高血壓病講義

1、許昌萬榮醫(yī)院高血壓,高血壓概念,一種全身性疾病特征：動脈血壓升高靶器官：心、腦、腎表示方式：SBP/DBP，脈壓分類：原發(fā)性、繼發(fā)性,定義,高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。,“三高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高 “三低”：知曉率低、治療率低、控制率低知曉率城市 36.3%,農村13.7%；治療率城市17.4%,農村5.4%;

2、控制率城市4.2%,農村0.9%,我國高血壓的現狀與流行趨勢,世界高血壓日： 10月8日,成人高血壓的診斷標準 ( WHO/ISH,1999),SBP(mmHg) DBP(mmHg) 最適血壓 <120 及 <80 正常血壓 <130 及 <85 高正常血壓

3、 130～139或 85~89 高血壓Ⅰ級 140～159或 90~99 Ⅱ級 160～179或 100~109 Ⅲ級 ≥180 或 ≥110 ISH ≥140 及 <90 亞組： 臨界ISH 140~149 及 &l

4、t;90,,發(fā)病因素,遺傳因素環(huán)境因素膳食（食鹽、酒精）鹽敏感性高血壓精神應激肥胖,發(fā)病機理：,1.中樞及植物神經系統(tǒng)功能紊亂2.腎臟調節(jié)失衡調節(jié)水鹽代謝、排泄代謝產物生成加壓和降壓物質主要是通過RAS系統(tǒng),RAS系統(tǒng),血管緊張素原（肝） ↓ 腎素（腎小球旁細胞）-β-blockerAngⅠ ↓ ACE(肺) -------------------------ACEIAngⅡ------------

5、--------AngⅡ受體拮抗劑 ↓ 醛固酮 ↑（腎上腺皮質球狀帶)-------------------------安體舒通,發(fā)病機理(續(xù))：,3.小動脈平滑肌和內皮細胞功能失調ET、EDRF(NO)…...4.胰島素抵抗X綜合征（胰島素抵抗綜合征）,代謝異常綜合征 高血壓 向心性肥胖 高甘油三酯、低HDL 糖耐量降低，高胰島素血癥,病理改變和臨床表現,緩進型急進型高血壓危象高血壓

6、腦病急性左心衰主動脈夾層高血壓性腦卒中,緩進型高血壓的一般表現,多中年起病, 青少年不少見約半數無癥狀，體檢時發(fā)現癥狀與血壓不成比例早期可波動于正常和高血壓之間晝夜節(jié)律、季節(jié)波動、日常波動癥狀無特異性,癥狀:,大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關；也可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現。,體征：,血壓隨季節(jié)

7、、晝夜、情緒等因素有較大波動；聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數在頸部或腹部可聽到血管雜音。,病理改變和臨床表現(續(xù)),1.血管病變全身動脈硬化:壁腔比例增大（重塑）小動脈纖維素樣變性較大的動脈粥樣硬化顱內小動脈瘤,病理改變和臨床表現(續(xù)),2.心臟表現心臟肥大，舒張、收縮功能障礙冠狀動脈粥樣硬化癥狀：心悸、胸悶、心功能不全體征：左室肥大；A2亢進；雜音輔檢：ECG、 胸片、UCG,病理改變和臨床

8、表現(續(xù))：,3.腦部改變動脈痙攣、粥樣硬化和微小動脈瘤 血管舒縮功能失調─頭脹、頭痛、項強 腦血管意外短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦血栓形成腦出血,病理改變和臨床表現(續(xù))：,4.腎臟表現腎小動脈硬化，腎臟缺血、萎縮早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多后期：腎功能不全,病理改變和臨床表現(續(xù))：,5.視網膜小動脈痙攣、硬化，視網膜出血、滲出，視乳頭水腫眼底表現--根據眼底鏡所見分4級：Ⅰ級：視網膜動脈痙攣、變細Ⅱ級：視

9、網膜動脈狹窄、交叉壓跡Ⅲ級：眼底出血或滲出Ⅳ級：視神經乳頭水腫,實驗室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查 24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。,診斷標準高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次或3次以上非同日多次血壓測定所得的平

10、均值為依據。,高血壓的診斷步驟,評價血壓水平，確定有否高血壓排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴重程度評價其它心血管危險因素和影響預后與治療的臨床病癥,,動態(tài)血壓 監(jiān)測（ABPM）,暫定正常標準白晝均值10％勺型，Dipper,高血壓的鑒別診斷,1.腎臟疾病(腎性高血壓)腎動脈狹窄a.大動脈炎：年青女性，自身免疫b.腎動脈肌纖維結構不良：先天性c.腎動脈粥樣硬化：老年,尤其男性腎實質病變,高血壓的鑒別診斷(續(xù)),

11、2.內分泌疾病(腎上腺性高血壓)嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)性高血壓；血兒茶酚胺升高原發(fā)性醛固酮增多癥：低鉀；周期性麻痹；血醛固酮高皮質醇增多癥（庫興綜合征）： 庫興面容；血皮質醇升高,高血壓的鑒別診斷(續(xù)),3.妊娠中毒癥 妊高癥綜合征4.多發(fā)性大動脈炎：四肢血壓反常差別；無脈癥；血沉升高5.阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）6.藥物因素糖皮質激素, 環(huán)胞霉素, 促紅細胞生成素,口服避孕藥等,定量預后的危險分層(WHO/ISH，

12、1999),其它危險因素和病史 血壓 Ⅰ級(輕度) Ⅱ級(中度) Ⅲ級(重度) Ⅰ 無其它危險因素 低危 中危 高危Ⅱ 1-2個危險因素 中危

13、 中危 極高危 Ⅲ ≥3個RF 高危

14、高危 極高危 或TOD或DMⅣ ACC 極高危 極高危 極高危,其它5個危險因子(RF): 吸煙,高膽固醇,DM,年齡(男>55歲,女>65歲),家族中有早發(fā)(女性<65歲,男性<55歲)心血管病者.靶器官損害(TOD，類似以前WHO的II

15、期)： LVH；蛋白尿或肌酐1.2～2.0mg/dl； AS斑塊(超聲或X線)；眼底Ⅱ級。相關臨床情況(ACC，類似以前WHO的II期)： 心絞痛、心梗、心衰； 腦卒中或TIA；腎病、肌酐大于2.0mg/dl；主動脈夾層或癥狀性動脈疾??；眼底Ⅲ或Ⅳ級。,例如：一位65歲男性有TIA病史的DM患者，血壓為145/90mmHg,其每年主要心血管事件的危險比一位40歲男性具有相同血壓水平，但無DM和TIA病史者

16、要大20倍以上；相反：一位血壓為170/105mmHg的40歲男性，其每年主要心血管事件的危險較年齡、危險因素相同，血壓為140/90mmHg者大2～3倍,高血壓的危險分層及治療(JNC-6，1997),血壓分期 A B C

17、 無RF及TOI 有RF,無DM及TOI 有TOI及DM正常高高限 改善生活方式 改善生活方式 藥物治療(130~139/85~89)I級 改善生活方式(12月) 改善生活方式(6月) 藥物治療 (140

18、~159/90~99) II,III級 藥物治療 藥物治療 藥物治療(>=160/100),降壓治療,目標：＜140/90 mmHg年輕人及合并糖尿病者應<130/85 mmHg；如能耐受，降至120/80mmHg能進一步受益。,,目的和原則,目的 減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡

19、率治療原則：改善生活行為 1.減輕體重、減少鈉鹽攝入、補充鈣和鉀鹽 2.減少脂肪攝入、限制飲酒、增加運動,高血壓治療的基礎--非藥物治療,保持心理平衡包括藥物: 鎮(zhèn)靜,安眠，抗憂郁飲食治療低鹽(<6克/日),低脂(<總熱量的30%)增加蔬菜,水果和鮮奶高鉀,高鎂,高鈣戒煙限酒(酒精量<20克/日)合理的休息和睡眠,堅持運動減輕體重，BMI(kg/m2)≤24醫(yī)療保健療法:氣功,太極

20、拳,降壓藥治療對象：,高血壓2級及以上（≥160/100mmHg）高血壓合并糖尿病，或已經有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?。,常用的降壓藥物,主要有A、B、C、D等六大類,,轉換酶抑制劑,卡托普利（開搏通）依那普利（悅寧定）苯那普利（洛汀新）西拉普利（一平蘇）福辛普利（蒙諾）培哚普利（雅施達）賴諾普利（捷賜瑞）雷米普利（瑞泰）,主要特點,優(yōu)點

21、逆轉心血管重構,保護心腎功能減少蛋白尿改善胰島素抵抗對血脂及電解質無不良影響對抗RAS及交感神經活性.......副作用：咳嗽、低血壓、高血鉀禁忌征：妊娠、雙側腎動脈狹窄、高血鉀,β-受體阻滯劑（β-Blocker）,心得安美托洛爾（美多心安、倍他樂克）阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（康可，博蘇）拉貝洛爾(柳胺卞心定)噻利洛爾卡維地洛（達利全）,主要特點,優(yōu)點久經考驗證明改善預后對抗腎素及交感神經活性抗快速

22、心律失常,提高室顫閾改善心肌梗塞預后副作用抑制心率和心肌收縮力支氣管痙攣影響糖和脂代謝禁用：哮喘、COPD、周圍血管病，Ⅱ、Ⅲ度AVB限用：1型DM，體力勞動者,鈣拮抗劑,二氫吡啶類（DHP）硝苯地平（心痛定，拜心同）尼群地平、尼莫地平氨氯地平（絡活喜）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類地爾硫卓（恬爾心，硫氮唑酮）維拉帕米（異搏停）,主要特點,優(yōu)點對代謝無不良影響可逆轉心血管肥厚副作用便秘,面紅,頭痛,踝

23、部水腫降低心肌收縮力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）心率增快或減慢（非DPH）禁忌征：妊娠限制：非DHP類：AVB、心衰； 短效DHP：UAP、AMI,利尿劑,氫氯噻嗪（雙氫克尿噻，雙克）,呋噻米（速尿）螺內酯（安體舒通），氨苯喋啶吲噠帕胺（壽比山、鈉催離）,主要特點,優(yōu)點價格低廉,療效確切能強化其它降壓藥的療效適用于低腎素者,老年ISH缺點Ch↑,尿酸↑K+,Mg++↓糖耐量↓禁用：痛風限制：血脂異常、D

24、M及妊娠,α-受體阻滯劑,哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派地爾主要優(yōu)點:無代謝副作用不影響心率和心肌收縮力可治療前列腺肥大副作用:體位性低血壓,AngⅡ受體拮抗劑：,心臟組織10%的AngⅡ從經典途徑產生80%通過糜蛋白酶(chymase)等產生幾乎無咳嗽、低血壓等副作用科素亞能降低血尿酸常用制劑科素亞(Losartan,蘆沙坦)代文(Valsartan,頡沙坦)美卡素（替米沙坦）,復方制劑：,復方降壓片：含利

25、血平、雙克等珍菊降壓片：含可樂定、雙克等復方羅布麻片復方卡托普利（開富特）海捷亞：含科素亞和雙克,藥物治療的原則,盡早治療以非藥物治療為基礎選藥個體化單一藥物、小劑量開始，階梯式加（減）藥緩慢平穩(wěn)降壓(有條件首選長效制劑)聯合用藥(約70%)長期（終身）治療,可小劑量維持不可驟然停藥,,個體化治療,隨意治療— 階梯治療— 分型治療(按腎素分型)— 個體化治療目前主張用藥個體化：上述6(5?)大類均可作為初始治療

26、的一線藥物，從小劑量開始。如足量一線藥物效果不佳可換用或加用另一類藥物(如加第二藥后療效滿意，可考慮試驗性撤去第一藥)。如降壓效果仍不滿意可再換用或加用另一類藥物，達到三聯、四聯給藥,如無禁忌證必須用,并發(fā)糖尿病、蛋白尿：ACEI并發(fā)心衰：ACEI、利尿劑ISH：利尿劑、長效CCB心肌梗塞：β受體阻滯劑、ACEI,對伴隨癥狀有好處,心絞痛：β受體阻滯劑、CCB室上性心律失常、心率偏快、精神緊張：β阻滯劑、CCB(非DHP)

27、甲亢、偏頭痛、術前高血壓：β阻滯劑前列腺肥大、血脂異常：α阻滯劑腎功能不全：ACEI(腎血管性和Cr3mg左右慎用)、ARB,對伴隨癥起不良作用,支氣管痙攣：β阻滯劑抑郁：β阻滯劑、可樂定、利血平傳導阻滯：β阻滯劑、CCB(非DHP)心衰：β阻滯劑(卡維地洛除外)、CCB(非DHP) 糖尿病、血脂異常：β阻滯劑、大劑量利尿劑痛風：利尿劑周圍血管?。害伦铚┤焉?、腎血管狹窄、高血鉀：ACEI、A

28、RB,高血壓急癥的治療,1.迅速降血壓舌下含服：卡托普利、硝酸甘油等靜脈給藥：尼卡地平、地爾硫卓、硝普鈉硝酸鹽類（硝酸甘油或消心痛）速尿2·降低顱內壓、消除腦水腫甘露醇、速尿3·鎮(zhèn)靜、解痙: 地西泮（安定）,,思考題,高血壓新的診斷和分級、危險性分層標準是什么?高血壓的主要靶器官損害是什么?高血壓的鑒別診斷主要應考慮哪些疾病?高血壓治療的目的和原則是什么?如何合理用藥？高血壓急癥如何治療?,謝