妊娠合并糖尿病的護理管理g

1、項目 妊娠合并癥主講：萬九菊,子項目 妊娠合并癥糖尿病主講：萬九菊,,【病例導入】某女,24歲,已婚，現(xiàn)患糖尿病，想咨詢能否懷孕及懷孕后有哪些表現(xiàn)、注意事項？,,【展開討論】1．妊娠、分娩及產褥期對糖尿病有什么影響？2．妊娠合并糖尿病有哪些表現(xiàn)和怎樣進行健康指導？,糖尿病有哪些表現(xiàn)？,怎樣診斷糖尿病？,課 前 提 問,?,一 概述,妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）

2、妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常,糖尿病孕婦中80%以上為GDM，近年來發(fā)病率有增高趨勢。妊娠合并糖尿病臨床經過復雜，嚴重危害母嬰健康和生命安全，必須引起高度重視,6,（一）妊娠期糖代謝的特點,正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。,二 妊娠對糖尿病

3、影響,7,到妊娠中晚期，孕婦體內拮抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、腫瘤壞死因子等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,妊娠期糖尿病,（二）妊娠、分娩對糖尿病的影響,1、妊娠期妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠早期

4、孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖和酮癥酸中毒，妊娠中晚期體內脂肪分解增多，易發(fā)生酮癥酸中毒。,2、分娩期分娩過程中體力消耗較大，而同時進食減少，若不及時減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖和發(fā)展成為酮癥酸中毒。,（二）妊娠期對糖尿病的影響,3、產褥期 由于胎盤排出以及全身內分泌激素逐漸恢復到非妊娠時水平．使胰島素的需要量相應減少，若不及時調整用量，極易產生低血糖癥。,（三）糖尿病對母兒的影響,（三）糖尿病對母兒的影響,早孕期高血糖可使胚胎發(fā)育異常

5、甚至死亡，流產發(fā)生率達15%~30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。,羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。難產、產道損傷、手術產的機率增高，產程長易發(fā)生易發(fā)生產后出血。,1、糖尿病對孕婦的影響,易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%～69%。,12,（1）有條件的醫(yī)療機構，在妊娠24～28周及以后，應對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75g葡

6、萄糖耐量試驗（OGTT）。 空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。,三、GDM的診斷與處理,1、GDM的診斷,13,（2）醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者，應盡早做

7、75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暫不行OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在孕晚期重復OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進行75g OGTT或FPG。,2、處 理,（1）妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準 ：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L；餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.

8、7 mmol/L；尿酮體（－）,基本治療方案,健康教育醫(yī)學營養(yǎng)治療運動治療藥物治療,15,醫(yī)學營養(yǎng)治療（是治療GDM的主要方法）,理想的營養(yǎng)治療目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經飲食治療3~5天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標

9、者，應及時加用胰島素治療。,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。,孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。,隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36 周胰島素用量達最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血葡萄糖的利用增加有關，加強胎兒監(jiān)

10、護的情況下繼續(xù)妊娠,17,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時監(jiān)測血糖一次血糖＞13.9mmol/L應將胰島素加入生理鹽水當血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉陰后可改為皮下注射,原則上GDM孕婦在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等待近預產期（38~39周）后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：糖尿病孕婦血糖控制不滿意，伴血管病變

11、、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。,（2）分娩期,剖宮產的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a科指征者對于糖尿病病程大于10年，伴有視網膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產史的孕婦，應放寬剖宮產指征,（一）護理評估,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產史，死胎、死產、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。,四、護理,

12、1、病史,2、身體狀況,（1）癥狀 妊娠期孕婦是否存在肥胖、巨大胎兒、羊水過多、妊娠晚期體重增長較快等癥狀。,孕婦是否存在不同程度的多飲、多食、多尿“三多”癥狀以及常發(fā)生皮膚瘙癢，尤其是外陰部瘙癢。病情較重的孕婦可出現(xiàn)視力模糊。分娩期注意有無低血糖的癥狀，如面色蒼白、心悸、大汗、饑餓感明顯等；有無酮癥酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、視力模糊、呼吸加快、呼吸帶有爛蘋果味等。產后注意有無低血糖的癥狀。,2．體征 孕婦體重可達90kg

13、以上，伴有羊水過多、巨大兒等。,（1）血糖測定 2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷GDM。 （2）糖篩查試驗,3、輔助檢查,（3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,（4）尿糖：排除生理性尿糖,4、心理-社會狀況,孕婦及家屬因缺乏妊娠合并糖尿病的有關知識而不能采取有效的應對措施；糖尿病對母嬰危害較大，孕婦及其家屬可因此產生焦慮、恐懼心理。如不幸新生兒有畸形或生命危險，甚至死亡，需要評估產婦及家屬對此事的反應。

14、,（二）護理診斷及醫(yī)護合作性問題,1．有受傷的危險（胎兒） 與糖尿病可能引起胎兒異常有關。2．有感染的危險 與糖尿病導致抵抗力下降有關。3．有低血糖的危險 與糖攝入不足、胰島素用量過大有關。4．焦慮 與擔心自己和胎兒的生命安全有關。5．知識缺乏 缺乏飲食控制及胰島素治療的相關知識。,（三）預期目標孕產婦未發(fā)生低血糖、感染；母嬰平安。,顯性糖尿病婦女在妊娠前應尋求產前咨詢和詳細的評估；對于器質性病變較輕者，指導控制

15、血糖水平在正常范圍內再妊娠。,（四）護理措施,1、非孕期,2、妊娠期,（1）定期產前檢查 妊娠合并糖尿病孕婦的產前檢查次數(shù)和間隔時間視病情輕重而定。 妊娠前已患有糖尿病或者已出現(xiàn)血管合并癥者應增加產前檢查的次數(shù)，28周以前每2周1次，28周以后每周1次，必要時住院治療。,（2）健康指導,講解疾病相關知識： 疾病的特點、治療方法、血糖自我監(jiān)測、孕婦自身心理調節(jié)、家庭如何更好地提供支持和幫助等。,飲食控制是糖尿病治療的基礎。

16、,熱量分配：碳水化合物占40%～50%、蛋白質占20%、脂肪占30%～40%；早餐攝入10%的熱量，午餐和晚餐各攝入30%的熱量，餐間點心（3次）攝入30%的熱量。理想的效果是孕婦無饑餓感，血糖也控制在正常水平。,運動：適當?shù)倪\動可降低血糖，保持體重適度增長?？蛇x擇散步、中速步行等運動，每日至少運動1次，于餐后1小時進行。,藥物：不能使用磺脲類降糖藥，以免藥物通過胎盤引起胎兒胰島素分泌過多，導致胎兒畸形或低血糖死亡。通常應用胰

17、島素治療，劑量根據(jù)血糖值確定。,孕婦不能用口服降糖藥,包括孕婦自數(shù)胎動、胎兒電子監(jiān)護、胎兒成熟度測定、胎盤功能監(jiān)測等，以防胎兒窘迫甚至胎死宮內。,（3）胎兒宮內健康狀況監(jiān)測,3、分娩期,（1）陰道分娩時1）產程中應嚴密監(jiān)測血糖變化，觀察產婦有無低血糖癥狀，鼓勵進食以保證熱量和防止低血糖；2）密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，盡量縮短產程，應在12小時內結束分娩，產程＞16小時易發(fā)生酮癥酸中毒。,3）監(jiān)測尿糖、血糖、酮體，及時調整胰島素用量。

18、4)預防感染:嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。,（2）手術分娩 當日早晨的胰島素用量一般僅為平時的一半，根據(jù)血糖水平調整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術中血糖控制在6.67~10.0mmol/L,（3） 分娩時做好新生兒搶救準備，新生兒出生后留臍血檢查血糖。新生兒無論體重大小均按早產兒處理。注意保暖、吸氧，盡早口服葡萄糖溶液，早開奶。密切觀察新生兒有無低血糖、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。,4、產褥期,（1）胰島素應用產褥期隨著胎

19、盤排出，體內抗胰島素物質迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產后空腹血糖值調整用量多數(shù)在產后1~2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平于產后6周~12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產前漏診的糖尿病患者,（2）密切觀察產婦有無低血糖表現(xiàn)，如出汗、脈搏增快等；（3）保持皮膚和會陰部清潔，注意保暖，防止發(fā)生感染；（4）密切觀察有無感

20、染發(fā)生，如發(fā)熱、惡露異常、子宮壓痛等；（5）無特殊情況應鼓勵母乳喂養(yǎng)，以增強新生兒抵抗力；（6）新生兒出生時應留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、紅細胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。,（7）糖尿病產婦娩出的新生兒均應按早產兒護理，新生兒娩出30分鐘開始喂服25％葡萄糖水。要注意保溫、吸氧、早開奶。,由于自己及胎兒的健康受到威脅，可能無法完成“確保自己及胎兒安全通過妊娠及分娩過程”的母性任務，糖尿病孕婦多存在焦慮、害怕、低自尊等反應

21、。如妊娠失敗、嬰兒死亡或生下不健康的新生兒，產婦的心理壓力更大。應提供機會與孕婦討論其面臨的問題，鼓勵其說出內心感受與擔心，協(xié)助其澄清錯誤的觀念，鼓勵孕婦以積極的方式面對壓力、解決問題。,5、心理護理,（1）空腹血糖正常的妊娠期糖尿病患者，產后6～12月做OGTT檢查，若異常，則可能是產前漏診的糖尿病。 GDM患者一半以上會在將來的20年內成為2型糖尿病患者，告知患者定期（一般3年1次）進行尿糖和血糖測定。,5、健康教育,（2