始的治療時機和方案推薦,Diabetes Care. 2012 Jan;

43、35 Suppl 1:S1-2.Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)Guidance on the mana

44、gement of Type 2 Diabetes 2011 2010版中國2型糖尿病防治指南,,基礎治療策略: 首先控制基礎高血糖,然后針對由進餐引起的高血糖(餐前/餐后),,,100,200,300,400,,,,,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的時間,,,,,,,,,B,L,D,mg/dL,,,,基礎高血糖,進餐相關的高血糖,正常血糖,mg/dL,,100,200,300,400

45、,,,,,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的時間,,,,,,,,,B,L,D,,,,,正常血糖,水漲船高,水落船低,首先用來得時控制基礎高血糖,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,首先控制空腹高血糖，餐后血糖也隨之下降，水落船低,LANMET研究一項多中心、隨機、開放、平行對照研究，110例

46、口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時®+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關系,Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,,空腹血糖正?；龠MHbA1c達標,Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442

47、-51,HbA1c (%)=[4.78 ± 0.49]+([0.40 ± 0.082])×FPG(mmol/L),一項多中心、隨機開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關系。,LANMET研究提示：FPG與A1C接近線性關系，單純降低空腹血糖，F(xiàn)PG 5.

48、6 mmol/L促進A1C 7%,Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia. 2006;49:442-451,5.6 mmol/L,7%,中國注冊研究LEAD Study證實 空腹血糖水平隨來得時劑量調(diào)整而不斷改善,呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009, 25(6):617-621,基礎胰島素作為基石，貫穿了胰島素個體化治療的全程符合自然病史和個性化要求,B細胞功能進行性減退（糖尿病自然病史）的階梯化治療

49、原則,Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式調(diào)整,口服藥物,基礎加用來得時®并逐漸增加劑量,基礎追加加用1~2針餐時,基礎餐時1 + 3強化,FPG達標HbA1C未達標,FPG未達標HbA1C未達標,HbA1C未達標,β-細胞功能進行性衰竭,基礎胰島素治療,當生活方式干預 + 一種口服降糖藥不能使血糖達標（HbA1C

50、≥ 7%）時，即可啟用基礎胰島素治療。方案：口服降糖藥 + 睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個單位。根據(jù)空腹血糖檢測調(diào)整劑量?？诜堤撬?+ 睡前或早餐前長效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2 U/(Kg﹒d) 。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。血糖監(jiān)測方案：主要檢測早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測夜間血糖（0～3 AM）胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空

51、腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整一次，至空腹血糖達標（見表1）,起始治療的胰島素劑量調(diào)整,表1：口服降糖藥 + 基礎胰島素,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 天津: 天津科學技術出版社, 2011: 1-108.,隨病情進展，酌情追加餐時胰島素，個體化控制進餐相關的高血糖,中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范、ADA指南、ADA/EASD共識共同推薦: 首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐時胰島素的方法來達到強化基礎胰島素治療的方案

52、,如果中餐前血糖超標...,如果晚餐前血糖超標...,如果睡前血糖超標...,如果空腹血糖在目標范圍，然而 HbA1c ?7%,監(jiān)測中餐前、晚餐前和睡前血糖,或,或,加用,Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.,早餐加用短效或速效胰島素,早餐加用基礎胰島素或中餐加用短效或速效胰島素,晚餐加用短效或速效胰島素,強化治療方案,方案：三餐前短效/速效胰島素 + 睡前中效/長效胰島

53、素血糖監(jiān)測方案：監(jiān)測三餐前、睡前血糖如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹（早餐前）血糖調(diào)整睡前中效/長效胰島素用量（參考表1），根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量（參考表2）餐前胰島素一般首劑給予4U，根據(jù)下次餐前血糖的水平調(diào)整上一餐餐前胰島素劑量一般先對最高餐前血糖值進行調(diào)整，每3～5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1～2個注射點，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4單位，直到4點血糖達標,強

54、化治療方案中餐時胰島素的調(diào)整,表2：基礎 + 追加餐時胰島素治療,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 天津: 天津科學技術出版社, 2011:1-108.,胰島素治療方案的優(yōu)化和方案轉換,采用一種治療方案后要監(jiān)測和優(yōu)化，不要隨意更換方案優(yōu)化： 患者在原胰島素治療的方案上，通過血糖檢測發(fā)現(xiàn)血糖控制的不足之處并據(jù)此調(diào)整胰島素的劑量來提高血糖的控制水平方案轉換： 治療三個月后查HbA1c，如不達標（ HbA1c仍>7.0%），則可按照以