ada專家共識再認識

1、英國前瞻性糖尿病研究 (UKPDS30年） 2型糖尿病的高血糖控制： －ADA/EASD 共識聲明,解放軍總醫(yī)院內分泌科 陸菊明,英國前瞻性糖尿病研究,從1977年至1997年，長達20年的強化干預試驗在1977至1991年，征募了5,102 名新診斷為2型糖尿病的患者中位隨訪10.0年，范圍為6 – 20年結果在1998年的EASD巴塞羅那大會上公布從1997年至2007年，長達10年的試驗后續(xù)

2、監(jiān)測每年隨訪試驗生存人群頭5年是基于臨床的監(jiān)測后5年是基于調查問卷的監(jiān)測中位總體隨訪時間為17.0年，范圍為16 – 30年,血糖強化干預試驗,平均年齡 54 歲(IQR 48–60),試驗后續(xù)監(jiān)測:目的,觀察干預試驗停止后的 HbA1c 水平觀察干預試驗停止后的血糖治療方案明確早期改善血糖控制對微血管和大血管預后的的長期影響評估試驗后續(xù)10年預期50%死亡率的健康經濟學意義,試驗后續(xù)監(jiān)測: 協(xié)議,在干預試驗結束時，患者

3、重新接受通常的內科治療來治療糖尿病沒有有意圖地去維持隨機化組或影響他們的治療在試驗期間，所有的終點通過相同的裁定委員會以一種相同的方式進行調整從1997至2002年:患者每年到UKPDS門診復診，標準化采集臨床和生物學數(shù)據(jù)從2002至2007年:臨床結果通過郵寄給患者和全科醫(yī)生的調查問卷來確定,試驗后續(xù)監(jiān)測: 患者,880 常規(guī),2,118磺脲類/胰島素,279 二甲雙胍,1997# 生存的人群,2002,,,,臨床

4、,調查問卷,2007# 最后1年的數(shù)據(jù),379 常規(guī),1,010磺脲類/胰島素,136 二甲雙胍,,P,,P,死亡率 44% (1,852)失去隨訪率 3.5% (146),平均年齡62±8 歲,臨床,調查問卷,臨床,調查問卷,5年時的高血糖治療,試驗后HbA1c的變化,,平均 (95%CI),磺脲類/胰島素 vs. 常規(guī)治療,糖化血紅蛋白（%）,任何糖尿病相關終點,任何糖尿病相關終點的危害比,強化 (SU/Ins

5、) vs. 常規(guī)血糖控制,HR (95%CI),危害比,微血管疾病的危害比,強化 (SU/Ins) vs. 常規(guī)血糖控制,(光致凝固術, 玻璃體出血, 腎功能衰竭),HR (95%CI),危害比,心肌梗死的危害比,(致死或非致死性心肌梗死或猝死),強化 (SU/Ins) vs. 常規(guī)血糖控制,HR (95%CI),危害比,全因死亡的危害比,強化 (SU/Ins) vs. 常規(guī)血糖控制,HR (95%CI),危害比,試驗后HbA1c的變化

6、,,平均 (95%CI),糖化血紅蛋白（%）,二甲雙胍 vs. 常規(guī),任何糖尿病相關終點的危害比,強化 (二甲雙胍) vs. 常規(guī)血糖控制,微血管疾病的危害比,(光致凝固術, 玻璃體出血, 腎功能衰竭),強化 (二甲雙胍) vs. 常規(guī)血糖控制,心肌梗死的危害比,(致死或非致死性心肌梗死或猝死),強化 (二甲雙胍) vs. 常規(guī)血糖控制,全因死亡的危害比,早期血糖控制的后續(xù)效應,早期二甲雙胍治療的后續(xù)效應,在試驗后續(xù)隨訪的10年間盡管血

7、糖的差異在早期就已消失，但可觀察到微血管疾病風險持續(xù)下降，以及心肌梗死和任何原因導致的死亡風險突然下降在超重患者中，二甲雙胍治療后的持續(xù)獲益顯而易見,結論,2型糖尿病的高血糖控制：ADA/EASD 共識聲明,Diabetes Care 2008; 31(12): 1-11Diabeteologia 2008；,,2008年10月22日公布,不是指南 (7人意見）, 不代表ADA官方意見影響力大治療方案路線圖進行了調整

8、對2型糖尿病的治療策略產生明顯影響,目錄,背景血糖控制目標抗高血糖藥物的評價及選擇初始治療及方案調整路線圖總結,越來越多的抗高血糖藥物,缺乏清晰明了的治療路線,VS,制定共識的主要目的：為醫(yī)生(主要為開業(yè)醫(yī)師）選擇合適的藥物干預2型糖尿病的血糖提供指導,We developed the following consensus approach to the management of hyperglycemia in the

9、 nonpregnant adult to help guide health care providers in choosing the most appropriate interventions for their patients with type 2 diabetes.,共識制定的依據(jù)（三方面）,臨床研究（clinical trials）遺憾的是缺乏不同類別降糖藥物或特定聯(lián)合治療方案的直接對比臨床經驗和知識 (

10、our collective knowledge and clinical experience)考慮藥物的收益、風險、價格等文獻綜述(reviews),目錄,背景血糖控制目標抗高血糖藥物的評價及選擇初始治療及方案調整路線圖總結,各學會推薦的HbA1c控制目標,HbA1c: 正常上限 6.1%（均值±標準差： 5 ±2%） 7% (超過非糖尿病者的均值＋4SD),控制目標共識,

11、當HbA1c≥7.0%，應立即啟動治療或改變治療方案目標值HbA1c<7.0%考慮到患者的個體差異性（期望壽命、低血糖、CVD等并發(fā)癥問題），可以根據(jù)個體化將HbA1c控制到7%以下。,目錄,背景血糖控制目標抗高血糖藥物的評價及選擇初始治療及方案調整路線圖總結,降糖藥物選擇依據(jù)：長期有效的控制HbA1c水平個體化安全性耐受性方便性價格降糖之外的額外益處？（未能證實）增加劑量與聯(lián)合用藥,降糖治療減少并發(fā)

12、癥獲益主要來自血糖降低本身,表1 降糖措施總結：有良好證據(jù)的核心治療 ( Well-validated core therapies),表1 降糖措施總結：良好證據(jù)少的治療 ( Less well-validated therapies),表1 降糖措施總結：其他治療,目錄,背景血糖控制目標抗高血糖藥物的評價及選

13、擇初始治療及方案調整路線圖總結,治療路線圖,一經診斷：生活方式+二甲雙胍,一級推薦治療方案：有良好證據(jù)的核心治療,生活方式+二甲雙胍+基礎胰島素,生活方式+二甲雙胍+磺脲類藥物,生活方式+二甲雙胍+強化胰島素治療,生活方式+二甲雙胍+吡格列酮 a,生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動劑 b,二級推薦治療方案：良好證據(jù)少的治療,生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類藥物,生活方式+二甲雙胍+基礎胰島素

14、,第一步,第三步,第二步,,a: 無低血糖 水腫/CHF 骨量減少,b: 無低血糖 降低體重 惡心/嘔吐,關于生活方式干預 +二甲雙胍,生活方式干預：基礎治療，但不持久二甲雙胍：初始與基本用藥，地位未變近來研究顯示GFR>30ml/min使用二甲雙胍是安全的,關于磺脲類藥物的一些觀點,低血糖嚴重低血糖少見老年患者，使用氯磺丙脲、格列本脲低血糖風險高其他第二代磺脲類藥物（格列齊特，格列美脲，

15、格列吡嗪及其緩釋劑型）低血糖風險低單藥治療降糖的持久性不如TZD或二甲雙胍心血管事件風險 （UDGP？）UKPDS，ADVANCE：磺脲類藥物不增加心血管死亡次最大劑量可獲得充分的降糖作用，應避免使用大劑量,關于TZDs,TZDs ：列為良好證據(jù)少的的藥物委員會成員一致意見：鑒于有其他的替代藥物，建議不用羅格列酮,關于GLP-1,2005年，美國上市多種降糖機制主要降低餐后血糖降低體重胰腺炎 ？？？,關于胰島素,

16、地位未變第二步治療（基礎治療）第三步治療（強化治療）明顯高血糖時首先使用,血糖水平決定治療方式選擇血糖水平較高（例如 HbA1c>8.5%），選擇降糖作用強的口服藥物或胰島素嚴重的或急性代謝紊亂需胰島素治療新診斷的病人盡管存在高血糖癥狀，往往對口服藥物反應良好。,目錄,背景血糖控制目標抗高血糖藥物的評價及選擇初始治療及方案調整路線圖總結,T2DM治療要達到并維持接近正常的血糖水平（HbA1c<7.0%）

17、生活方式干預和二甲雙胍為起始治療。再加磺脲類和胰島素為主的核心藥物治療策略如果血糖未能達標或不能維持，應盡快增加藥物并轉換到新的治療方案不達標的患者應早期使用胰島素治療,小 結,如何看待ADA/EASD共識,是共識，不是指南考慮了藥物的收益、風險、價格等因素制定了核心治療策略明顯反映了歐美人對2型糖尿病的治療思想 其他地區(qū)信息少 幾種藥物中國未上市 中國使用率高的藥物未列入路線圖 第一步均用二甲雙胍是