肺栓塞肺梗死分解

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺栓塞（PE）是指肺的部分血供，因供應(yīng)血管為來(lái)自栓塞的凝塊所阻塞而中斷的情況。常見的栓子是深靜脈脫落的血栓。廣義的肺血栓病還包括由膿毒性、腫瘤、羊水、脂肪、空氣等所致的栓塞。肺栓塞后因血流阻斷而引起肺組織壞死，稱為肺梗死。病因：長(zhǎng)期臥床不起或制動(dòng)，妊娠或大手術(shù)后，心功能不全，風(fēng)濕性心臟病，組織損傷

2、，癌，播散性血管內(nèi)凝血，存在狼瘡抗凝因子等。臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、喀血、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱和胸膜磨擦音、休克、死亡等。影像表現(xiàn)：平片價(jià)值：大多無(wú)陽(yáng)性征象，只有較大的肺動(dòng)脈血管栓塞或者許多小肺動(dòng)脈栓塞而引起肺循環(huán)障礙時(shí)，在胸片才有較明顯改變。胸片主要作用為除外其他疾病。1、無(wú)梗塞的急性肺栓塞：局部肺血流減少，檢出率<7%。氣腔實(shí)變（支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)出血）及線影，7-10天吸收。主或下肺動(dòng)脈增粗

3、。盤狀肺不張。2、有梗塞的急性肺栓塞病后12-24小時(shí)出現(xiàn)病灶，多位于下肺，楔狀，尖指向肺門，無(wú)空氣支氣管征。早期邊緣模糊，以后變得清楚；幾周后才吸收，留有纖維。大于4cm者可出現(xiàn)空洞。50%有胸水。,血管造影：肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞一個(gè)最明確方法。造影應(yīng)在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（20%病例對(duì)造影有禁忌征）主要表現(xiàn)：1，肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端血管變細(xì)。2，肺動(dòng)脈分支閉鎖。CT增強(qiáng)檢查CTA：是一種無(wú)創(chuàng)性、

4、能為病人和醫(yī)生都能接受的技術(shù)，特別在不能接受血管造影的病人中意義更大。并可指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)治療效果。急性肺栓塞CT表現(xiàn)：1，部分性充盈缺損：中央或邊緣性血管內(nèi)低密度區(qū)，周圍繞以多少不等的造影劑，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。2，完全性充盈缺損：血管內(nèi)低密度區(qū)，占據(jù)全血管，周圍無(wú)造影劑。3，軌道征：栓子浮動(dòng)在管腔內(nèi)，造影劑可從血管壁和栓子間通過(guò)。4，血管壁缺損：管壁周圍低密度區(qū)。,討論：對(duì)于有栓子脫落條件的病人，臨床表現(xiàn)起病急，劇烈胸痛、咯血

5、，X線平片局限性肺紋理稀少或肺段實(shí)變陰影時(shí)，要考慮到此病。,肺栓塞（pulmonary embolism）是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，組織血液供應(yīng)受阻所引起的疾患。常見的栓子是血栓，其余的為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴 、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒，偶見留置的導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻塞。由于肺組織接受肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈的雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可以間接進(jìn)行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗死。,【肺栓塞的病因及發(fā)病機(jī)理】

6、血栓形成：肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來(lái)源于下肢和骨盆的深靜脈，少數(shù)來(lái)源于上肢頭頸部靜脈。血栓通過(guò)循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。血液淤滯，血液凝固性增高和靜脈的內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。心臟?。菏俏覈?guó)肺栓塞的最常見的原因，占40%，幾乎涉及所有的心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者肺栓塞發(fā)病率較高。腫瘤：在我國(guó)為第二種原因，占35%，以肺癌、消化系統(tǒng)的腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)栓塞僅約1/

7、3為瘤栓，其余均為血栓。妊娠和分娩：孕婦肺栓塞發(fā)病率較年齡配對(duì)的非孕婦高數(shù)倍，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。羊水栓塞是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。其他：其它少見的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時(shí)，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。,【肺栓塞的病理】大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動(dòng)脈。就栓塞部位而言，右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見栓塞于右或左肺動(dòng)

8、脈主干或騎跨在肺動(dòng)脈分又處。血栓栓子機(jī)化差時(shí)，在通過(guò)心臟途徑中易形成碎片栓塞小血管。若纖溶機(jī)制不能完全溶解血栓，24h后栓子的表面即逐漸為內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆，2～3周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過(guò)程，都可以產(chǎn)生新栓子進(jìn)一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗死由受累血管大小，栓塞范圍支氣管動(dòng)脈供給血流的能力及阻塞區(qū)通氣適當(dāng)與否決定。肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡內(nèi)出血和肺泡

9、壁壞死，很少發(fā)現(xiàn)炎癥。原來(lái)沒有肺部感染或栓子為非感染性時(shí)極少產(chǎn)生空洞。梗死區(qū)肺表面活性物質(zhì)減少可導(dǎo)致肺不張。胸膜表面常見滲出，1/3為血性。若能存活梗死區(qū)最后形成瘢痕。,【肺栓塞的分類】急性肺栓塞 ：是指栓塞物在一定范圍內(nèi)肺血管床急劇的堵塞。因栓塞的范圍和既往的身體狀況不同，臨床表現(xiàn)亦多樣化，從無(wú)明顯變化到猝死。慢性肺栓塞 ：栓塞物逐漸堵塞血管床，使肺動(dòng)脈壓逐漸升高，右心擴(kuò)大，呈慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。 【臨床分型】

10、 ①大面積PTE： 休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓=40mmHg,持續(xù)15分以上；②次大面積PTE： 右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)?！　　　　　　　　　　。@點(diǎn)與臨床治療密切相關(guān)！,【肺栓塞的臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)與受累肺動(dòng)脈的范圍，有無(wú)肺梗死及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。小范圍的肺栓塞無(wú)明顯癥狀或僅有焦慮。大的肺動(dòng)脈栓塞或受累肺血管床范圍廣泛時(shí)，可表現(xiàn)為面色蒼白、衰弱、冷汗、惡心、嘔吐、少尿、心悸和呼吸困難。

11、查體可見發(fā)紺、呼吸淺快、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音、心動(dòng)過(guò)速、P2亢進(jìn)，肺動(dòng)脈血壓降低甚至休克和肺心病的體征。出現(xiàn)肺梗死后，病人可突然發(fā)生勞力性呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。,【肺栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)】肺栓塞的X線平片表現(xiàn)有：①肺動(dòng)脈擴(kuò)張及肺門增大，少數(shù)可以見到右心房增大，奇靜脈增大、顯影。②平片上可以見到肺野透光度增高、肺缺血征象。這是由于肺動(dòng)脈近端堵塞，周圍遠(yuǎn)端血流減少。③肺紋理稀疏、纖細(xì)、走行扭曲，病變按肺葉肺

12、段分布甚至一側(cè)肺葉分布。④肺外周胸膜下可見到楔形實(shí)變，其尖指向肺門。這是典型表現(xiàn)但較少見。⑤可見患側(cè)胸腔積液。⑥由于病變肺的體積縮小，可見病變處葉間裂移位及膈肌抬高。⑦另外，不典型的肺栓塞平片沒有特異性，甚至x線平片檢查陰性。,數(shù)字減影血管造影（DSA）：能清楚顯示血管異常。對(duì)肺動(dòng)脈主干、葉、段及亞段以下部位的栓塞均可以做出診斷。目前作為肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。肺動(dòng)脈內(nèi)栓子表現(xiàn)為血管腔內(nèi)的充盈缺損。栓子將肺動(dòng)脈完全堵塞時(shí)可見

13、血管截?cái)?，近端血管可增粗，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支減少或出現(xiàn)無(wú)血管區(qū)。肺動(dòng)脈小分支的多發(fā)性栓塞引起周圍分支減少、變細(xì)、迂曲及截?cái)?。繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)脈干及大分支擴(kuò)張，外周分支變細(xì)。右心室腔擴(kuò)張，肌小梁增粗。CT檢查螺旋CT：掃描速度快，無(wú)創(chuàng)傷，圖像清晰。通過(guò)螺旋CT檢測(cè)對(duì)肺動(dòng)脈主干、葉段肺動(dòng)脈血栓的診斷敏感性達(dá)86～100%,特異性達(dá)92～100％。非增強(qiáng)螺旋CT表現(xiàn)：①非梗死性肺滲出 表現(xiàn)為楔形或不規(guī)則毛玻璃狀致密影（類似于肺

14、炎或水腫），以胸膜為底，尖指向肺門。②肺梗死：可見尖端截?cái)嗟男ㄐ位蝈F形的實(shí)變影，底部貼于胸膜面，中心部可見網(wǎng)狀、毛玻璃狀低密度影，代表其中心沒有梗死壞死的次級(jí)小葉。肺梗死時(shí)常伴有肺出血及少量的胸腔積液，有繼發(fā)感染者還可見空洞。典型的肺段或亞段實(shí)變，亦稱漢氏駝峰（Hampton's hump）,但不常見。梗死病灶吸收慢，以原有形態(tài)似融冰狀由外向內(nèi)逐漸體積縮小。病灶可完全吸收，或留有盤狀肺不張、長(zhǎng)條狀的肺實(shí)質(zhì)的纖維瘢痕即Feis

15、chner線。③Mosaic Oligenmia（鑲嵌性出血）：在慢性肺栓塞中，供應(yīng)次級(jí)小葉的小動(dòng)脈栓塞，可使肺實(shí)質(zhì)密度呈不均勻改變，亦稱馬賽克征。肺動(dòng)脈栓塞增強(qiáng)螺旋CT表現(xiàn)為：肺動(dòng)脈內(nèi)可見充盈缺損、阻塞近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，可以見到肺梗死的表現(xiàn)及胸腔積液的表現(xiàn)。,電子束CT：電子束CT掃描速度極快不需要空控制呼吸，圖像清晰。肺動(dòng)脈栓塞在電子束CT上的表現(xiàn)為:(1)直接征象：①腔內(nèi)充盈缺損，包括部分充盈缺損（76.9％）、

16、附壁充盈缺損（9.2％）、完全堵塞（9.6％）及軌道征（4.3％）。②肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低、不均勻（縱隔窗）。(2)：間接征象：部分病例可見馬賽克征（肺窗）及肺梗死。其他還包括肺紋理稀疏、右心室增大及右心功能下降等。CT血管成像（CTA）：對(duì)肺栓塞的診斷有重要價(jià)值。檢查時(shí)從肘靜脈團(tuán)注造影劑，在感興區(qū)獲得一組體積掃描數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)工作站后處理可重建出3維對(duì)比增強(qiáng)的血管影像。CTA診斷中央性型肺栓塞（即位于4級(jí)肺動(dòng)脈及其以上）敏

17、感性為82-100%，特異性為92-96%，但對(duì)于4級(jí)以下分支的肺栓塞，敏感性為63-86%，表明CTA適用于2-4級(jí)肺動(dòng)脈栓塞的診斷。急性肺栓塞的CTA表現(xiàn)：為肺動(dòng)脈分支的充盈缺損，與血管造影表現(xiàn)相似。栓子位于血管腔的中心，或使血管阻塞，后者稱為血管切斷征（vessel-cut-off sign），常引起病變血管的擴(kuò)張。CTA有助于發(fā)現(xiàn)位于肺臟外周部的肺栓塞病變。對(duì)于臨床表現(xiàn)類似肺栓塞的夾層動(dòng)脈瘤，CTA可除外診斷。　　慢性肺

18、栓塞表現(xiàn)為：栓子在血管腔內(nèi)為偏心位置，與血管壁相連。有栓子再通的表現(xiàn)，可形成動(dòng)脈蹼（web）。有的病例可見栓子鈣化。肺動(dòng)脈較大分支的慢性栓塞可引起近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支變細(xì)、扭曲，內(nèi)乳動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張。,MRI：MR成像無(wú)射線輻射，注射對(duì)比劑少，毒副作用輕，多種方法聯(lián)合應(yīng)用，多方位觀察圖像是其特點(diǎn)。肺動(dòng)脈栓塞MRI表現(xiàn)有：①中心型病例：可以看見，在擴(kuò)張的肺動(dòng)脈內(nèi)顯示異常的信號(hào)栓子，SE脈沖序列T1WI栓子呈中等信號(hào)或中等偏

19、高信號(hào)。而在T2WI上栓子均呈高信號(hào)。GRE電影MRI栓子呈中等信號(hào)或低信號(hào)，在高信號(hào)血流的襯托下較SE序列更清楚。MRA可顯示肺動(dòng)脈內(nèi)不規(guī)則形中等信號(hào)的充盈缺損?？砂橛蟹我皟?nèi)斑片狀異常信號(hào)，及底位于胸膜面的三角形肺梗死病灶。②周邊型： 可以表現(xiàn)為肺動(dòng)脈未見異常，也可以表現(xiàn)為未見肺動(dòng)脈內(nèi)栓子顯影，但是可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心房、室擴(kuò)大和右心室壁增厚等肺動(dòng)脈高壓的改變。并可以顯示肺內(nèi)靠近胸膜處有斑片狀異常信號(hào)。近年來(lái),隨著M

20、RI性能的提高, MR肺動(dòng)脈造影和MR肺灌注掃描逐漸應(yīng)用于臨床。,放射性核素顯像：放射性核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）作為非創(chuàng)傷診斷肺動(dòng)脈栓塞的方法應(yīng)用得比較廣泛。但是其敏感性與特異性均較差。肺核素灌注掃描檢查，敏感性為72.7%，特異性為77.8%。而且放射性核素檢查不能直接顯示栓塞部位、形態(tài)。不能滿足手術(shù)或介入溶栓的需要。對(duì)于重疊區(qū)域的診斷較難作出判斷。灌注掃描用99m锝（99mTc）標(biāo)記的人體白蛋白。單純的灌注掃描正常一般可排除大

21、的肺栓塞。對(duì)于較大的肺栓塞（如大于3.0mm的血管受阻）掃描結(jié)果均為陽(yáng)性，而對(duì)于較小的肺栓塞可有假陰性。由于血管腔外病變，對(duì)肺動(dòng)脈壓迫及肺內(nèi)病變也可產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。通氣掃描用127氙或133氙（133Xe）。肺通氣和灌注掃描均正?？膳懦嗡ㄈ脑\斷。如通氣掃描正常而灌注掃描陽(yáng)性，是診斷肺栓塞的依據(jù)。 肺栓塞在放射性核素通氣及灌注掃描上的表現(xiàn)有：①高度懷疑：有二個(gè)以上的肺段大面積灌注缺損。②中度懷疑：有一到兩個(gè)肺段廣泛的肺灌注

22、缺損，或單發(fā)肺段匹配性放射性通氣灌注缺損。③低度懷疑：任何部位片狀散在性灌注缺損，伴有胸相異常，或肺匹配性放射性通氣灌注缺損。,超聲檢查： 　　超聲心動(dòng)圖：對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷也在應(yīng)用，對(duì)于中心型的肺動(dòng)脈栓塞有一定的診斷價(jià)值。但受到檢查方法及機(jī)器質(zhì)量比較大的限制?？煞譃榻?jīng)胸檢查及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。后者對(duì)中心型肺動(dòng)脈栓塞的敏感性和特異性較高，它可以直接顯示肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈的栓子的位置、形態(tài)和程度。通過(guò)觀察肺動(dòng)脈瓣及右心室

23、的動(dòng)態(tài)功能，以及室間隔左突和血流速度，間接提示肺栓塞的診斷。同時(shí)，對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，超聲也有診斷價(jià)值。 肺栓塞時(shí)典型的心電圖表現(xiàn)為：典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)：SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，即SI QⅢ TⅢ ；胸前導(dǎo)聯(lián) V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。,病例一：急性肺栓塞?。?！病史摘要：女性，49歲。左下肢腫痛一月，咳嗽、胸悶、心悸9天。簡(jiǎn)單分析影像：圖1~4為治療

24、前圖片：圖1軸位、圖2 MPR重建圖像顯示：條形低密度充盈缺損騎跨左、右肺動(dòng)脈，右上葉肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，右側(cè)胸腔積液。圖3軸位、圖4 MPR重建圖像顯示：右上葉尖端中心型充盈缺損（↑）。圖5軸位、圖6 MPR重建圖像顯示：左下肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。圖7~10為溶栓治療后兩周圖片：左、右肺動(dòng)脈、左下肺及右上肺尖段內(nèi)充盈缺損顯示。,病例二：急性肺栓塞?。。〔∈氛耗行?，51歲。左下肢腫脹3個(gè)月，活動(dòng)后喘憋，痰中帶血9天。

25、簡(jiǎn)單分析影像：圖1軸位顯示：左上肺后段（↑）、右上肺前段肺動(dòng)脈內(nèi)見充盈缺損。圖2軸位顯示：左上肺后段的前亞段中心型充盈缺損（↑）、尖段的前亞段完全閉塞（↑），右上肺前段的后亞段內(nèi)充盈缺損。圖3MPR重建圖像顯示：左上肺后段及前亞段內(nèi)充盈缺損（↑），雙下肺動(dòng)脈內(nèi)亦見充盈缺損。圖4MIP重建圖像顯示：左上肺尖段的前亞段部分完全閉塞（↑）。圖5肺窗顯示：雙上肺未見斑片影。圖6灌注顯像前面觀顯示：左上肺尖后段、右上肺前

26、段放射性分布減低，圖7通氣顯像前面觀顯示：灌注顯像所示的放射性分布減低區(qū)明顯改善。圖8~9灌注及通氣顯像右前斜位顯示：右上肺前段灌注顯像放射性分布減低，通氣顯像明顯改善。,病例三：慢性肺栓塞?。?！病史摘要：女性，54歲。發(fā)作性咳嗽、胸悶50天。簡(jiǎn)單分析影像：圖1軸位肺窗顯示：左舌葉、雙下肺紋理減少。圖2~3軸位顯示：左舌葉、雙下肺動(dòng)脈閉塞。圖4左前斜位VRT重建圖像顯示：左舌葉、左下肺動(dòng)脈閉塞。圖5右前斜

27、位VRT重建圖像顯示：右下肺動(dòng)脈閉塞。圖6~7DSA左前斜位、右前斜位分別顯示：左舌葉、左下肺動(dòng)脈、右下肺動(dòng)脈閉塞。,病例四：慢性肺栓塞?。?！病史摘要：男性，62歲?；顒?dòng)后氣短3年，加重4天。簡(jiǎn)單分析影像：圖1肺窗顯示：雙側(cè)肺紋理增多。圖2軸位顯示：左下肺動(dòng)脈部分充盈缺損。圖3~4 MPR、MIP重建圖像顯示：左下肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。圖5 VRT重建圖像顯示：左下肺動(dòng)脈內(nèi)紅色區(qū)域代表血栓。圖6 MPR重建圖

28、像顯示：左下肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后原充盈缺損消失。,韋特馬克氏征（Westermark's sign)較大的肺動(dòng)脈分支被拴塞時(shí)，被拴塞的肺動(dòng)脈­分支的肺葉較兩肺其余部分透明，末梢血管影­減少或中斷，這種現(xiàn)象被稱之為韋特馬克氏征­（Westermark's sign)。這個(gè)征象在診斷較大肺動(dòng)脈拴塞­時(shí)有價(jià)值。,肺栓塞的鑒別診斷少見中的一個(gè)：原發(fā)性肺動(dòng)脈腫瘤——原發(fā)性肺動(dòng)脈腫瘤非常罕見

29、,以肉瘤多見，常誤診為慢性PTE。曾見過(guò)一例，那是還是實(shí)習(xí)生，所以體會(huì)不深！該患者開始診斷為肺栓塞，經(jīng)溶栓治療和抗凝治療，半月后復(fù)查CT沒有改善，后在胸外科手術(shù)確診！具體而言，其CT表現(xiàn)具有以下不同于肺栓塞的特點(diǎn)：1、發(fā)生于肺動(dòng)脈干；2、栓子呈分葉狀，可強(qiáng)化；3、易向各級(jí)肺動(dòng)脈分支發(fā)展，累及肺動(dòng)脈瓣；4、肺動(dòng)脈輪廓改變：可突出肺動(dòng)脈官腔；5、可發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液）；6、溶栓治療無(wú)效，隨訪可明確。,急性肺栓塞易