替格瑞洛專家共識解讀ppt課件

1、《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》解讀,1,,目錄,替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，但中國使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對其使用進(jìn)行規(guī)范替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識核心內(nèi)容替格瑞洛抗血小板治療展望,2,EPICOR Asia：ACS患者出院后1年血栓事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)高,不良預(yù)后事件發(fā)生率（%）,EPICOR Asia研究：大型觀察性研究，入選包括中國、韓國、印度在內(nèi)的亞太區(qū) 8 個(gè)國家 219 個(gè)中心共 12922例 ACS 患者，其

2、中中國患者8214例，評估不同治療模式在實(shí)際臨床實(shí)踐中對亞太地區(qū)患者預(yù)后的影響,Huo yong,et al.Presented at the European Society of Cardiology Congress,2014, Barcelona, Spain,,3,EPICOR-Asia： ACS患者院內(nèi)和出院后抗栓治療充分,患者比例（%）,住院期間使用單藥或聯(lián)合抗血小板藥物治療患者比例,患者比例（%）,出院時(shí)使用單藥或聯(lián)

3、合抗血小板藥物治療患者比例,EPICOR Asia研究：大型觀察性研究，入選包括中國、韓國、印度在內(nèi)的亞太區(qū) 8 個(gè)國家 219 個(gè)中心共 12922例 ACS 患者，其中中國患者8214例，評估不同治療模式在實(shí)際臨床實(shí)踐中對亞太地區(qū)患者預(yù)后的影響,Huo yong,et al. Presented at GWICC 2013,PCI治療日益規(guī)范，抗栓等藥物治療充分，為何ACS血栓事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)居高不下？,4,多項(xiàng)研究提示，氯吡格雷

4、治療后血小板高反應(yīng)性發(fā)生率高,PRU-P2Y12反應(yīng)單位； PRI-血小板反應(yīng)指數(shù)；ACS-急性冠脈綜合征；SA-穩(wěn)定性心絞痛； HPR-血小板高反應(yīng)性；VASP-血管舒張劑刺激磷蛋白法* 氯吡格雷治療至少6個(gè)月者,Aradi D, et al. Am Heart J 2010;160:543-551.Stone GW, et al. Lancet 2013; 382: 614–623Price MJ, et al. Eur He

5、art J 2008;29:992-1000.Marcucci R, et al. Circulation. 2009;119:237-242.,,林少沂, 等. 中華心血管病雜志 2012;40(8):662-666Park DW, et al. Am Heart J 2013;165:34-42.e1.Li Y, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:499–505,5,血小板高反應(yīng)性導(dǎo)致

6、ACS患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加,LRPR：低殘余血小板反應(yīng)活性；HRPR：高殘余血小板反應(yīng)活性,PCI術(shù)后2年復(fù)合缺血事件風(fēng)險(xiǎn),PCI術(shù)后2年支架血栓風(fēng)險(xiǎn),Parodi G,et al. JAMA. 2011;306(11):1215-1223,前瞻性、觀察性、轉(zhuǎn)診中心隊(duì)列研究，共納入1789例行PCI的ACS患者，術(shù)后氯吡格雷加阿司匹林聯(lián)用至少6個(gè)月，隨訪2年。LRPR定義為血小板聚集率≥70%。主要終點(diǎn)事件：心源性死亡、心梗、任何緊急冠

7、脈血運(yùn)重建和卒中的復(fù)合缺血事件終點(diǎn),6,PLATO：頭對頭評估替格瑞洛與氯吡格雷療效,,,,,,180-mg 負(fù)荷劑量,替格瑞洛 (n=9,333),*計(jì)劃行直接PCI的STEMI患者隨機(jī)分組，但他們可能并未接受PCI .?300-mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外300mg需基于研究者的決定?PLATO研究較既往在ACS患者中進(jìn)行的研究拓寬了主要出血的定義， 包括了更多患者。主要安全性終點(diǎn)是首次發(fā)生

8、的任何主要出血事件。,90 mg bid + 阿司匹林 維持劑量,300-mg 負(fù)荷劑量?,75 mg qd + 阿司匹林 維持劑量,氯吡格雷 (n=9,291),主要終點(diǎn):心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn),主要安全性終點(diǎn):首次發(fā)生的任何主要出血事件?,N=18,624ACS患者(UA, NSTEMI, 或 STEMI*),<24h,第1月,第3月,第6月,第9月,第12月,隨訪2,隨訪 3,隨訪 4,

9、隨訪 5,隨訪 6,,,隨機(jī),? 所有患者在癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)住院? 在隨機(jī)時(shí)患者可以接受氯吡格雷治療,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057,7,PLATO：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件和心血管死亡,ARR：絕對風(fēng)險(xiǎn)降低；RRR：相對風(fēng)險(xiǎn)降低；NNT：預(yù)防1例事件需治療的患者數(shù),Wallentin L, et al. N Engl J Med. 20

10、09;361:1045–1057,心血管死亡,主要終點(diǎn)事件,8,PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同時(shí)沒有增加主要出血風(fēng)險(xiǎn),Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057,*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50

11、g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等,9,替格瑞洛獲得2014歐美指南的一致優(yōu)先推薦,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619 Amsterdam EA, et al. Ci

12、rculation. 2014;130:e344-e426,ESC/EACTS: 歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；ACS: 急性冠脈綜合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征,10,2015 ESC NSTE-ACS指南再次推薦：P2Y12受體抑制劑優(yōu)選替格瑞洛,*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血**普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)

13、出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,11,國內(nèi)多項(xiàng)指南同樣對替格瑞洛進(jìn)行了推薦,,2012 非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南1,接受PCI治療（尤其是置入藥物洗脫支架）的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予：氯吡格雷75mg/d、普拉格雷10

14、mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，并維持治療至少12個(gè)月,,2012 中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2,未服用過氯吡格雷者可給予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d普拉格雷口服負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg/d,,2015 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南3,STEMI直接PCI（特別是置入DES患者），應(yīng)給予：負(fù)荷劑量替格瑞洛180mg，以后90mg/

15、d，每日2次，至少12個(gè)月氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志, 2012,40(5):353-367.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組. 中華心血管病雜志, 2012, 40(4):271-277.3. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志, 2015, 43(5)

16、:380-393.,雖然替格瑞洛被國內(nèi)外多項(xiàng)指南推薦，但目前中國臨床使用經(jīng)驗(yàn)相對不足,12,,目錄,替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，但中國使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對其使用進(jìn)行規(guī)范替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識核心內(nèi)容替格瑞洛抗血小板治療展望,13,,共識核心內(nèi)容,替格瑞洛作用機(jī)制替格瑞洛臨床應(yīng)用建議替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問題,14,替格瑞洛與氯吡格雷的藥理特性比較,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會

17、血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,15,替格瑞洛：非前體藥物，不經(jīng)肝酶代謝，直接起效,Schomig A. NEJM 361;11:1108-11,氯吡格雷：經(jīng)過酯化作用和2步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物 普拉格雷：經(jīng)過1步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物,,受基因多態(tài)性影響,替格瑞洛：無需激活，本身為活性藥物，且代謝產(chǎn)物亦具有活性,,不受基因多態(tài)性影響,結(jié)合,水化作用,16,中國ACS患

18、者后羿研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致抑制血小板聚集,后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周血小板聚集抑制（IPA）.IPA臨床意義尚未確定,24h P

19、2Y12反應(yīng)單位<240的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%,Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,替格瑞洛組IPA為氯吡格雷的4.9倍,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》2：與噻吩吡啶類藥物氯吡格雷相比，

20、替格瑞洛具有更快、更強(qiáng)及更一致的抑制血小板效果，對于急診PCI具有重要意義,17,與氯吡格雷相比，替格瑞洛血小板抑制快速達(dá)峰，并能長時(shí)間維持,研究納入上海交大附屬新華醫(yī)院1200例行PCI的患者，分為氯吡格雷組600例和替格瑞洛組600例，觀察口服負(fù)荷劑量藥物后2、24、48h 血小板聚集抑制情況,血小板抑制率（%）,P=0.09,P<0.05,P<0.05,P<0.05,58.2±5.2,58.1±

21、;5.3,62.1±5.5,75.2±20.5,75.4±19.5,63.4±8.5,78.4±18.6,64.3±7.4,替格瑞洛與氯吡格雷經(jīng)ADP途徑的血小板抑制率比較,李志華, 等. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2015；8（23）：45-49,18,替格瑞洛具有抑制P2Y12受體和腺苷攝取的雙重作用機(jī)制,1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb H

22、aemost 2009; 7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30:1964-1977.3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press.,5.van Giezen JJJ, et al. J

23、 Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013; 19:5121-5

24、126. 9.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,ENT：平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》9：替格瑞洛通過抑制紅細(xì)胞膜上平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1對腺苷的攝取，增加血漿腺苷濃度 ，導(dǎo)致額外的血小板抑制 ，并增加冠脈血流速度、改善外周動(dòng)脈功能、減少心肌梗死（MI）面積 、抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生。,19,替格瑞洛與P2Y12受體可逆性結(jié)合，降低出血風(fēng)險(xiǎn)1,2,

25、ADP: 二磷酸腺苷,1. Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259–274.2. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585. 3.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》3：替格瑞洛與血小板P2Y12受體為可逆

26、性結(jié)合，起效快、失效也快，可能有利于減少出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血的處理。,20,,共識主要包括以下內(nèi)容,替格瑞洛作用機(jī)制替格瑞洛臨床應(yīng)用建議STEMINSTE-ACS擬行CABG的ACSACS特殊人群非心臟外科手術(shù)患者替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問題,21,1. STEMI患者：盡早服用，長期維持,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,替格瑞

27、洛應(yīng)盡早使用，推薦在首次醫(yī)療接觸時(shí)給予負(fù)荷劑量180mg，然后維持劑量90mg、2次/d替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,22,ATLANTIC研究：替格瑞洛盡早使用顯著降低確定的支架血栓*風(fēng)險(xiǎn),24h,0% vs 0.8%P=0.008,30天,0.2% vs 1.2% P=0.02,Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1

28、016-1027.Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比（%）,值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0,OR：比值比*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及

29、病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前（救護(hù)車上）和院內(nèi)（導(dǎo)管室內(nèi)）給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時(shí)梗塞動(dòng)脈未達(dá)TIMI血流3級的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）,時(shí)間（天）,,OR：0.19（0.04-0.86

30、）,P=0.0281%,服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組 63分鐘，院內(nèi)組28分鐘，院前 vs 院內(nèi)僅相差31分鐘2,,,,院內(nèi)替格瑞洛,院前替格瑞洛,23,2. NSTE-ACS患者：根據(jù)再灌注策略進(jìn)行治療,對于缺血風(fēng)險(xiǎn)中、高危及計(jì)劃行早期侵入性診治的患者，應(yīng)盡快給予替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d）對于行早期保守治療的患者，推薦應(yīng)用替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d）替格瑞洛應(yīng)

31、與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,24,3. 擬行CABG的ACS患者：根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī),ACS患者擇期行CABG，術(shù)前停用替格瑞洛5天如患者存在缺血高危因素（如左主干或近端多支病變），可不停用替格瑞洛出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均較高時(shí)，可于術(shù)前5天停用替格瑞洛，用靜脈血小板糖蛋白I

32、Ib/IIIa受體拮抗劑過渡治療術(shù)后認(rèn)為安全時(shí)應(yīng)盡快恢復(fù)替格瑞洛使用CABG術(shù)后優(yōu)先推薦阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,25,4. ACS 特殊人群：根據(jù)人群特點(diǎn)選擇治療劑量和維持時(shí)間,對于血栓事件風(fēng)險(xiǎn)相對較高的ACS患者，如糖尿病、慢性腎臟病及復(fù)雜冠脈病變等，抗血小板治療首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量1

33、80mg，維持劑量90mg 2次/d）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月；對于腎功能不全的患者，替格瑞洛無需根據(jù)腎功能調(diào)整使用劑量。鑒于替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經(jīng)驗(yàn)較少，使用時(shí)需謹(jǐn)慎；對于≥75歲高齡患者，鑒于其出血風(fēng)險(xiǎn)較高，使用替格瑞洛時(shí)需評估出血風(fēng)險(xiǎn)；對于已知CYP2C19中間、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測提示有殘留高反應(yīng)者，如無出血高危因素，在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇替格瑞洛。,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共

34、識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,26,4.1 ACS特殊人群之糖尿病患者：血小板反應(yīng)性高，抗血小板治療存在挑戰(zhàn),糖尿病是冠心病患者短期及長期再發(fā)缺血性事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子。ACS患者合并糖尿病時(shí)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍，MI風(fēng)險(xiǎn)增高1.4倍 。糖尿病患者的血小板常存在多個(gè)信號通路的異常調(diào)節(jié)，包括受體和細(xì)胞內(nèi)下游信號的異常，從而導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增高

35、 。盡管阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療改善了ACS患者的預(yù)后，但伴有糖尿病的患者在隨訪期間仍有較高的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。即使增加氯吡格雷劑量后，事件風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,27,PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，

36、90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,PLATO-DM亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛降低ACS-DM患者主要事件風(fēng)險(xiǎn),James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中

37、華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,ARR：絕對風(fēng)險(xiǎn)降低,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》2：替格瑞洛降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率不受糖尿病狀態(tài)（有糖尿病與無糖尿病比較，P=0.49）及血糖水平（血糖≥6.8mmol/L比血糖＜6.8mmol/L，P=0.52）的影響。在糖化血紅蛋白≥6%的患者中，替格瑞洛可使主要終點(diǎn)事件絕對風(fēng)險(xiǎn)顯著減少1.8%，全因死亡絕對風(fēng)險(xiǎn)顯著減少1.8%，與總體人群結(jié)果一致， 且不增加主要出血風(fēng)

38、險(xiǎn) 。,28,CKD是ACS患者預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測因子，心血管疾病是CKD患者的主要死亡原因 。CKD會影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又會影響抗血小板藥物的代謝。因此，ACS合并CKD的患者缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,4.2 ACS特殊人群之CKD患者：抗血小板治療需要兼顧缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44

39、（2）：112-120,29,PLATO-CKD亞組：替格瑞洛能顯著降低ACS合并CKD患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn),《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》2：替格瑞洛較氯吡格雷主要終點(diǎn)時(shí)間（17.3%比22.0%，P＜0.05）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（10.0% vs. 14.0%，P＜0.05）更低，同時(shí)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)（15.1%比14.3%，P＞0.05）。提示ACS患者在合并CKD的情況下，使用替格瑞洛并未影響其獲益和增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,0.0

40、5,HR: 0.77; 95% CI: 0.65-0.90,5.8%,4.5%,心血管死亡/心梗/卒中,1. James Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-10672.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛1

41、80mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,4.7%,ARR,1.3%,ARR,30,替格瑞洛極少依賴腎臟代謝和排泄，腎功能不影響其療效,FDA Brilinta PRESCRIBING INFORMATION . 2013.替格瑞洛片中國說明書 2

42、012中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,,替格瑞洛美國說明書1,,替格瑞洛中國說明書2,腎損害患者無需進(jìn)行劑量調(diào)整腎損害對替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué)影響較輕,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》3：替格瑞洛通過腎臟代謝和排泄的比例極低，替格瑞洛及其活性代謝產(chǎn)物在尿液中的回收率均小于給藥劑量的1%，因此受腎功能影響較小。嚴(yán)重腎功能不全（CrCl<30ml/min）患

43、者與正常腎功能患者相比，替格瑞洛的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)及安全性數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在嚴(yán)重腎功能不全的患者中替格瑞洛無需調(diào)整劑量。,CrCI：肌酐清除率,31,4.3 ACS特殊人群之復(fù)雜冠脈病變患者：解剖學(xué)中高危人群，替格瑞洛治療獲益大,1. Kotsia A, et al. Am Heart J 2014; 168(1):68-75.2.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-

44、120,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》2：復(fù)雜冠脈病變屬于解剖學(xué)因素中的高危冠脈病變以及部分中危冠脈病變，包括彌漫性（長度＞20mm）病變、近端節(jié)段極度彎曲或極度成角（＞90º）病變、慢性完全閉塞性病變、無保護(hù)左主干病變、靜脈橋血管病變、開口部病變、血栓性病變以及嚴(yán)重鈣化病變等。ACS患者不論是否存在復(fù)雜冠脈病變，均能從替格瑞洛治療中獲益，但復(fù)雜病變患者絕對獲益更大。,復(fù)雜冠脈病變患者中，替格瑞洛絕對心血管獲益顯著,32

45、,4.4 ACS特殊人群之高齡患者：風(fēng)險(xiǎn)高，抗血小板治療需要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/獲益,目前關(guān)于高齡人群的定義并不一致，多指年齡≥75歲的患者。高齡ACS患者臨床情況復(fù)雜，常表現(xiàn)不典型，合并疾病多，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，抗栓治療和血運(yùn)重建治療并發(fā)癥發(fā)生率高，風(fēng)險(xiǎn)/獲益比存在爭議。高齡患者抗血小板治療的決策不僅需要考慮生理年齡，還應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化原則。PLATO研究入選≥75歲的老年患者2878例，＜75歲的15744例，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛較氯吡格雷在主要終點(diǎn)事件、

46、MI、心血管死亡、明確支架血栓、全因死亡等方面的臨床獲益在兩個(gè)年齡之組間無顯著差異，并且兩組均未增加總體主要出血。,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,33,4.5 ACS特殊人群之氯吡格雷低反應(yīng)性患者：冠心病缺血事件的重要預(yù)測因素，亞裔患者中比例高,研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在服用氯吡格雷后其血小板聚集未被有效抑制，該現(xiàn)象稱為“氯吡格雷

47、低反應(yīng)性”，是冠心病缺血事件的重要預(yù)測因素。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與CYP2C19基因多態(tài)性等因素相關(guān)。依據(jù)CYP2C19的不同基因型表現(xiàn)，可分為超快代謝型、快速代謝型、中間代謝型和慢代謝型。臨床中約18%~45%的人群為氯吡格雷中間代謝型，2%~15%的患者為氯吡格雷慢代謝型，這兩型均與氯吡格雷低反應(yīng)性顯著相關(guān) 。而在亞洲，中間代謝型（約50%）、慢代謝型（約13%~23%）的患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家 。,《替格瑞洛臨床應(yīng)

48、用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,34,中國人群：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著抑制血小板高反應(yīng)性患者血小板聚集,服用氯吡格雷維持劑量患者中47.06%存在血小板高反應(yīng)性,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》2：對于已知CYP2C19中間、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測提示有殘留高反應(yīng)者，如無出血高危因素，在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇替格瑞

49、洛,1. Pan Li, Liping Ma,et al. Scientific Reports. 2015. DOi: 10.1038/srep137892.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,前瞻性、隨機(jī)、單中心、單盲研究，納入48例STEMI、NSTEMI或冠脈支架再梗的血小板高反應(yīng)性患者，24例給予替格瑞洛，24例給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷，觀察服藥24h后血小

50、板P2Y12反應(yīng)單位。血小板聚集抑制的臨床意義尚未確定,35,5. 非心臟外科手術(shù)患者：根據(jù)手術(shù)的緊急程度、出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)制定給藥方案,抗血小板方案的調(diào)整應(yīng)充分權(quán)衡外科手術(shù)的緊急程度和患者出血-血栓的風(fēng)險(xiǎn)，需多學(xué)科醫(yī)生會診選擇優(yōu)化的治療方案；對于支架植入術(shù)后4~6周行緊急非心臟外科手術(shù)患者，建議繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)防支架血栓的獲益；擇期手術(shù)盡量推遲至裸金屬支架植入后4周（最好3個(gè)月）、藥物洗脫支架（DES

51、）植入后12個(gè)月（新一代DES術(shù)后6個(gè)月）；對于心臟事件危險(xiǎn)較低的患者，術(shù)前5~7天停用阿司匹林和替格瑞洛，術(shù)后保證止血充分后重新用藥；對于心臟事件危險(xiǎn)較高的患者，建議不停用阿司匹林，替格瑞洛停用5天；其中出血風(fēng)險(xiǎn)低危者，建議不停用阿司匹林和替格瑞洛,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,36,,共識主要包括以下內(nèi)容,替格瑞洛作用

52、機(jī)制替格瑞洛臨床應(yīng)用建議替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則出血呼吸困難心動(dòng)過緩?fù)达L(fēng)替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問題,37,出血處理策略：輕微出血無需停藥，嚴(yán)重出血控制后盡快恢復(fù)使用,評估出血風(fēng)險(xiǎn)：綜合考慮既往出血病史、合并出血高危疾病、現(xiàn)有檢查結(jié)果與出血風(fēng)險(xiǎn)評分；出血高?；颊撸缃趧?chuàng)傷/手術(shù)、凝血功能障礙、活動(dòng)性或近期胃腸道出血、有活動(dòng)性病理性出血、顱內(nèi)出血病史或中-重度肝損害的患者禁用替格瑞洛；有上消化道出血病史，≥75歲高齡

53、，聯(lián)用華法林、類固醇、非甾體類抗炎藥，幽門螺桿菌感染的患者應(yīng)合用質(zhì)子泵抑制劑；對于近期接受過冠脈造影、PCI、CABG或其他手術(shù)操作且服用替格瑞洛的患者，一旦出現(xiàn)低血壓，即使未發(fā)現(xiàn)出血跡象，仍應(yīng)懷疑出血可能；替格瑞洛使用過程中發(fā)生的出血，根據(jù)出血部位及嚴(yán)重程度進(jìn)行處理：輕微出血應(yīng)盡可能采用局部壓迫或藥物止血，除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，不建議停用替格瑞洛；嚴(yán)重或危及生命的出血，應(yīng)停用P2Y12受體拮抗劑，在積極對癥支持治療的基礎(chǔ)上

54、，使用止血藥物或輸注血小板；出血控制后，當(dāng)臨床判斷安全時(shí)，應(yīng)盡快恢復(fù)替格瑞洛的使用。,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,38,呼吸困難處理策略：確診后根據(jù)患者耐受情況選擇是否停藥,有哮喘/慢性阻塞性肺病病史的患者慎用替格瑞洛；替格瑞洛治療過程中如患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)首先評估呼吸困難的嚴(yán)重程度、是否加重，排除原患疾病及其他原因

55、導(dǎo)致的呼吸困難；如果呼吸困難加重或患者無法耐受，排除其他原因后考慮停止替格瑞洛治療；如果呼吸困難較輕且患者能耐受，繼續(xù)替格瑞洛治療，并對其進(jìn)行密切觀察。,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,39,PLATO-呼吸困難亞組：替格瑞洛呼吸困難多為輕中度，多在早期發(fā)作，停藥后多數(shù)可緩解,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》2：替格瑞洛相

56、關(guān)的呼吸困難常在用藥后早期出現(xiàn)，多數(shù)患者可以耐受或在3d內(nèi)自發(fā)改善，鑒于停藥或換藥會使ACS高危患者的臨床獲益減少，風(fēng)險(xiǎn)增加，故需謹(jǐn)慎。在排除其他原因后，如呼吸困難持續(xù)3d仍不緩解，可考慮換用氯吡格雷。,1. Storey RF, et al. Am J Cardiol 2011;108:1542–15462.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,PLATO呼吸困難亞

57、組：數(shù)據(jù)來自PLATO研究，共納入18421例ACS患者，其中9235例接受替格瑞洛、9186例接受氯吡格雷。主要終點(diǎn)事件：心梗卒中和心源性死亡復(fù)合終點(diǎn),40,心動(dòng)過緩：替格瑞洛引發(fā)的心室長間歇無需特殊處理，可自行緩解,在心動(dòng)過緩事件風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩相關(guān)暈厥但未裝起搏器，替格瑞洛臨床經(jīng)驗(yàn)有限，使用時(shí)需謹(jǐn)慎；尚無證據(jù)顯示替格瑞洛不能與引起心動(dòng)過緩的藥物聯(lián)用；替格瑞洛引發(fā)的心室

58、長間歇常可自行緩解，通常無需特殊處理，但應(yīng)密切關(guān)注。,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,41,痛風(fēng)：替格瑞洛影響血清尿酸水平，尿酸水平高者慎用,對于有既往高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者需慎用替格瑞洛；不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心

59、血管病雜志，2016；44（2）：112-120,42,,共識主要包括以下內(nèi)容,替格瑞洛作用機(jī)制替格瑞洛臨床應(yīng)用建議替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問題換藥方法漏服對策與其他抗栓藥物的聯(lián)用,43,推薦氯吡格雷換為替格瑞洛，起始負(fù)荷劑量,已接受氯吡格雷負(fù)荷劑量的ACS患者，需要換用替格瑞洛時(shí)，可給予起始負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg 2次/d，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)；除非存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)或出血，不建議將替格瑞

60、洛換為氯吡格雷，如需換用，無出血時(shí)建議給予300mg-600mg負(fù)荷劑量。,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,44,RESPOND研究：氯吡格雷換為替格瑞洛能更強(qiáng)效抑制血小板聚集,2015 ESC NSTE-ACS指南2,替格瑞洛中國說明書2012Roffi M, et al. European Heart Journal.

61、doi:10.1093/eurheartj/ehv320,換藥后血小板聚集抑制率變化情況,RESPOND研究經(jīng)透光率集合度法(LTA)將受試者分為應(yīng)答者(血小板聚集率絕對變化>10%)和無應(yīng)答者(血小板聚集絕對變化≤10%)。研究采用交叉設(shè)計(jì)，評價(jià)兩種藥物的抗血小板作用。氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量血小板聚集抑制(IPA)臨床意義尚未確定；該研究在穩(wěn)定性冠心病(CAD)人群中進(jìn)行，替格瑞洛僅適用于ACS

62、患者,換用,換用,45,我國研究：氯吡格雷換為替格瑞洛，負(fù)荷劑量血小板抑制效果更優(yōu),1. 劉然，等。中國介入心臟病學(xué)雜志. 2014, 22(1):12-17.2.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,換藥后負(fù)荷和非負(fù)荷量組3d血小板聚集抑制情況,換藥后負(fù)荷和非負(fù)荷量組TIMI主要出血事件發(fā)生率,前瞻性研究，入選154例對氯吡格雷低反應(yīng)擬換用替格瑞洛的ACS患者

63、，分為負(fù)荷劑量（n=72）和非負(fù)荷劑量（n=82）組，電話或門診隨訪患者出院后9、30、90d臨床事件。主要終點(diǎn)事件：ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率變化情況。血小板聚集抑制臨床意義尚未確定,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》2：已接受氯吡格雷負(fù)荷劑量的ACS患者，需要換用替格瑞洛時(shí)，可給予起始負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg 2次/d，不增加出血風(fēng)險(xiǎn),46,TWICE研究：替格瑞洛漏服單次劑量血小板聚集抑制率仍高于氯吡格雷,eIPA：

64、估算的血小板聚集抑制率TWICE研究：數(shù)據(jù)來自瑞士藥物事件監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，隨機(jī)納入677例服用QD劑量和677例服用BID劑量冠心病患者的漏服數(shù)據(jù)，血小板抑制率估算根據(jù)ONSET/OFFSET研究。血小板聚集抑制率（IPA）的臨床意義尚未確定,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》2：替格瑞洛治療過程中應(yīng)盡量避免漏服；漏服1次劑量，并不會影響抗血小板效果，無需補(bǔ)服,單劑量更易漏服：治療30d，25.7% BID用藥患者連續(xù)2次漏服；46

65、.8% QD患者至少漏服1次替格瑞洛漏服1天劑量時(shí)IPA與氯吡格雷仍有可比性,1. Vrijens B, et al. Br J Clin Pharmacol. 2014;77(5):746-55.2.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,47,替格瑞洛可與大多數(shù)抗栓藥物聯(lián)用，暫不建議與口服抗凝藥聯(lián)用,與阿司匹林聯(lián)用：替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合時(shí)，阿司匹林在初始負(fù)

66、荷劑量（300mg）之后的維持劑量不應(yīng)高于100mg/日與GPI或靜脈用抗凝藥物聯(lián)用：替格瑞洛與GPI或肝素、低分子肝素聯(lián)用時(shí)無需調(diào)整劑量，但出于安全性考慮，使用時(shí)仍需謹(jǐn)慎與口服抗凝藥物聯(lián)用：暫不推薦替格瑞洛與口服抗凝藥聯(lián)用與質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)用：替格瑞洛與PPI聯(lián)合使用是合理、安全的,《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》：,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-

67、120,GPI:血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑,48,,目錄,替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，但中國使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對其使用進(jìn)行規(guī)范替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識核心內(nèi)容替格瑞洛抗血小板治療展望,49,中國人群替格瑞洛研究項(xiàng)目,國內(nèi)6家中心1970例服用替格瑞洛的ACS患者資料：顯示替格瑞洛用于中國ACS人群安全、有效，2年隨訪無事件生存率達(dá)96.1%,大禹研究：已在中國人群中開展的旨在調(diào)查ACS患者替格瑞洛

68、使用療效和安全性,應(yīng)龍研究：正在收集我國ACS患者替格瑞洛真實(shí)世界使用證據(jù),中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120,50,總結(jié),替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，但中國實(shí)用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對其使用進(jìn)行規(guī)范：適用患者：STEMI、NSTE-ACS、擬行CABG的ACS患者以及ACS特殊人群安全性：出血：輕微出血無需停藥，嚴(yán)重出血控制后盡快恢復(fù)使用呼吸困難：確