高血壓病藥物規(guī)范

1、高血壓病藥物規(guī)范化治療,房縣人民醫(yī)院內(nèi)科席連英,高血壓定義,在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓?90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。,血壓水平分類和定義表1,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層表2,影響高血

2、壓患者心血管預(yù)后的重要因素表3,,2010年“中國(guó)高血壓防治指南”根據(jù)以往我國(guó)高血壓防治指南實(shí)施情況和有關(guān)研究進(jìn)展，對(duì)影響風(fēng)險(xiǎn)分層的內(nèi)容作了部分修改，見(jiàn)表3。將糖耐量受損和/或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險(xiǎn)因素；將判定腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為：男性≥90cm女性≥85cm；將估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR）?60ml/min/1.73m2、頸-股動(dòng)脈脈搏波速度?12m/s和踝/臂血壓指數(shù)?0.9 列為影響分層的靶器官損害指標(biāo)。,2

3、010年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn),1．我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3．我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。4．降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓

4、患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。 5．鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、ß阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)

5、防和控制高血壓。8．關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。9. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。,高血壓病的治療,高血壓治療的基本原則：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持

6、治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,治療目標(biāo),高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。 降壓目標(biāo)：BP＜140/90mmHg 一般高血壓患者，BP＜150/90mmHg 老年人（大于65歲）如能耐受還可進(jìn)一步降低。 BP ＜ 130/8

7、0mmHg 伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者.④ BP <140/90mmHg 腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)。,高血壓的治療：生活方式干預(yù)和藥物治療,生活方式干預(yù)主要措施包括： 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；不吸煙；不過(guò)量飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡。,高血壓的藥物治療,降壓藥物應(yīng)用的基本原則 小劑量開(kāi)始優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化治療,常用的降壓藥物,常用降

8、壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和?受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，?-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。,各類降壓藥物的作用特點(diǎn),鈣通道阻滯劑：作用機(jī)制：主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。代表藥物：硝苯地平緩釋片、非洛地平、氨氯地平。適應(yīng)癥：尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、

9、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見(jiàn)副作用：包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,作用機(jī)理是:抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥：包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。在歐美國(guó)家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良

10、好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。適應(yīng)癥：尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見(jiàn)不良反應(yīng)：為持續(xù)性干咳，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌癥：為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥

11、及妊娠婦女。,血管緊張素受體阻滯劑（ARB）,作用機(jī)理：是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥：包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國(guó)家進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。適應(yīng)癥：用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)：少見(jiàn)，偶有腹瀉

12、，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。,利尿劑,作用機(jī)制：通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要藥物：包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國(guó)，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。PATS研究證實(shí)吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）

13、對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。適應(yīng)癥：此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。不良反應(yīng)：與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。禁忌癥：痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。,?受體阻滯劑,作用

14、機(jī)制：通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物：包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體有較高選擇性，因阻斷?2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥：?受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。副作用：可影響糖、脂代謝。對(duì)高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者

15、為禁忌癥。,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓作用，并可

16、互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。,,我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是： CCB加ACEI ;CCB加ARB； ACEI加噻嗪類利尿劑； ARB加噻嗪類利尿劑；CCB噻嗪類利尿劑; CCB加β受體阻滯劑。 三種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則一般都包含一種利尿劑 次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加?受體

17、阻滯劑；?-受體阻滯劑加?-受體阻滯劑；D—CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案：ACEI加β-受體阻滯劑；ARB加β-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加β-受體阻滯劑。,聯(lián)合治療方案推薦參考表 4,D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1,腦血管病 可選用ACEI .ARB

18、、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、或利尿劑；單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病 合并穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)；選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療2,心力衰竭 合并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功衰竭 通常需要

19、3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。 糖尿病 通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物聯(lián)用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，并有利血糖的控制。,特殊人群高血壓的處理,1、老年高血壓老年高血壓的臨床特點(diǎn)：①收縮壓增高，脈壓增大：②血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，

20、高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。③常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過(guò)20%（超勺型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加。④白大衣高血壓增多。⑤假性高血壓增多。,老年高血壓,治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。對(duì)于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者

21、，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過(guò)快、過(guò)度降低血壓。老年高血壓患者的血壓應(yīng)降150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過(guò)快降壓。,妊娠高血壓,降血壓藥物的選擇：口服藥物包括β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用ACEI或ARB。,代謝綜合癥,降壓藥物主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用

22、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。,難治性高血壓,定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%~20%。,難治性高血壓處理原則,（1）此類患者最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委?；（2）多與患者溝通，提高長(zhǎng)期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入；（3）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先

23、采用3種藥的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或由擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，能夠針對(duì)血壓升高的多種機(jī)制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點(diǎn)，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定）。,高血壓急診,高血壓急癥(hypertensive emergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/1

24、20mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等。,高血壓急診,治療原則：初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25％。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mm

25、Hg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。 合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物，避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。 降壓藥物選擇與應(yīng)用 硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即時(shí)起效，停藥后作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。 硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征合并高血壓

26、急癥。 地爾硫卓：非二氫吡定類鈣拮抗劑，減慢心率、降低心肌收縮力。,幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則,腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（≥200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。 腦梗死：一般不做降壓處理。 急性冠脈綜合征： 可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選