腫瘤分期、療效評價

1、腫瘤的分期及療效評價,H分級：細(xì)胞類型分級；多用于食管。 H1 -H2H1：鱗癌；H2：腺癌。G分級：病理學(xué)（分化）分級： G1- G4G1：高分化；G2中分化；G3低分化；G4未分化。,腫瘤分級,腫瘤分期及療效評價,腫瘤病人的預(yù)后及治療效果，很大程度上取決于腫瘤的大小與擴(kuò)散程度。對腫瘤的大小及擴(kuò)散范圍人為地規(guī)定一些標(biāo)準(zhǔn)，以此來判斷病情已發(fā)展到什么階段，即是腫瘤分期。,目前常用分期法,四期分期法三期分期法TNM分期法其

2、他分期法,腫瘤四期分期法,I期：腫瘤限于患病器官的某一局部，體積不大，亦無局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。II期：癌瘤雖增大，但未超出患病器官，即使有區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦限于病變的鄰近部位。III期：腫瘤已超出患病器官，區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)固定或己融合成塊，或病變器官區(qū)域以外淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。IV期：病變范圍廣泛或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,腫瘤三期分期法,早期：腫瘤尚局限于某器官的一部分，未侵犯鄰近組織與器官，更無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病人一般情況良好，能夠接受根治性治療。

3、中期：腫瘤已占據(jù)所在器官的大部分，并波及鄰近的器官與組織，腫瘤附近的淋巴結(jié)有侵犯，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。患者多有臨床癥狀，一般情況及勞動能力尚可，不少病人仍能得到根治性治療。 晚期：腫瘤體積巨大，所在器官及鄰近組織均被廣泛侵犯，遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)或臟器有轉(zhuǎn)移，患者明顯消瘦，基本上喪失勞動力，甚至生活也難以自理。此時各種治療均難以獲得理想效果。,腫瘤 TNM 分期,T（Tumor）: 原發(fā)腫瘤的進(jìn)展范圍和程度 N（Node）:有無區(qū)域

4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的范圍和程度 M（Metastasis）:有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,三個字母后所帶的數(shù)字表示惡性病變的范圍。目前公認(rèn)的分期標(biāo)準(zhǔn)方法。不斷補(bǔ)充和完善。,FIGO分期：用于女性生殖系統(tǒng)腫瘤。 Ⅰ- Ⅳ期Duke分期：用于結(jié)直腸癌。 A-DJewett/Marshall分期：用于膀胱癌的病理學(xué)分期系統(tǒng)。Jackson分期：用于陰莖癌。Clark分期：用于黑色素瘤。,其他分期系統(tǒng),TNM分期

5、系統(tǒng)的意義,1.指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療計劃。 2.在一定程度上判斷預(yù)后。3.有助于評價療效。4.有利于臨床研究的開展。,腫瘤病人健康狀況的估價,卡氏評分法 (KPS)：100-0分朱氏評分法 (ZPS)：0-5級兩者具一致性，如60-70分相當(dāng)于2級,Kamofsky（KPS）評分,≥70可考慮化療,ECOG(Zubrod Performance Status)評分,3、4級不考慮化療。,腫瘤治療效果的評價,一、生存 二、腫瘤

6、緩解率 三、臨床受益反應(yīng),生存指標(biāo),五年生存率（5yOSR）：某種腫瘤經(jīng)過各種綜合治療后，生存五年以上的比例。無病生存期（DFS）：從隨機(jī)化開始至疾病復(fù)發(fā)或由于疾病進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡的時間。該指標(biāo)也常作為抗腫瘤藥物III期臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)。某些情況下，DFS與OS相比，作為終點(diǎn)比較總生存期（OS）：指從隨機(jī)化開始至因任何原因引起死亡的時間。無進(jìn)展生存期（PFS）：指從隨機(jī)化開始至疾病復(fù)發(fā)或由于疾病進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡的時間。疾病進(jìn)

7、展時間（TTP）：指從隨機(jī)化開始至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或死亡的時間。,腫瘤緩解判定標(biāo)準(zhǔn),腫瘤緩解率亦稱腫瘤反應(yīng)率，是評價抗腫瘤藥物治療效果的主要指標(biāo)，其根據(jù)完全建立在藥物治療后腫瘤大小的變化，是近期療效最常用的指標(biāo)。,WHO腫瘤緩解率標(biāo)準(zhǔn),完全緩解(complete response，CR)：病灶完全消失并維持4周以上。部分緩解(partial response，PR)：病灶最大徑及其最大垂直徑的乘積和減少50％并維持4周以上。好轉(zhuǎn)（min

8、imalresponse，MR）：病灶最大徑及其最大垂直徑的乘積和縮小25％，但小于50%并維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)。穩(wěn)定（stable disease，SD）：病灶縮小不足25％或增大不足25％，無新病灶出現(xiàn)。進(jìn)展（progressive disease，PD）：病灶增大超過25％或出現(xiàn)新病灶。,實(shí)體瘤療效評價(RECIST)標(biāo)準(zhǔn),RECIST（The Response Evaluation Criteria In Solid

9、Tumors）標(biāo)準(zhǔn)是一系列腫瘤治療效果的定義，即有效、穩(wěn)定、無效。該標(biāo)準(zhǔn)最早于 2000 年由美國國家腫瘤研究所和加拿大國立腫瘤研究院制定（v1.0），2009 年經(jīng)修訂再版（v1.1）。目前已成為腫瘤治療評價標(biāo)準(zhǔn)的基石，后續(xù)多種評價標(biāo)準(zhǔn)借鑒其思路繼續(xù)發(fā),初始評價流程,所有腫瘤測量都應(yīng)盡量在接近治療開始前完成，且必須在治療開始前的28天內(nèi)（4周）完成。,可測量病灶,腫瘤病灶：至少有一條可以精確測量的徑線（記錄為最大徑），其最小長度如下：

10、?CT掃描 10 mm（CT掃描層厚不大于5mm）?臨床常規(guī)檢查儀器 10 mm（腫瘤病灶不能用測徑儀器準(zhǔn)確測量的應(yīng)記錄為不可測量）?胸部X-射線 20 mm惡性淋巴結(jié)：病理學(xué)增大且可測量，單個淋巴結(jié)CT掃描短徑須≥15 mm（CT掃描層厚推薦不超過5 mm）?；€和隨訪中，僅測量和隨訪短徑。,不可測量病灶,所有其他病灶，包括小病灶（最長徑＜10 mm或者病理淋巴結(jié)短徑≥10 mm至＜15 mm）和無法測量的病灶。無法測量的病灶

11、包括：腦膜疾病、腹水、胸膜或者心包積液、炎性乳腺癌、皮膚/肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部包塊，以及囊性病變。,關(guān)于病灶測量的特殊考慮,骨病灶、囊性病灶和先前接受過局部治療的病灶需要特別注明：骨病灶：?骨掃描，PET掃描或者平片不適合于測量骨病灶，但是可用于確認(rèn)骨病灶的存在或者消失；?溶骨性病灶或者混合性溶骨/成骨病灶有確定的軟組織成分，且軟組織成分符合上述可測量性定義時，如果這些病灶可用斷層影像技術(shù)如CT或者M(jìn)RI進(jìn)

12、行評價，那么這些病灶可以作為可測量病灶；?成骨病灶屬不可測量病灶。囊性病灶：?符合放射影像學(xué)單純囊腫定義標(biāo)準(zhǔn)的病灶，不應(yīng)因其為定義上的單純性囊腫，而認(rèn)為是惡性病灶，既不屬于可測量病灶，也不屬于不可測量病灶；?若為囊性轉(zhuǎn)移病灶，且符合上述可測量性定義的，可以作為是可測量病灶。但如果在同一病人中存在非囊性病灶，應(yīng)優(yōu)先選擇非囊性病灶作為靶病灶。局部治療過的病灶：?位于曾放療過或經(jīng)其他局部區(qū)域性治療的部位的病灶，一般作為不可測量

13、病灶，除非該病灶出現(xiàn)明確進(jìn)展。研究方案應(yīng)詳細(xì)描述這些病灶屬于可測量病灶的條件。,目標(biāo)病灶,選取 5 個可測量病灶，每個器官最多入選 2 個作為目標(biāo)病灶，并且將目標(biāo)病灶的長徑相加，得到一個長徑和（LD），再與 ≥ 15 mm 的淋巴結(jié)短徑相加，得到長徑總和（sum of the longest diameters，SLD）。,測量方法,對病灶基線評估和后續(xù)測量應(yīng)采用同樣的技術(shù)和方法。臨床病灶：盡可能選用影像學(xué)評價。胸部X片：當(dāng)腫瘤進(jìn)展

14、作為重要研究終點(diǎn)時，應(yīng)優(yōu)先使用胸部CT，CT、MRI：CT是目前用于療效評價最好的可用可重復(fù)的方法。本指導(dǎo)原則對可測量性的定義建立在CT掃描層厚≤5 mm的基礎(chǔ)上。如果CT層厚大于5 mm，可測量病灶最小應(yīng)為層厚的2倍。MRI在部分情況下也可接受（如全身掃描）。超聲：超聲不應(yīng)作為一種測量方法用于測量病灶大小。如果考慮到CT的放射線暴露，可以使用MRI代替。內(nèi)窺鏡，腹腔鏡檢查：不建議使用這些技術(shù)用于腫瘤客觀評價，但這種方法在取得的活

15、檢標(biāo)本時可以用于確認(rèn)CR，也可在研究終點(diǎn)為CR后復(fù)發(fā)或手術(shù)切除的試驗(yàn)中，用于確認(rèn)復(fù)發(fā)。腫瘤標(biāo)志物：腫瘤標(biāo)志物不能單獨(dú)用來評價腫瘤客觀緩解。細(xì)胞學(xué)/組織學(xué)技術(shù)：在方案規(guī)定的特定情況下，這些技術(shù)可用于鑒定PR和CR(如生殖細(xì)胞腫瘤的病灶中常存在殘留的良性腫瘤組織)。當(dāng)滲出可能是某種療法潛在的副反應(yīng)（如使用紫杉烷化合物或血管生成抑制劑的治療），且可測量腫瘤符合緩解或疾病穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)時，在治療過程中腫瘤相關(guān)的滲出出現(xiàn)或加重，可通過細(xì)胞學(xué)技術(shù)來確

16、診，以區(qū)分緩解（或疾病穩(wěn)定）和疾病進(jìn)展。,療效評價標(biāo)準(zhǔn),一、靶病灶評價：完全緩解(CR complete remission)：所有靶病灶消失。部分緩解(PR partial remission)：所有靶病灶最大直徑的總和至少減少30％，參照基線最大直徑的總和。疾病穩(wěn)定(SD stable disease)：既沒有縮小到PR水平，也沒有增大到PD水平，參照治療開始時最大直徑和的最小值。疾病進(jìn)展(PD progressive di

17、sease )：靶病灶最大直徑的總和至少增大20％，參照治療開始時或一個或多個新病灶出現(xiàn)時最大直徑總和的最小值。,療效評價標(biāo)準(zhǔn),二、非靶病灶評價：完全緩解(CR)：所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)記物正常。不完全緩解／穩(wěn)定(ICR／SD)：一個或多個非靶病灶和主要的腫瘤標(biāo)記物高于常水平。 疾病進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或現(xiàn)有非靶病灶有明確進(jìn)展。三、最佳總療效評價：最佳總療效是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)時的最好療效(PD參

18、照治療開始后記錄的最小病灶) 。,表1 時間點(diǎn)反應(yīng)：有靶病灶的受試者（包括或者不包括非靶病灶）,CR=完全緩解 PR=部分緩解 SD=疾病穩(wěn)定 PD=疾進(jìn)展 NE=不能評估,表2 時間點(diǎn)反應(yīng)-僅有非目標(biāo)病灶的受試者,注解：對于非目標(biāo)病灶，“非CR/非PD”是指優(yōu)于SD的療效。由于SD越來越多作為評價療效的終點(diǎn)指標(biāo)，因而制定非CR/非PD的療效，以針對未規(guī)定無病灶可測量的情況。對于不明確的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)（如非常小的不確定的新病灶；原有病

19、灶的囊性變或壞死病變）治療可以持續(xù)到下一次評估。如果在下一次評估中，證實(shí)了疾病進(jìn)展，進(jìn)展日期應(yīng)該是先前出現(xiàn)疑似進(jìn)展的日期。,最佳總療效評價,表3 CR和PR療效需要確認(rèn)的最佳總緩解,目標(biāo)病灶評價標(biāo)準(zhǔn),非目標(biāo)病灶評價標(biāo)準(zhǔn),生物治療療效評價,生物治療藥物和細(xì)胞毒藥物有不同的特點(diǎn)，很難在較短的試驗(yàn)周期內(nèi)客觀評價其療效，也不宜用腫瘤大小變化作為決定能否進(jìn)入Ⅲ期臨床的標(biāo)準(zhǔn)，而用存活時間和病情穩(wěn)定時間作為評價其療效的指標(biāo)可能更合理。,化療和生物治

20、療療效比較,化療 生物治療劑量 最大耐受劑量 生物有效劑量療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腫瘤體積的變化 通過生物學(xué)測定治療目標(biāo) 消滅或縮小腫瘤 生長抑制顯效時間 一般較快 出現(xiàn)較晚緩解期 一般較短