腫瘤的分型、分級(jí)、分期

1、腫瘤的分型、分級(jí)和分期發(fā)表者：楊軍7782人已訪問由于諸多因素的影響，全球惡性腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高態(tài)勢(shì)，據(jù)推測(cè)到2020年前，全球惡性腫瘤發(fā)病率將增加50%，不僅如此，惡性腫瘤的死亡人數(shù)也在全球迅猛上升[1]，而在我國(guó)等發(fā)展中國(guó)家，這一趨勢(shì)將更為明顯，并具有顯著的年輕化趨勢(shì)。因此，加強(qiáng)惡性腫瘤的防治研究，準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后、制定治療方案顯得更為迫切。腫瘤的分型（classification）、分級(jí)（grading）和分

2、期（staging）是目前評(píng)價(jià)腫瘤生物學(xué)行為和診斷的最重要的三項(xiàng)指標(biāo)，其中分級(jí)和分期主要用于惡性腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后的評(píng)估。近數(shù)十年來，得益于生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的突破性進(jìn)展，腫瘤個(gè)體化治療相關(guān)靶標(biāo)的檢測(cè)及包括靶向治療在內(nèi)的個(gè)體化治療藥物的臨床應(yīng)用，不僅在很大程度上提高了早期腫瘤的檢出率，也明顯改善了許多腫瘤的預(yù)后。傳統(tǒng)腫瘤分型、分級(jí)和分期的臨床價(jià)值和意義也隨之產(chǎn)生不同程度的變化。本文擬深入分析腫瘤的分型、分級(jí)和分期的生物學(xué)依據(jù)及臨床價(jià)值

3、，以期為腫瘤的個(gè)體化治療提供更為精確的分子生物學(xué)信息、指導(dǎo)個(gè)體化治療方案的制定和療效監(jiān)測(cè)。一、惡性腫瘤的病理分類（分型）盡管，關(guān)于腫瘤起源的干細(xì)胞理論和去分化理論的爭(zhēng)論仍在持續(xù)，但是，機(jī)體各器官和組織、細(xì)胞均可發(fā)生腫瘤的事實(shí)卻不可否認(rèn)。腫瘤細(xì)胞與其來源組織的相似或接近于正常組織的程度是腫瘤病理學(xué)分類（分型）的重要診斷依據(jù)，例如，角化型鱗癌出現(xiàn)不成程度的角化、腺癌具有分泌功能、黑色素瘤能夠合成黑色素、滑膜肉瘤具有雙向分化特征等等。因此，腫

4、瘤的病理學(xué)分型是最能反映腫瘤來源組織細(xì)胞的生物學(xué)行為和形態(tài)學(xué)特征的重要參數(shù)。不同組織類型的腫瘤具有不同的生物學(xué)行為和侵襲轉(zhuǎn)移能力，例如，來源于消化道的粘液性癌粘液性癌（印戒細(xì)胞癌或粘液癌）較管狀腺癌更易于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后更差，而乳腺粘液癌預(yù)后良好。而從腫瘤細(xì)胞分化層面講，低分化腫瘤較高分化腫瘤具有更強(qiáng)的侵襲轉(zhuǎn)移能力、惡性程度更高。目前，WHO腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)是公認(rèn)的腫瘤分型方案，通常按照優(yōu)勢(shì)成份分型原則進(jìn)行惡性腫瘤的分型，即以腫瘤主要組

5、織學(xué)類型（＞50%的組織結(jié)構(gòu)）進(jìn)行分型診斷。然而，異質(zhì)性(heterogeneity)是惡性腫瘤的重要組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)之一，許多惡性腫瘤（如結(jié)直腸癌和胃癌等）均存在不同程度的多方向分化或不同組織學(xué)類型并存的現(xiàn)象，腫瘤的異質(zhì)性也決定了惡性腫瘤復(fù)雜的臨床生物學(xué)行為和預(yù)后。顯然，按照優(yōu)勢(shì)成份分型原則進(jìn)行的WHO腫瘤分型方法無疑會(huì)在某種程度上忽視惡性腫瘤高度異質(zhì)性的組織學(xué)特征，也掩蓋了次要組織性類型對(duì)腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后的影響；同時(shí)，病理組織學(xué)診斷

6、也易受惡性腫瘤千差萬別的顯微鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及病理醫(yī)師主觀因素判斷的影響，不可避免存在一定因此，精簡(jiǎn)分級(jí)參數(shù)、減少分級(jí)的級(jí)別、簡(jiǎn)化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)可量化參數(shù)和臨床可操作性及可重復(fù)性，是腫瘤分級(jí)的必然趨勢(shì)。在過去的幾十年來，得益于不同領(lǐng)域的專家學(xué)者的卓越貢獻(xiàn)，在此取得顯著進(jìn)展。例如，在上皮內(nèi)瘤變分級(jí)中將3級(jí)簡(jiǎn)化為高低兩個(gè)級(jí)別的分級(jí)理念無疑為腫瘤組織學(xué)分級(jí)提供了值得借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)。而核分裂、增殖指數(shù)(如Ki67)等[14]的檢測(cè)為惡性腫瘤的診

7、斷和分級(jí)提供了可靠的可量化參數(shù)，其中Ki67作為評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞增殖活性的可量化參數(shù)，在腫瘤分級(jí)中的價(jià)值也日益被接受并廣泛應(yīng)用。此外，Gleason等按腺體結(jié)構(gòu)異型性提出的前列腺癌Gleason評(píng)分系統(tǒng)[1516]對(duì)于前列腺癌的分級(jí)也提供了一種較為合理的可量化分級(jí)方案，并被廣泛使用。作者也結(jié)合胃癌和結(jié)直腸癌WHO分型原則及其分化程度、生物學(xué)行為、侵襲轉(zhuǎn)移能力，提出了一種新的胃癌和結(jié)直腸癌組織學(xué)分級(jí)評(píng)分方案[1718]。免疫學(xué)評(píng)分進(jìn)行的腫瘤分

8、類也為量化分型與分級(jí)提供了新的方法[19]。三、腫瘤的分期腫瘤的分期（staging）是根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、浸潤(rùn)的深度、范圍以及是否累及鄰近器官、有無局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、有無血源性或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等參數(shù)來確定的，其的實(shí)質(zhì)是反映腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移程度，是評(píng)價(jià)惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移范圍、病程進(jìn)展程度、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要指標(biāo)。精確的腫瘤分期不僅是準(zhǔn)確預(yù)測(cè)惡性腫瘤生物學(xué)行為及預(yù)后的可靠指標(biāo)，也能為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的患者分層管理依據(jù)，還是選擇輔助治療方案、

9、提高治療效果的基本前提。在眾多腫瘤分期方案1929年的Dukes分期中，由美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（TheInternationalAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)）提出的TNM分期系統(tǒng)（TNMstagingsystem）是目前被廣泛接受和公認(rèn)的能夠反映惡性腫瘤進(jìn)展、判斷預(yù)后的最可靠的獨(dú)立指標(biāo)。2010年，第七版TNMstaging(AJCC7)[20]也已出版。而肉眼及顯微鏡下對(duì)原發(fā)腫瘤的大小及浸潤(rùn)范圍（