肝性腦病hepaticencephalopathy

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病,肝性腦病,（Hepatic Encephalopathy）,但自力,學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),講授目的和要求,1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)等）,講授主要內(nèi)容,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,定 義,肝性腦病：是嚴(yán)重肝病引起

2、的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,又稱(chēng)肝性昏迷（hepatic coma） 。門(mén)體分流性腦病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinical or latent HE）：指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常

3、，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病,,,病因和發(fā)病機(jī)制,各型肝硬化門(mén)體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染,病因,誘 因,上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染,,病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)體分

4、流存在氨中毒學(xué)說(shuō)?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說(shuō),一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌,,,,NH4,NH3,H+,OH－,+,,,2、氨的清除肝臟：鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)

5、形成尿素腦、肝、腎： ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+ 形式大量排氨肺：血氨過(guò)高時(shí)，肺部呼出少量,二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因生成過(guò)多清除減少：肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門(mén)體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán),相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊憯z入過(guò)多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過(guò)血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前

6、性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān),三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的

7、能量代謝NH3 + ?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 ?-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫?-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能,,?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō),GABA/BZ復(fù)合體,GABA,BZ,巴比妥類(lèi),,,,氯離子進(jìn)入

8、突觸后神經(jīng)元,,,神經(jīng)傳導(dǎo)抑制,胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用,,肝臭,長(zhǎng)鏈脂肪,蛋氨酸,意識(shí)障礙肝性腦病,,細(xì)菌,甲基硫醇,,三甲基亞砜,,,,短鏈脂肪酸,,胺,,細(xì)菌,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),興奮性神經(jīng)遞質(zhì),抑制性神經(jīng)遞質(zhì),,,去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門(mén)冬氨酸,?-羥酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、苯丙氨酸,,,酪胺 苯乙胺,,,?-羥化酶,脫氫酶,氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸

9、、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3 HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制,,,臨床表現(xiàn),取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害的輕重緩急誘因,HE的臨床分類(lèi),急性HE：見(jiàn)于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無(wú)門(mén)體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無(wú)前

10、驅(qū)癥狀慢性HE：門(mén)體分流性肝性腦病，由于門(mén)體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見(jiàn)于LC、門(mén)體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測(cè)試,HE的臨床分期,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常II（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向

11、力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變,III期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無(wú)法引出，

12、EGG明顯異常 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊,急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門(mén)體分流,原發(fā)肝病表現(xiàn),,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的?波或三相波，也有1～3次/秒的?波誘發(fā)電位：有視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）。SEP價(jià)值較大心理智能測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)

13、字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn)影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮,,,診斷和鑒別診斷,主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)體分流精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病 鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別,,,治 療,一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪及時(shí)控制感染及上消

14、化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d，以植物蛋白最好灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉 乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長(zhǎng)： 抗生素應(yīng)用 乳果糖口服：30～60g/d，分3次,三、促進(jìn)有毒物

15、質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 鹽酸精氨酸：10～20g 鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿 氟馬西平人工肝,四、肝移植五、其他對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫,預(yù) 后,誘因明確且易消除者預(yù)后較