糖尿病質(zhì)控簡(jiǎn)化合并版

1、衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)推廣項(xiàng)目基層醫(yī)院慢性疾病管理培訓(xùn),主管單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司 主辦單位：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì) 承辦單位：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)辦單位：賽諾菲基層醫(yī)療事業(yè)部,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),衛(wèi)生部部長(zhǎng)令衛(wèi)生部辦公廳,衛(wèi)生部政策法規(guī)司衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì),衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)管司,發(fā)布,制訂,監(jiān)管,衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì),宣傳貫徹,,,是由衛(wèi)生部直接制定的法律法規(guī)是法律規(guī)定的

2、鑒定醫(yī)療事故的唯一法律依據(jù)違反的后果即為醫(yī)療事故由衛(wèi)生部醫(yī)政司、醫(yī)管司監(jiān)督管理執(zhí)行,,衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)與指南的區(qū)別,本“標(biāo)準(zhǔn)”的制定旨在規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者診斷、治療、患者教育、血糖檢測(cè)、危險(xiǎn)因素評(píng)估、后期隨訪和監(jiān)測(cè)，并實(shí)施質(zhì)量控制，以提高我國(guó)糖尿病的預(yù)防和治療水平。,標(biāo)準(zhǔn)制定的目的,診斷糖尿病的血糖切點(diǎn) 空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)；OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L (20

3、0 mg/dL)；隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合 a)、b) 或 c) 中任何一條者即可診斷為糖尿病。無(wú)明確的糖尿病癥狀者，只有符合 a) 或 b) 才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。靜

4、脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測(cè)定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測(cè)的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)作為糖尿病的診斷方法。,糖尿病的診斷,糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測(cè)定應(yīng)限制在二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0％，但必須個(gè)體化，其所對(duì)應(yīng)的:平均血糖為8.3 mmol/L～8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L～7.2 mmol/L,餐后血糖&l

5、t;10 mmol/L；老年、病程長(zhǎng)伴有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬。,血糖控制目標(biāo),胰島素治療：1型糖尿病患者必須使用胰島素治療。可供選擇的胰島素：常規(guī)胰島素胰島素類似物中長(zhǎng)效胰島素預(yù)混胰島素。胰島素注射方案常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎(chǔ)胰島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?型糖尿病移植治療目前，可通過(guò)下列三種

6、途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰島β細(xì)胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細(xì)胞移植。胰腺移植和胰島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細(xì)胞移植尚處在臨床研究階段，有待進(jìn)一步完善。（由于移植技術(shù)要求較高，此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?1型糖尿病的治療,1型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒(méi)有進(jìn)

7、行糖化血紅蛋白檢測(cè)，則評(píng)分不合格。,2型糖尿病的藥物治療,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑

8、或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,

9、備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）,2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒(méi)有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)，則評(píng)分不合格。,胰島素的儲(chǔ)存胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或

10、接近冰格，冰凍且結(jié)晶的胰島素不可使用；一旦啟用，其儲(chǔ)藏溫度不能高于25°C；在室溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個(gè)月。過(guò)期應(yīng)棄之；注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；啟用的注射裝置請(qǐng)勿儲(chǔ)藏在冰箱內(nèi)。GLP-1受體激動(dòng)劑的儲(chǔ)存避光保存于2 ℃～8 ℃，不得冷凍；啟用后，在室溫條件下或冷藏在2 ℃～8 ℃冰箱中，蓋緊筆帽避光保存，可保存30 天?？诜堤撬幍膬?chǔ)存儲(chǔ)存于原密封

11、包裝中。啟用后，儲(chǔ)存于15 ℃～25 ℃通風(fēng)干燥，陰涼處。,藥物儲(chǔ)存,糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應(yīng)的產(chǎn)物，反映測(cè)定前2個(gè)月～3個(gè)月期間患者血糖的平均濃度。反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標(biāo)。其檢測(cè)儀器需達(dá)到國(guó)家相應(yīng)的儀器標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者必須每三個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)標(biāo)可適當(dāng)延長(zhǎng)至每六個(gè)月檢測(cè)一次。自我血糖監(jiān)測(cè) 自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。病情穩(wěn)定或已達(dá)血

12、糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)2次～4次； 血糖控制差的患者或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4次～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制；使用胰島素治療者在治療開(kāi)始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖4次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2次～4次；便攜式血糖儀質(zhì)控要求: 適用于所有糖代謝異?；颊?，作為患者自我監(jiān)測(cè)的工具。動(dòng)態(tài)血糖儀質(zhì)控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。此項(xiàng)監(jiān)測(cè)方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌專科,血糖監(jiān)測(cè),患者在開(kāi)始藥

13、物治療前或同時(shí)均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)。重點(diǎn)是：戒煙限酒健康飲食增強(qiáng)體能鍛煉保持正常體重。,生活方式干預(yù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相對(duì)固定的場(chǎng)所對(duì)糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育。教員由?？漆t(yī)護(hù)人員擔(dān)任。必須包括的宣教內(nèi)容有：糖尿病癥狀及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)體化治療方案及目標(biāo)；生活方式和健康飲食方案；口服降糖藥、胰島素或其他降糖藥物的治療作用及不良反應(yīng)；避免低血糖的發(fā)生，以及低血糖處理，使患者充分了解血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和益處。,糖尿病教育

14、,初診評(píng)估內(nèi)容年齡、起病特點(diǎn)（如有無(wú)糖尿病癥狀、酮癥酸中毒）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況，兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況是否接受過(guò)糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)、血糖檢測(cè)結(jié)果酮癥酸中毒和高滲性昏迷等發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史，發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因 糖尿病并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥：心血管

15、病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及代謝綜合征其他：初診評(píng)估,糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,體格檢查 a) 身高、體重、BMI b) 血壓 c) 甲狀腺觸診 d) 皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位） e) 詳細(xì)足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、 溫度覺(jué)和單尼龍絲觸覺(jué)）

16、 f) 眼底檢查,糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 1) HbA1c：若無(wú)2月～3月內(nèi)結(jié)果，需測(cè)定 2) 1年內(nèi)若無(wú)如下結(jié)果，需測(cè)定： a) 血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG b) 肝功能 c) 尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并計(jì)算比值 d) 血清肌酐和計(jì)算的GFR e)

17、 1型糖尿病、血脂異常者和年齡>50歲的婦女需測(cè)定血清TSH,糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表：臨床訪視檢測(cè)方案,,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病藥物治療的解讀,2型糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)率令人堪憂,2009-2011年全國(guó)糖尿病控制狀況調(diào)查：中國(guó)近65%的2型糖尿病患者HbA1c≥7%,2009-2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)進(jìn)行的“2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查”是大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅

18、蛋白控制狀況抽樣調(diào)查,糖尿病診治質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):血糖的控制目標(biāo)水平,糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值目標(biāo)值須個(gè)體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：HbA1c可低于7.0％（其所對(duì)應(yīng)的平均血糖為8.3～8.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.0～7.2 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L老年，病程長(zhǎng)，有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬,根據(jù)患者個(gè)體因素選擇適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo),2012 ADA/

19、EASD立場(chǎng)聲明:高血糖的管理路徑,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,嚴(yán)格的目標(biāo),寬松的目標(biāo),患者個(gè)體因素,,,,,,,,積極主動(dòng)，支持，自我保健能力強(qiáng),低,新確診,長(zhǎng),沒(méi)有,沒(méi)有,全面,不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差,高,長(zhǎng)期,短,嚴(yán)重,嚴(yán)重,有限,很少／輕,很少／輕,患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力,與低血糖有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或其他不良事件的可能性,疾病病程,預(yù)

20、期壽命,重要合并癥,確定的血管并發(fā)癥,資源，支持系統(tǒng),糖尿病藥物治療的目的,減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險(xiǎn)性；保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。,,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)口服降糖藥物,2型糖尿病的藥物治療,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP

21、-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮

22、或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）,,作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力：HbA1c下

23、降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)为?dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率降低體重,禁忌癥腎功能不全血肌酐水平男性>1.5mg/dl女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見(jiàn)）,一線首選：

24、二甲雙胍,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重,格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時(shí)對(duì)心肌缺血有潛在的不良影響其他磺脲類藥物：格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風(fēng)險(xiǎn)較格列本脲低最新磺脲類藥物：格列美脲兼具刺激胰

25、島素分泌和改善胰島素敏感性作用一天一次，患者依從性高,一線備選：磺脲類藥物,格列美脲：符合病理生理機(jī)制的獨(dú)特雙重作用,促泌增敏，雙管齊下：生理性促泌：快速起效，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小胰外作用：顯著改善胰島素抵抗,有效針對(duì)2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理異常--胰島素分泌缺陷 & 胰島素抵抗,作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不

26、增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng),使用方法建議劑量 1-2片 3次/日為避免胃腸道反應(yīng)，可以從小劑量開(kāi)始，逐漸加量無(wú)條件監(jiān)測(cè)餐后血糖時(shí)也可監(jiān)測(cè)空腹血糖如果治療1個(gè)月后空腹和餐后血糖仍未達(dá)標(biāo)，需調(diào)整治療方法阿卡波糖伏格列波糖米格列醇,其他一線備選：α-糖苷酶抑制劑,如何選用口服降糖藥,肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與

27、藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對(duì)藥物的降血糖作用個(gè)體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的,不同口服降糖藥物降糖作用比較,胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，且降糖作用在常規(guī)劑量?jī)?nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c 1-2%左右1,1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,不

28、同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù),√微血管獲益; √大血管獲益; √全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降,口服藥物聯(lián)合治療的原則,首選二甲雙胍+胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑 同類藥物不能聯(lián)合磺脲類與格列奈類不能聯(lián)合,聯(lián)合用藥，機(jī)制互補(bǔ)，全面降糖效果更顯著,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲的研究。 372例MET單藥治療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者隨機(jī)接受MET＋安慰劑、格列美脲＋安慰劑或格列美脲＋MET治療，共20周,一項(xiàng)

29、評(píng)估口服降糖藥對(duì)新診斷的T2DM患者療效的研究入選了35例新診斷的T2DM患者，給予格列美脲+阿卡波糖口服治療，阿卡波糖25-50mg.tid+格列美脲 2-4mg.qd,,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療,胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌,理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,,胰島素水平,基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,Lepor

30、e M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.,,,,,速效胰島素,常規(guī)胰島素,NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）,長(zhǎng)效胰島素（地特胰島素）,長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）,T2DM血糖由基礎(chǔ)（空腹）血糖和餐后血糖組成,若以曲線下面積來(lái)表示各部分血糖餐后高血糖（與進(jìn)餐相關(guān)的高血糖）：測(cè)得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加的部分基礎(chǔ)高血糖：正?？崭寡且陨?，測(cè)得的空腹血糖

31、之下的面積正?；A(chǔ)血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣e,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,總體血糖（通常以A1C表示）,基礎(chǔ)血糖（通常以空腹血糖表示）,餐后血糖（通常以餐后2小時(shí)血糖表示）,餐后高血糖,基礎(chǔ)高血糖,正?；A(chǔ)血糖,T2DM患者血糖譜隨著病程進(jìn)展、血糖水平升高而變化，基礎(chǔ)(空腹)和餐后高血糖對(duì)總體高血糖的貢獻(xiàn)比例不同,1.Monnier et

32、al Diabetes Care 30:263–269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.3. 2011 ADA. Published online at http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1,,100,200,300,400,,,,,時(shí)間,早

33、,中,晚,mg/dL,11.5,10.0,5.4,4.4,0.7,,,,,,,,,,A1C 8-8.9%,A1C ≥ 9%,Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)觀察24小時(shí)的血糖情況。,,0600,1000,1400,1800,2200,2400,糖尿病病程(年),血糖(mmol/L),,正常基礎(chǔ)血糖,空腹血糖,正?；A(chǔ)血糖,,空腹血糖,餐后高血糖,基礎(chǔ)高血糖,A1C(%),≥ 9,8-8.9,7-7

34、.9,6.5-6.9,<6.5,,A1C ≥9%患者組的平均血糖譜,1.Monnier et al Diabetes Care 30:263–269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.,對(duì)于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)到76～80%,6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者

35、，平均糖尿病病程9年平均A1C 8.69%，F(xiàn)PG 10.7 mmol/L (193 mg/dL)，監(jiān)測(cè)7點(diǎn)SMBG情況，以>5.6 mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算在接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C具有顯著貢獻(xiàn),Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,基礎(chǔ)與餐后高血糖對(duì)A1C貢獻(xiàn)比例（%）,基線A1C

36、（%）,正常基礎(chǔ)血糖,基礎(chǔ)高血糖,餐后高血糖,在亞洲人群中的研究同樣顯示：空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān),45,納入2006～2008年進(jìn)行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI 19.7～43.3，F(xiàn)BG 94～330 mg/dL，HbA1C 5.7～12.5%。未應(yīng)用過(guò)餐時(shí)/預(yù)混胰島素，或α糖苷酶抑制劑,日本研究：當(dāng)HbA1C≥8％，基礎(chǔ)高血糖血糖對(duì)HbA1C的貢獻(xiàn)更明顯。該研究

37、方法同Monnier研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐后血糖面積,空腹血糖面積,血糖曲線下面積（mg · hr/dL）,IDMPS研究顯示：62.7%的口服藥治療患者A1C未達(dá)標(biāo),IDMPS registry, wave 2 cross sectional data – Data on file,IDMPS研究是一項(xiàng)國(guó)際性

38、、多中心、觀察性研究，涵蓋27個(gè)國(guó)家。其中亞洲的國(guó)家和地區(qū)為：印度、中國(guó)、香港、泰國(guó)、馬來(lái)西亞及印度尼西亞。本研究納入1型和2型糖尿病患者（≥18 歲），以1年為一個(gè)階段，歷時(shí)5年。本數(shù)據(jù)來(lái)源于2006年完成的第二階段橫斷面研究中的2型糖尿病患者,,中國(guó)糖尿病患者胰島素治療情況不理想,胰島素治療平均HbA1c為8.53%,2011 CDS 全國(guó)學(xué)術(shù)年會(huì),COMPASS 研究（2011）： 一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心、前瞻性大型研究，納入3000例T

39、2DM患者，評(píng)估胰島素治療的現(xiàn)狀,質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)明確提出：應(yīng)積極的起始基礎(chǔ)胰島素,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或

40、 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降

41、糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）,2012 ADA/EASD立場(chǎng)聲明：首選基礎(chǔ)胰島素,2012最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場(chǎng)聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或

42、基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（虛線）對(duì)于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（≥9%），考慮增加餐時(shí)胰島素1～3次（實(shí)線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（實(shí)線）,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,各學(xué)術(shù)組織胰島素起始的治療時(shí)機(jī)和方案推薦,Diabetes Care. 2012 Jan;

43、35 Suppl 1:S1-2.Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)Guidance on the mana

44、gement of Type 2 Diabetes 2011 2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南,,基礎(chǔ)治療策略: 首先控制基礎(chǔ)高血糖,然后針對(duì)由進(jìn)餐引起的高血糖(餐前/餐后),,,100,200,300,400,,,,,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的時(shí)間,,,,,,,,,B,L,D,mg/dL,,,,基礎(chǔ)高血糖,進(jìn)餐相關(guān)的高血糖,正常血糖,mg/dL,,100,200,300,400

45、,,,,,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的時(shí)間,,,,,,,,,B,L,D,,,,,正常血糖,水漲船高,水落船低,首先用來(lái)得時(shí)控制基礎(chǔ)高血糖,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,首先控制空腹高血糖，餐后血糖也隨之下降，水落船低,LANMET研究一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、平行對(duì)照研究，110例

46、口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過(guò)胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來(lái)得時(shí)®+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系,Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,,空腹血糖正?；?，促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo),Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442

47、-51,HbA1c (%)=[4.78 ± 0.49]+([0.40 ± 0.082])×FPG(mmol/L),一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開(kāi)放、平行對(duì)照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過(guò)胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來(lái)得時(shí)+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。,LANMET研究提示：FPG與A1C接近線性關(guān)系，單純降低空腹血糖，F(xiàn)PG 5.

48、6 mmol/L促進(jìn)A1C 7%,Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia. 2006;49:442-451,5.6 mmol/L,7%,中國(guó)注冊(cè)研究LEAD Study證實(shí) 空腹血糖水平隨來(lái)得時(shí)劑量調(diào)整而不斷改善,呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009, 25(6):617-621,基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個(gè)體化治療的全程符合自然病史和個(gè)性化要求,B細(xì)胞功能進(jìn)行性減退（糖尿病自然病史）的階梯化治療

49、原則,Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式調(diào)整,口服藥物,基礎(chǔ)加用來(lái)得時(shí)®并逐漸增加劑量,基礎(chǔ)追加加用1~2針餐時(shí),基礎(chǔ)餐時(shí)1 + 3強(qiáng)化,FPG達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo),FPG未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo),HbA1C未達(dá)標(biāo),β-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭,基礎(chǔ)胰島素治療,當(dāng)生活方式干預(yù) + 一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbA1C

50、≥ 7%）時(shí)，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療。方案：口服降糖藥 + 睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個(gè)單位。根據(jù)空腹血糖檢測(cè)調(diào)整劑量。口服降糖藥 + 睡前或早餐前長(zhǎng)效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2 U/(Kg﹒d) 。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。血糖監(jiān)測(cè)方案：主要檢測(cè)早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測(cè)夜間血糖（0～3 AM）胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空

51、腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo)（見(jiàn)表1）,起始治療的胰島素劑量調(diào)整,表1：口服降糖藥 + 基礎(chǔ)胰島素,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2011: 1-108.,隨病情進(jìn)展，酌情追加餐時(shí)胰島素，個(gè)體化控制進(jìn)餐相關(guān)的高血糖,中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范、ADA指南、ADA/EASD共識(shí)共同推薦: 首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來(lái)達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案

52、,如果中餐前血糖超標(biāo)...,如果晚餐前血糖超標(biāo)...,如果睡前血糖超標(biāo)...,如果空腹血糖在目標(biāo)范圍，然而 HbA1c ?7%,監(jiān)測(cè)中餐前、晚餐前和睡前血糖,或,或,加用,Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.,早餐加用短效或速效胰島素,早餐加用基礎(chǔ)胰島素或中餐加用短效或速效胰島素,晚餐加用短效或速效胰島素,強(qiáng)化治療方案,方案：三餐前短效/速效胰島素 + 睡前中效/長(zhǎng)效胰島

53、素血糖監(jiān)測(cè)方案：監(jiān)測(cè)三餐前、睡前血糖如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹（早餐前）血糖調(diào)整睡前中效/長(zhǎng)效胰島素用量（參考表1），根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量（參考表2）餐前胰島素一般首劑給予4U，根據(jù)下次餐前血糖的水平調(diào)整上一餐餐前胰島素劑量一般先對(duì)最高餐前血糖值進(jìn)行調(diào)整，每3～5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1～2個(gè)注射點(diǎn)，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4單位，直到4點(diǎn)血糖達(dá)標(biāo),強(qiáng)

54、化治療方案中餐時(shí)胰島素的調(diào)整,表2：基礎(chǔ) + 追加餐時(shí)胰島素治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2011:1-108.,胰島素治療方案的優(yōu)化和方案轉(zhuǎn)換,采用一種治療方案后要監(jiān)測(cè)和優(yōu)化，不要隨意更換方案優(yōu)化： 患者在原胰島素治療的方案上，通過(guò)血糖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血糖控制的不足之處并據(jù)此調(diào)整胰島素的劑量來(lái)提高血糖的控制水平方案轉(zhuǎn)換： 治療三個(gè)月后查HbA1c，如不達(dá)標(biāo)（ HbA1c仍>7.0%），則可按照以