肌松藥專家共識(shí)課件

1、1,,肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí),2,肌肉松弛藥,神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體,阻 滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞,產(chǎn)生肌肉松弛,肌松藥作用于接頭后膜受體,,,,,3,,制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識(shí)確?；颊呗樽磉^(guò)程的安全,,肌松藥臨床應(yīng)用的安全性成為麻醉實(shí)施的重要問(wèn)題,,隨著全身麻醉患者增多肌松藥臨床應(yīng)用明顯增加,4,理想的肌松藥,非去極化作用起效快時(shí)效短-可控性恢復(fù)迅速無(wú)蓄積作用無(wú)心血管副作用無(wú)組銨釋放能

2、被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)上的活性,5,接近理想肌松藥的產(chǎn)品,順式阿曲庫(kù)銨羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨非去極化作用順，羅，維起效快　　羅時(shí)效短-可控性順，羅*，維*恢復(fù)迅速順無(wú)蓄積作用順，羅*無(wú)心血管副作用順，羅，維無(wú)組銨釋放順能被完全拮抗　　羅　　（Sugammadex）藥效高順，羅，維代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)上的活性順，羅,6,肌松藥的不良反應(yīng),干擾植物神經(jīng)功能過(guò)敏，過(guò)敏樣

3、反應(yīng)，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內(nèi)壓（去極化肌松藥）術(shù)后肌松作用殘留長(zhǎng)期用藥對(duì)神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）,7,肌松藥對(duì)植物神經(jīng)作用、組胺釋放,,,,,,8,過(guò)敏，過(guò)敏樣反應(yīng)，組胺釋放,9,過(guò)敏，過(guò)敏樣反應(yīng)，組胺釋放,麻醉期間產(chǎn)生可能危及生命的過(guò)敏或過(guò)敏樣反應(yīng)，發(fā)生率 1/25000~1/1000 之間，其中肌松藥引起的占 80%。其致死率約 3.4~6%近年來(lái)肌松藥過(guò)敏占麻醉期間過(guò)敏的比例有下降

4、趨勢(shì)。法國(guó)報(bào)告 1999~2000 年間為 58%。肌松藥過(guò)敏琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨最多，順阿曲庫(kù)銨最少。Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003,99:536-545澳大利亞 2001

5、年報(bào)道了 6 例順阿曲庫(kù)銨過(guò)敏樣反應(yīng)Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-1259,10,術(shù)中過(guò)敏肌松藥間的比較,,,11,臨床應(yīng)用肌松藥的目的,,2. 滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松

6、要求,3. 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起 的肌肉強(qiáng)直,4. 消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗,1. 為氣管插管提供肌松條件,12,肌松藥的合理選擇,起效時(shí)間：從注藥畢至TOF中的T1達(dá)到最大阻滯程度,非去極化類 氨基甾類 芐異喹啉類特快起效類 4 min 哌庫(kù)溴銨 多庫(kù)氯銨,分

7、類 起效時(shí)間 去極化類,,,,,維庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨,臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 的起效時(shí)間,13,置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇,,琥珀膽堿,血鉀↑, Ⅱ相阻滯, 擬膽堿脂酶（PCHE）異常, 顱、胃和眼內(nèi)壓↑,固有的不良反應(yīng)對(duì)機(jī)體可造成嚴(yán)重?fù)p害, 甚至致命,選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間、

8、維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素,應(yīng)用琥珀膽堿時(shí)需權(quán)衡去極化作用所帶來(lái)的不良反應(yīng),起效迅速、維持時(shí)間短、肌松完善,嚴(yán)格掌握琥珀膽堿臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證,14,置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇,常用非去極化肌松藥 置入喉罩的劑量 1 ~ 2 倍 ED95 氣管插管的劑量 2 ~ 3 倍 ED95,3 倍 ED95 羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間 1.0 ~ 1.5 min,4 ~ 6 倍 ED95

9、 順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間 2 min 左右,使肌松藥臨床作用時(shí)間延長(zhǎng),?注意：增加肌松藥插管劑量,不良反應(yīng)也可能增加,15,對(duì)順阿曲庫(kù)銨效果的抱怨,插管時(shí)病人有體動(dòng)，加大劑量仍有體動(dòng)或肌松不完善？？缺乏正確計(jì)時(shí)，肌松效果沒(méi)有到達(dá)最大就插管是原因,16,正確計(jì)時(shí)，讓肌松效果到達(dá)最大,監(jiān)護(hù)儀趨勢(shì)圖的巧妙利用,17,常用肌松藥的推薦劑量,按每種肌松藥的 ED95 計(jì)算具體用藥劑量（mg/kg）,肌 松 藥 新生兒

10、 嬰 兒 兒 童 成 人 琥珀膽堿 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲庫(kù)銨 0.226 0.026 0.316 0.25順阿曲庫(kù)銨

11、 0.043 0.047 0.05 羅庫(kù)溴銨 0.225 0.402 0.3 維庫(kù)溴銨 0.047 0.048 0.081 0.05 哌庫(kù)溴銨

12、 0.035 0.048 0.05,,18,ED95：95% 有效劑量,常用肌松藥的推薦劑量,盡量接近個(gè)體化的要求,可使臨床應(yīng)用肌松藥的劑量,成年患者體重 60 kg 麻醉誘導(dǎo)用 2×ED95 羅庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨劑量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg,應(yīng)用劑量（mg）= 數(shù)倍

13、 ED95×體重,19,常用肌松藥的推薦劑量,,肌 松 藥 嬰 兒 兒 童 成 人60kg 琥珀膽堿 0.729 0.423 0.354mg(3ED95) 阿曲庫(kù)銨 0.026 0.316 0.2545mg(3ED95)順阿曲庫(kù)銨 0.043

14、 0.047 0.055.4mg(6ED95) 羅庫(kù)溴銨 0.225 0.402 0.336mg(2ED95) 維庫(kù)溴銨 0.048 0.081 0.056mg(2ED95) 哌庫(kù)溴銨 0.035 0.048 0.059mg(3ED95

15、),20,有效作用時(shí)間: 注藥畢至TOF的T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值的25%,非去極化類 氨基甾類 芐異喹啉類超短時(shí)效類 50 min 多庫(kù)氯銨,分 類 有效作用時(shí)間

16、去極化類,,,,,潘庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨,羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨,阿曲庫(kù)銨 順阿曲庫(kù)銨,麻醉與手術(shù)期多選用中、短時(shí)效肌松藥, 便于調(diào)節(jié)與阻滯后恢復(fù)ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者必要時(shí)可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥,21,,追加肌松藥的原則,根據(jù),藥物特性,患者病理生理特點(diǎn),藥物相互作用,手術(shù)不同階段對(duì)肌松要求,決定追加肌松藥時(shí)間和劑量,以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求,,,,,長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機(jī)械通氣,可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥注

17、意術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng),,,整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要保持相同深度的肌松,22,全麻維持期肌松藥劑量,為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用 麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿,非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的 1/5 ~ 1/3,持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫(kù)溴銨 0.3 ~ 0.6 mg·kg-1·h-1 維庫(kù)溴銨 0.06 ~ 0.1 mg·kg-1·h-1

18、阿曲庫(kù)銨 0.3 ~ 0.6 mg·kg-1·h-1 順阿曲庫(kù)銨 0.1 ~ 0.15 mg·kg-1·h-1,注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注,補(bǔ)充劑量間隔時(shí)間,中時(shí)效肌松藥 30 min,長(zhǎng)時(shí)效肌松藥 60 min,,不主張,不主張,應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強(qiáng)度,23,ETCO2提示自主呼吸,,微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸充分恢復(fù)

19、需要嚴(yán)格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了,24,關(guān)于靶控輸注（TCI）非去極化肌松藥,支持：獲得麻醉維持期穩(wěn)定肌松效果,反對(duì)：,受生物相結(jié)合與受體安全限影響,,中時(shí)效類和有蓄積性的肌松藥不能用TCI,術(shù)中應(yīng)按需合理調(diào)整肌松強(qiáng)度,? 對(duì)靶控輸注肌松藥應(yīng)慎重對(duì)待閉環(huán)靶控輸注可能更好,肌松藥血藥濃度與效應(yīng)強(qiáng)度不相關(guān),25,影響 ED95 的主要因素,年齡兒童 > 中青年,（琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨）,性別女性羅庫(kù)溴銨

20、ED95 比男性低 30% 左右,蛋白結(jié)合率琥珀膽堿 30%， 阿曲庫(kù)銨 51%， 羅庫(kù)溴銨 25%維庫(kù)溴銨 30% ~ 57%， 順阿曲庫(kù)銨 0%,老年人羅庫(kù)溴銨 ED95 比中青年低 10% 左右,注意急性等容或高容血液稀釋及低蛋白血癥患者,游離肌松藥分子數(shù)量增加導(dǎo)致肌松作用增強(qiáng),26,肌松藥相互作用,去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用,? 預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿（SCC）作用的影響,? 非去極化肌松藥作用減

21、弱時(shí)給予去極化肌松藥,預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐,但會(huì)削弱琥珀膽堿肌松效應(yīng)、延緩起效時(shí)間、縮短恢復(fù)時(shí)間,∴ 琥珀膽堿的劑量需增加 70%，預(yù)注間隔時(shí)間為 3 min,不提倡此種給藥方法,建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥,可產(chǎn)生難以預(yù)測(cè)地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的 SCC Ⅱ相阻滯,27,肌松藥相互作用,非去極化肌松藥先后使用的相互作用,非去極化肌松藥預(yù)注劑量法（Prim

22、ing Principle） 先給予 10% 插管劑量肌松藥 間隔 2 ~ 4 min 再給予 90 %插管劑量肌松藥的起效時(shí)間顯著縮短,10%插管劑量肌松藥,靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥,,,間隔 2~4 min,,,28,肌松藥相互作用,兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用,為調(diào)整某種肌松藥的作用時(shí)間而換用另一種肌松藥 需待先使用的肌松藥經(jīng) 3 ~ 5 個(gè)半衰期后才能表現(xiàn)出第

23、二種 肌松藥的時(shí)效特性,表現(xiàn)先給肌松藥時(shí)效特性,表現(xiàn)后給肌松藥時(shí)效特性,,,經(jīng)先給肌松藥數(shù)個(gè)半衰期,,,29,肌松藥相互作用,協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等,增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無(wú)力，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)

24、適當(dāng)減少肌松藥用量,30,肌松藥相互作用,拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等,減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量,31,,除麻醉誘導(dǎo)外,提倡根據(jù)手術(shù)需要確定肌松藥劑量和給藥時(shí)間,始終使用單一的非去極化肌松藥,合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時(shí),宜在監(jiān)測(cè)肌松

25、藥效應(yīng)的指導(dǎo)下給予肌松藥,為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用,32,剖宮產(chǎn)孕婦 肌松藥屬于水溶性大分子藥物 較少透過(guò)胎盤屏障 應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥 防止產(chǎn)婦返流誤吸和對(duì)新生兒呼吸影響 用琥珀膽堿插管 胎兒取出后用中時(shí)效肌松藥維持肌松,特殊病人肌松藥的選擇,建議,,33,肝、腎功能衰竭,特殊病人肌松藥的選擇,肝功能障礙,經(jīng)肝代謝的維庫(kù)溴銨,經(jīng)膽排泄的羅庫(kù)溴銨,經(jīng)擬

26、膽堿脂酶代謝的琥珀膽堿,消除半衰期↑↑,,腎功能障礙,超濾透析時(shí)羅庫(kù)溴銨效應(yīng)增加,水鈉潴留細(xì)胞外液↑→ 分布容積↑→ 起效慢,哌庫(kù)溴銨主要經(jīng)腎臟排泄,,,阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨經(jīng) Hoffmann 消除肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇順阿曲庫(kù)銨肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除,,34,順阿曲庫(kù)銨在腎衰患者中的肌松效應(yīng),35,老年人與青壯年順阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)無(wú)明顯差別,36,特殊病人肌松藥的選擇,神經(jīng)肌肉疾病 神

27、經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。?主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭 肌松藥使用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命,,脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無(wú)力或麻痹,肌萎縮性側(cè)索硬化癥 、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥,急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥,琥珀膽堿,,高鉀血癥致 命 性,,嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮,,此 類 患 者禁用琥珀膽堿,37,特殊病人肌松藥的選擇,強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則

28、表現(xiàn)耐藥一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥給藥期間應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的肌松藥效應(yīng)監(jiān)測(cè),重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)用藥劑量應(yīng)減少至正常人的 1/10～1/2 術(shù)后確定無(wú)肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管,38,肌松藥殘留阻滯作用防治,肌松藥殘留阻滯作用的危害,舌后墜、下頜下墜 口咽分泌物無(wú)力排出,呼吸動(dòng)力不足 有效通氣量下降↓↓,發(fā)生率↑,低氧血癥高

29、碳酸血癥,,,,,咳嗽無(wú)力氣道分泌物無(wú)法排出,術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)↑,頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低,,減弱機(jī)體對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力,,導(dǎo)致上呼吸道梗阻,增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn),,肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時(shí)效肌松藥并對(duì)其藥理作用的認(rèn)識(shí)逐漸深化但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時(shí)有發(fā)生嚴(yán)重者可被致殘或危及生命,39,術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn),SpO2 正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)）嚴(yán)重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸

30、血癥（麻醉恢復(fù)室或病房監(jiān)測(cè)ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血?dú)夥治鼋?jīng)常做嗎？）眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉,40,發(fā)生肌松藥殘留阻滯的原因,未針對(duì)患者病情特點(diǎn)合理和科學(xué)使用肌松藥,（重癥肌無(wú)力患者對(duì)肌松藥敏感性↑作用時(shí)效↑）,（年老體弱病人）,肌松藥作用開(kāi)始消退肌力開(kāi)始恢復(fù)時(shí)仍有 75% 煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù),個(gè)體差異,低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,同時(shí)使用可增強(qiáng)或延長(zhǎng)肌松藥作用的藥物,肝、腎功能減退,神經(jīng)

31、肌肉疾病,長(zhǎng)時(shí)效肌松藥 / 長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥,41,長(zhǎng)時(shí)效肌松藥 / 長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥易發(fā)生肌松藥殘留阻滯,部分肌松藥的代謝產(chǎn)物有肌松作用,42,肌松藥的代謝和清除,聞大翔 歐陽(yáng)葆怡 杭燕南 主編 肌肉松弛藥。上海世界圖書(shū)出版社，上海2007，34-47,,,,43,順阿曲庫(kù)銨的恢復(fù)加大劑量延長(zhǎng)作用時(shí)間，但不影響恢復(fù)指數(shù),,44,肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估,肌松監(jiān)測(cè)儀評(píng)估用 TOF 刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng),TOFr &

32、lt; 0.9 提示存在肌松藥殘留阻滯作用,TOFr≥0.9 提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用,45,肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估,臨床征象和其它評(píng)估指標(biāo),呼吸狀態(tài),肌松藥作用逐漸消退,自主呼吸幅度逐漸增大,TV = 6 ~ 7 ml/kgVC為基礎(chǔ)值 50%~70%,TOFr≈0.7,臨床能接受的最低限度不能確?；颊甙踩?最大吸氣負(fù)壓（MIP）,,,,- 20 cmH2O,- 25 cmH2O,- 39 cmH2O,-

33、43 cmH2O,VC 減少 66%握力 = 0,氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌嚴(yán)重乏力必須進(jìn)行呼吸支持,能用舌抵住口咽部產(chǎn)生完全性氣道阻塞,恢復(fù)吞咽能力,46,肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估,TOFr 恢復(fù)到 0.9 時(shí)的臨床征象,氣道保護(hù)肌群功能已恢復(fù),殘余肌松藥對(duì)主動(dòng)脈體化學(xué)感受器敏感性影響已消除,用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期 呼氣流率、最大吸氣負(fù)壓均已恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平,自主呼吸時(shí) PETCO2 和 SpO2

34、能保持正常水平,吞咽能力恢復(fù),握力達(dá)到基礎(chǔ)值 83.3%,咬合強(qiáng)度恢復(fù)，能較有力地咬住壓舌板,47,肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估,頭能夠持續(xù)抬離枕頭 5 s,握力達(dá)到基礎(chǔ)值 80% 以上,能較有力地咬住壓舌板,MIP 超過(guò)- 43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,,,,,,,48,肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防,控制肌松藥的合理用

35、量,拮抗肌松藥的殘留阻滯作用,肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械通氣支持呼吸,維持血液動(dòng)力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡,拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察 30 min 神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度 肺泡通氣量、氧合狀態(tài),49,肌松藥作用拮抗方法,肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性,,術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見(jiàn),應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物,使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù),以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率,,,,50,去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方

36、法,應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài) 肌肉松弛為 I 相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無(wú)效,反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)?II 相阻滯 導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲,改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂,必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常,必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿,51,非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗,新斯的明—阿托品拮抗,新斯的明給藥時(shí)機(jī) 自主呼吸開(kāi)始恢復(fù)但尚微弱 TOF 監(jiān)測(cè)時(shí) T1 恢復(fù)到基礎(chǔ)值

37、 20% 或 T1或T2 出現(xiàn),新斯的明用藥劑量 靜脈注射 0.04 ~ 0.07 mg/kg 最大劑量≤5 mg 起效時(shí)間 2 min 達(dá)峰時(shí)間 7 ~ 15 min 作用持續(xù) 2h,新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)已達(dá)到最大劑量拮抗效果仍不滿意時(shí)不能再給予新斯的明應(yīng)進(jìn)行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施,必須注意,52,非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗,建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液,新斯的明—阿托品拮

38、抗,阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量 0.02 mg/kg需按患者心率調(diào)整劑量,靜注阿托品后 10 ~ 30 s 起效 達(dá)峰時(shí)間 12 ~ 16 min,盡管注藥后 8 ~ 10 min 阿托品血藥濃度迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關(guān)而與其組織濃度明顯相關(guān),作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 4 ~ 6 h,因此給予拮抗藥后患者心率常會(huì)增快,53,支氣管哮喘,心律失常,機(jī)械性腸梗阻,孕 婦,瓣膜嚴(yán)重狹窄,心肌缺血,尿路感染

39、,尿路梗阻,心動(dòng)過(guò)緩,房室傳導(dǎo)阻滯,新斯的明禁忌證,,,,,,,,,,,拮抗藥使用注意事項(xiàng),54,嬰幼兒,腦損害患兒,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狹窄,返流性食管炎,青光眼患者,潰瘍性結(jié)腸炎,前列腺肥大,阿托品禁忌證,,,,,,,,拮抗藥使用注意事項(xiàng),55,拮抗藥使用注意事項(xiàng),酸堿和 / 或電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡和同時(shí)接 受肌松協(xié)同作用藥物的患者對(duì)新斯的明肌松殘留作用 的拮抗效果并不理想,? 嬰幼兒膽

40、堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好,? 膽堿酯酶抑制劑拮抗長(zhǎng)時(shí)效肌松藥殘留阻滯作用時(shí) 肌力恢復(fù)后發(fā)生再箭毒化幾率較中短時(shí)效肌松藥多 給予拮抗藥后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的肌力恢復(fù)情況 嚴(yán)防出現(xiàn)再箭毒化,? 凡禁用拮抗藥者，須進(jìn)行有效人工通氣,直至自主呼吸恢復(fù)滿意,56,肌松藥不良反應(yīng)的防治,去極化肌松藥不良反應(yīng)及防治,57,非去極化肌松藥不良反應(yīng)及防治,阿曲庫(kù)銨 可引起心血管反應(yīng)和組胺釋放增加 大劑量及注藥速度較快可

41、誘發(fā)支氣管痙攣，甚至發(fā)生驚厥 哮喘患者禁用阿曲庫(kù)銨 減小劑量及緩慢靜注可預(yù)防低血壓和心動(dòng)過(guò)速,哌庫(kù)溴銨 無(wú)心血管不良反應(yīng)，不引起組胺釋放增加 主要由腎臟排泄，故腎功能不全患者禁用,國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為肌松藥是麻醉手術(shù)期使用的各種藥物中引起過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率最高的藥物，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不多,對(duì)肌松藥能引起過(guò)敏反應(yīng)需有足夠重視對(duì)一種肌松藥過(guò)敏的患者有可能對(duì)另種肌松藥產(chǎn)生交叉過(guò)敏,58,肌松藥臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),,? 嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的