膽系結(jié)石癥

1、膽系結(jié)石癥及感染,甘州區(qū)影像中心 武學(xué)霞,概述,膽道系統(tǒng)結(jié)石和感染包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石，急、慢性膽囊炎、急、慢性膽管炎。其中結(jié)石和感染?；橐蚬?。這類疾病是我國(guó)的常見(jiàn)急腹癥原因之一，目前，膽囊結(jié)石和膽囊炎的發(fā)病有增高的趨勢(shì)。,2,膽固醇系結(jié)石膽色素系結(jié)石混合性結(jié)石,分類,膽固醇結(jié)石,膽汁,4,13：1,膽汁瘀滯：實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，膽汁在膽囊中停滯時(shí)，膽鹽和膽固醇的濃度雖沒(méi)有改變，但膽汁中的膽固醇有

2、分層現(xiàn)象。膽汁長(zhǎng)期瘀滯時(shí)，膽鹽還會(huì)被吸收。因而膽固醇在瘀滯膽汁中容易沉積析出形成結(jié)石。有多次妊娠的婦女：在妊娠后期血中膽固醇濃度增高，使膽汁中膽固醇增高。,膽汁中的脫落細(xì)胞、炎性滲出物、壞死組織、寄生蟲卵可成為結(jié)石核心，聚集增大。,5,膽色素結(jié)石,病理,膽囊結(jié)石 膽囊炎

3、 膽汁瘀滯,6,膽囊結(jié)石的并發(fā)癥,1.結(jié)石發(fā)生嵌頓和梗阻—膽囊積液—繼發(fā)感染—急性膽囊炎（單純性、化膿性、壞疽性）；2.慢性膽囊炎—萎縮性膽囊炎；3.膽囊周圍炎癥粘連、結(jié)石壓迫——膽腸瘺；4.膽管結(jié)石和膽管炎；5.結(jié)石長(zhǎng)期慢性刺激——可發(fā)生癌變。,7,臨床表現(xiàn),1.多見(jiàn)于中年、肥胖女性。2.大多有多次反復(fù)發(fā)生急性膽囊炎病史。3.誘因：飲

4、食不當(dāng)、脂肪餐、精神刺激等。,8,,腹痛，為右上腹肋緣下持續(xù)性腹痛并有陣發(fā)性絞痛。可放射到右肩部。發(fā)燒，一般有中等度發(fā)燒，體溫大多在39℃以下，一般無(wú)寒戰(zhàn)。當(dāng)有嚴(yán)重化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎時(shí)，可有超過(guò)39℃以上高熱和寒戰(zhàn)出現(xiàn)。消化道癥狀，惡心嘔吐、厭食。黃疸，一般無(wú)黃疸，僅有約1／3病人發(fā)生黃疸，為炎癥波及到膽總管，或結(jié)石對(duì)膽總管產(chǎn)生壓迫、粘連等情況時(shí)才出現(xiàn)黃疸，且程度較輕。,9,癥狀,臨床診斷,1.急性結(jié)石性膽囊炎。根據(jù)前述癥

5、狀、體征、大都可以作出臨床診斷。進(jìn)一步明確可行影像檢查。2.慢性結(jié)石性膽囊炎。因癥狀、體征均不典型，很難與慢性消化不良、慢性胃病區(qū)別。進(jìn)一步明確可行影像檢查。,10,X線,診斷價(jià)值有限，對(duì)膽石癥的顯示率僅10%-20%（僅能顯示較大的陽(yáng)性結(jié)石）,膽囊造影： 可顯示膽囊內(nèi)的陰性結(jié)石，對(duì)膽囊炎、膽囊腫瘤、膽系梗阻也有一定的價(jià)值。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察，可評(píng)價(jià)膽囊的收縮、運(yùn)動(dòng)功能。,ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影): 為侵入性檢查，常見(jiàn)

6、的并發(fā)癥為胰腺炎、化膿性膽管炎等。,PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）： 為有創(chuàng)檢查，常見(jiàn)并發(fā)癥包括膽汁漏、出血、膽道感染等。,超聲檢查,應(yīng)用廣泛，通常為膽系疾病的常規(guī)檢查；對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為98%,但對(duì)膽總管結(jié)石者較低，為64%（不如MRI），對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石則為64-68%。,CT,對(duì)膽系疾病的診斷有重要價(jià)值，適用于作為B超檢查后的補(bǔ)充檢查方法。,MRI,無(wú)放射性，越來(lái)越廣泛；MRCP水成像技術(shù)無(wú)需使用造影劑；MnDPD

7、P等肝細(xì)胞造影劑可排泄到膽汁，可用于膽系造影檢查。,膽管 肝內(nèi)膽管與門靜脈分支伴行，平掃不能顯示，直徑＜2-3mm或小于伴行靜脈的1/3；總肝管直徑3-5mm，長(zhǎng)30-40mm，平掃不能顯示；膽總管直徑＜6mm，>10mm為擴(kuò)張,長(zhǎng)6-10cm；膽總管與門靜脈間距3.5mm為異常、>5mm為肯定增厚；膽囊直徑4-5mm、直徑<5mm。,膽系正常影像表現(xiàn),MRI表現(xiàn),膽囊壁：在T1WI和T2WI上呈等信號(hào)，+C

8、均勻強(qiáng)化，信號(hào)增高膽汁：T2WI呈高信號(hào)，T1WI上據(jù)膽汁成分不同表現(xiàn)為高信號(hào)、等/低信號(hào)，可出現(xiàn)膽汁信號(hào)分層現(xiàn)象。,高密度結(jié)石，主要是含各種鈣鹽的膽色素結(jié)石，CT值>60Hu,高于周圍軟組織密度； 軟組織密度結(jié)石，含少量鈣鹽的膽固醇結(jié)石，CT值20～60Hu，呈軟組織密度； 低密度結(jié)石，主要含膽固醇，CT值<20Hu，表現(xiàn)為低于膽汁密度的透亮影； 混合密度結(jié)石，CT圖像顯示結(jié)石密度不均勻，呈典型的，是膽管結(jié)石特征性

9、表現(xiàn)之一。CT值與膽固醇含量呈負(fù)相關(guān)，與膽色素和鈣鹽含量呈正相關(guān)。,膽結(jié)石的CT分類,靶樣征或新月征,在CT圖像上，結(jié)石位于擴(kuò)張的膽總管腔內(nèi)中心呈致密或軟組織影，周圍被水樣密度膽汁影環(huán)繞所形成的影像，稱為靶樣征；膽總管結(jié)石嵌頓且緊靠一側(cè)壁，水樣密度的膽汁位于對(duì)側(cè)呈新月?tīng)睿Q為新月征。 靶樣征和新月征是膽總管結(jié)石的直接CT征象。 膽石癥作為一種常見(jiàn)病，占膽系疾病的60%，發(fā)病率較高。,膽系影像診斷——膽系結(jié)石,膽結(jié)石的MRI表現(xiàn)：T

10、1WI：多數(shù)為低信號(hào)，少數(shù)為等信號(hào)；T2WI：為低信號(hào)。,CT表現(xiàn):膽囊明顯增大；膽囊壁彌漫性增厚、壁內(nèi)可見(jiàn)低密度帶；膽囊窩積液；膽囊結(jié)石（陰性、陽(yáng)性）；少數(shù)有膽囊積氣。,膽系影像診斷——急性膽囊炎,Mirizzi綜合癥,因膽囊頸管或膽囊結(jié)石嵌頓和（或）其他良性病變壓迫鄰近的肝總管，引起肝總管推移、狹窄、不全性梗阻，在臨床上出現(xiàn)以膽管炎、梗阻性黃疸和肝功能損害為特征的癥候群。,慢性膽囊炎,膽囊壁增厚相當(dāng)均勻，內(nèi)壁較光滑膽囊

11、壁鈣化膽囊體積縮小，形態(tài)可不規(guī)則膽囊內(nèi)結(jié)石膽囊功能障礙膽囊粘膜完整，增強(qiáng)掃描后粘膜層明顯強(qiáng)化,急性化膿性膽管炎,硬化性膽管炎,原因不明，以肝內(nèi)、外膽管的慢性狹窄及閉塞為特征。小兒較少見(jiàn)，多見(jiàn)于25～50歲青壯年。 影像表現(xiàn)：“無(wú)中心點(diǎn)征”，不同程度的膽管狹窄及膽管擴(kuò)張交替，一般擴(kuò)張段程度較輕甚至不明顯；修剪樹枝征、串珠征、跳躍征。,鑒別診斷,膽系結(jié)石：膽管腫瘤、膽管炎癥相鑒別；慢性膽囊炎：膽囊癌、膽囊周圍炎、肝硬化低蛋白血