ada專(zhuān)家共識(shí)再認(rèn)識(shí)

1、英國(guó)前瞻性糖尿病研究 (UKPDS30年） 2型糖尿病的高血糖控制： －ADA/EASD 共識(shí)聲明,解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科 陸菊明,英國(guó)前瞻性糖尿病研究,從1977年至1997年，長(zhǎng)達(dá)20年的強(qiáng)化干預(yù)試驗(yàn)在1977至1991年，征募了5,102 名新診斷為2型糖尿病的患者中位隨訪10.0年，范圍為6 – 20年結(jié)果在1998年的EASD巴塞羅那大會(huì)上公布從1997年至2007年，長(zhǎng)達(dá)10年的試驗(yàn)后續(xù)

2、監(jiān)測(cè)每年隨訪試驗(yàn)生存人群頭5年是基于臨床的監(jiān)測(cè)后5年是基于調(diào)查問(wèn)卷的監(jiān)測(cè)中位總體隨訪時(shí)間為17.0年，范圍為16 – 30年,血糖強(qiáng)化干預(yù)試驗(yàn),平均年齡 54 歲(IQR 48–60),試驗(yàn)后續(xù)監(jiān)測(cè):目的,觀察干預(yù)試驗(yàn)停止后的 HbA1c 水平觀察干預(yù)試驗(yàn)停止后的血糖治療方案明確早期改善血糖控制對(duì)微血管和大血管預(yù)后的的長(zhǎng)期影響評(píng)估試驗(yàn)后續(xù)10年預(yù)期50%死亡率的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)后續(xù)監(jiān)測(cè): 協(xié)議,在干預(yù)試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，患者

3、重新接受通常的內(nèi)科治療來(lái)治療糖尿病沒(méi)有有意圖地去維持隨機(jī)化組或影響他們的治療在試驗(yàn)期間，所有的終點(diǎn)通過(guò)相同的裁定委員會(huì)以一種相同的方式進(jìn)行調(diào)整從1997至2002年:患者每年到UKPDS門(mén)診復(fù)診，標(biāo)準(zhǔn)化采集臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)從2002至2007年:臨床結(jié)果通過(guò)郵寄給患者和全科醫(yī)生的調(diào)查問(wèn)卷來(lái)確定,試驗(yàn)后續(xù)監(jiān)測(cè): 患者,880 常規(guī),2,118磺脲類(lèi)/胰島素,279 二甲雙胍,1997# 生存的人群,2002,,,,臨床

4、,調(diào)查問(wèn)卷,2007# 最后1年的數(shù)據(jù),379 常規(guī),1,010磺脲類(lèi)/胰島素,136 二甲雙胍,,P,,P,死亡率 44% (1,852)失去隨訪率 3.5% (146),平均年齡62±8 歲,臨床,調(diào)查問(wèn)卷,臨床,調(diào)查問(wèn)卷,5年時(shí)的高血糖治療,試驗(yàn)后HbA1c的變化,,平均 (95%CI),磺脲類(lèi)/胰島素 vs. 常規(guī)治療,糖化血紅蛋白（%）,任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn),任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)的危害比,強(qiáng)化 (SU/Ins

5、) vs. 常規(guī)血糖控制,HR (95%CI),危害比,微血管疾病的危害比,強(qiáng)化 (SU/Ins) vs. 常規(guī)血糖控制,(光致凝固術(shù), 玻璃體出血, 腎功能衰竭),HR (95%CI),危害比,心肌梗死的危害比,(致死或非致死性心肌梗死或猝死),強(qiáng)化 (SU/Ins) vs. 常規(guī)血糖控制,HR (95%CI),危害比,全因死亡的危害比,強(qiáng)化 (SU/Ins) vs. 常規(guī)血糖控制,HR (95%CI),危害比,試驗(yàn)后HbA1c的變化

6、,,平均 (95%CI),糖化血紅蛋白（%）,二甲雙胍 vs. 常規(guī),任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)的危害比,強(qiáng)化 (二甲雙胍) vs. 常規(guī)血糖控制,微血管疾病的危害比,(光致凝固術(shù), 玻璃體出血, 腎功能衰竭),強(qiáng)化 (二甲雙胍) vs. 常規(guī)血糖控制,心肌梗死的危害比,(致死或非致死性心肌梗死或猝死),強(qiáng)化 (二甲雙胍) vs. 常規(guī)血糖控制,全因死亡的危害比,早期血糖控制的后續(xù)效應(yīng),早期二甲雙胍治療的后續(xù)效應(yīng),在試驗(yàn)后續(xù)隨訪的10年間盡管血

7、糖的差異在早期就已消失，但可觀察到微血管疾病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)下降，以及心肌梗死和任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)突然下降在超重患者中，二甲雙胍治療后的持續(xù)獲益顯而易見(jiàn),結(jié)論,2型糖尿病的高血糖控制：ADA/EASD 共識(shí)聲明,Diabetes Care 2008; 31(12): 1-11Diabeteologia 2008；,,2008年10月22日公布,不是指南 (7人意見(jiàn)）, 不代表ADA官方意見(jiàn)影響力大治療方案路線圖進(jìn)行了調(diào)整

8、對(duì)2型糖尿病的治療策略產(chǎn)生明顯影響,目錄,背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評(píng)價(jià)及選擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié),越來(lái)越多的抗高血糖藥物,缺乏清晰明了的治療路線,VS,制定共識(shí)的主要目的：為醫(yī)生(主要為開(kāi)業(yè)醫(yī)師）選擇合適的藥物干預(yù)2型糖尿病的血糖提供指導(dǎo),We developed the following consensus approach to the management of hyperglycemia in the

9、 nonpregnant adult to help guide health care providers in choosing the most appropriate interventions for their patients with type 2 diabetes.,共識(shí)制定的依據(jù)（三方面）,臨床研究（clinical trials）遺憾的是缺乏不同類(lèi)別降糖藥物或特定聯(lián)合治療方案的直接對(duì)比臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí) (

10、our collective knowledge and clinical experience)考慮藥物的收益、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格等文獻(xiàn)綜述(reviews),目錄,背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評(píng)價(jià)及選擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié),各學(xué)會(huì)推薦的HbA1c控制目標(biāo),HbA1c: 正常上限 6.1%（均值±標(biāo)準(zhǔn)差： 5 ±2%） 7% (超過(guò)非糖尿病者的均值＋4SD),控制目標(biāo)共識(shí),

11、當(dāng)HbA1c≥7.0%，應(yīng)立即啟動(dòng)治療或改變治療方案目標(biāo)值HbA1c<7.0%考慮到患者的個(gè)體差異性（期望壽命、低血糖、CVD等并發(fā)癥問(wèn)題），可以根據(jù)個(gè)體化將HbA1c控制到7%以下。,目錄,背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評(píng)價(jià)及選擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié),降糖藥物選擇依據(jù)：長(zhǎng)期有效的控制HbA1c水平個(gè)體化安全性耐受性方便性價(jià)格降糖之外的額外益處？（未能證實(shí)）增加劑量與聯(lián)合用藥,降糖治療減少并發(fā)

12、癥獲益主要來(lái)自血糖降低本身,表1 降糖措施總結(jié)：有良好證據(jù)的核心治療 ( Well-validated core therapies),表1 降糖措施總結(jié)：良好證據(jù)少的治療 ( Less well-validated therapies),表1 降糖措施總結(jié)：其他治療,目錄,背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評(píng)價(jià)及選

13、擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié),治療路線圖,一經(jīng)診斷：生活方式+二甲雙胍,一級(jí)推薦治療方案：有良好證據(jù)的核心治療,生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素,生活方式+二甲雙胍+磺脲類(lèi)藥物,生活方式+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素治療,生活方式+二甲雙胍+吡格列酮 a,生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑 b,二級(jí)推薦治療方案：良好證據(jù)少的治療,生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類(lèi)藥物,生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素

14、,第一步,第三步,第二步,,a: 無(wú)低血糖 水腫/CHF 骨量減少,b: 無(wú)低血糖 降低體重 惡心/嘔吐,關(guān)于生活方式干預(yù) +二甲雙胍,生活方式干預(yù)：基礎(chǔ)治療，但不持久二甲雙胍：初始與基本用藥，地位未變近來(lái)研究顯示GFR>30ml/min使用二甲雙胍是安全的,關(guān)于磺脲類(lèi)藥物的一些觀點(diǎn),低血糖嚴(yán)重低血糖少見(jiàn)老年患者，使用氯磺丙脲、格列本脲低血糖風(fēng)險(xiǎn)高其他第二代磺脲類(lèi)藥物（格列齊特，格列美脲，

15、格列吡嗪及其緩釋劑型）低血糖風(fēng)險(xiǎn)低單藥治療降糖的持久性不如TZD或二甲雙胍心血管事件風(fēng)險(xiǎn) （UDGP？）UKPDS，ADVANCE：磺脲類(lèi)藥物不增加心血管死亡次最大劑量可獲得充分的降糖作用，應(yīng)避免使用大劑量,關(guān)于TZDs,TZDs ：列為良好證據(jù)少的的藥物委員會(huì)成員一致意見(jiàn)：鑒于有其他的替代藥物，建議不用羅格列酮,關(guān)于GLP-1,2005年，美國(guó)上市多種降糖機(jī)制主要降低餐后血糖降低體重胰腺炎 ？？？,關(guān)于胰島素,

16、地位未變第二步治療（基礎(chǔ)治療）第三步治療（強(qiáng)化治療）明顯高血糖時(shí)首先使用,血糖水平?jīng)Q定治療方式選擇血糖水平較高（例如 HbA1c>8.5%），選擇降糖作用強(qiáng)的口服藥物或胰島素嚴(yán)重的或急性代謝紊亂需胰島素治療新診斷的病人盡管存在高血糖癥狀，往往對(duì)口服藥物反應(yīng)良好。,目錄,背景血糖控制目標(biāo)抗高血糖藥物的評(píng)價(jià)及選擇初始治療及方案調(diào)整路線圖總結(jié),T2DM治療要達(dá)到并維持接近正常的血糖水平（HbA1c<7.0%）

17、生活方式干預(yù)和二甲雙胍為起始治療。再加磺脲類(lèi)和胰島素為主的核心藥物治療策略如果血糖未能達(dá)標(biāo)或不能維持，應(yīng)盡快增加藥物并轉(zhuǎn)換到新的治療方案不達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)早期使用胰島素治療,小 結(jié),如何看待ADA/EASD共識(shí),是共識(shí)，不是指南考慮了藥物的收益、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格等因素制定了核心治療策略明顯反映了歐美人對(duì)2型糖尿病的治療思想 其他地區(qū)信息少 幾種藥物中國(guó)未上市 中國(guó)使用率高的藥物未列入路線圖 第一步均用二甲雙胍是