膽系影像診斷

1、膽道系統(tǒng)影像診斷,hupo,,膽道正常CT表現(xiàn),膽囊：位置、大小和外形變異很大；膽囊窩內(nèi)；膽汁密度近于水，壁薄均勻、厚約1-2mm，境界清楚。肝總管與膽總管：肝總管于肝門處，門脈主干前外側(cè)，直徑約3-5mm。膽總管下段于胰頭內(nèi)及十二指腸降部內(nèi)側(cè)，直徑約3-6mm。,膽道正常MRI表現(xiàn),膽管、膽囊T1WI呈低信號，T2WI呈高信號濃縮膽汁T1值縮短， T1WI、T2WI均為高信號MRCP（磁共振膽胰管造影）,膽道異常CT表現(xiàn),梗阻性

2、黃疸（膽道梗阻）定位；膽道梗阻的定性：結(jié)石、腫瘤、炎癥、先天異常等。膽道擴張：肝總管》5mm，膽總管》8mm。膽道結(jié)石膽道炎癥、積氣,膽囊結(jié)石、壁厚,膽道積氣、擴張,膽道異常MRI表現(xiàn),膽汁T2WI高信號（同水）；膽結(jié)石無信號；膽管癌—膽管局限性狹窄。,分類：1）肝外膽管囊狀擴張：膽總管囊腫，膽總管憩室，壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出 2）肝內(nèi)膽管囊狀擴張 3）肝內(nèi)外囊狀擴張 病因：1）發(fā)育異

3、常 2）胰液反流 3）結(jié)石、膽汁淤積、肝膿腫,先天性膽管囊狀擴張,臨床表現(xiàn),本病少見 多見于兒童和青年，男女之比為1:3～4 臨床上表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部包塊。嬰兒的主要癥狀是黃疸、無膽汁大便和肝腫大等梗阻性黃疸癥狀。成年患者從幼兒開始常有間歇性發(fā)熱、黃疸或腹痛的病史。 病理：肝內(nèi)或/和肝外膽管分節(jié)狀囊狀擴張，可合并結(jié)石及膽管炎，還可并發(fā)腎（海綿腎）及胰腺囊型變。,先天性膽管囊狀擴張,先天性

4、膽管囊狀擴張,Ⅰ、囊樣擴張，90%Ⅱ、憩室樣擴張Ⅲ、開口部囊樣脫垂Ⅳ、肝內(nèi)外膽管擴張Ⅴ、肝內(nèi)膽管擴張（caroli?。?（一）肝外膽管囊狀擴張 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 肝門區(qū)肝外膽管擴張呈水樣密度囊性腫塊 2cm~16cm，壁薄均勻 肝內(nèi)膽管輕度擴張或正常 膽囊造影CT，對比劑進入腫物，膽囊正常 MRI 局部擴張的肝外膽管呈類圓形或梭形T1WI呈低信號，T2WI呈高信號,先天性膽管囊狀擴張,

5、先天性膽總管囊腫(Ic)。女性，17歲。肝門區(qū)巨大囊性病變，呈規(guī)則圓形，邊界清楚，膽囊、膽總管及囊腫內(nèi)呈高密度為ERCP術(shù)后，膽道系統(tǒng)內(nèi)有造影劑滯留,先天性膽總管擴張（圖）,（二）肝內(nèi)膽管囊狀擴張 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 肝內(nèi)多發(fā)、大小不等囊腫。囊之間有小膽管相連 CT增強：強化的囊內(nèi)小圓點，為囊腫包繞鄰近門靜脈小分支，有人稱之為“中心點”征 膽道造影CT檢查可見囊腫與膽管同時顯影,先天性膽管囊狀擴張,中心點征,肝內(nèi)膽

6、管囊狀擴張（圖）,先天性膽管囊腫( IVA) 肝門部膽總管區(qū)有一巨大囊性病變，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)呈均勻水樣密度，肝內(nèi)膽管呈囊性擴張,先天性膽管囊腫（Ⅳ型）。 肝門區(qū)膽管及膽總管擴張，遠端膽管無擴張； 冠狀面示膽管擴張更明顯，呈珠狀改變； MRCP示膽道系統(tǒng)擴張，呈囊狀及串珠狀，主要集中在膽總管及肝門區(qū)膽管,先天性膽管囊腫（Ⅰc型） MRI示肝門部膽總管呈囊狀擴張，呈明亮高信號，T1WI（C、D）呈均勻低信號，邊緣光滑，

7、肝內(nèi)膽管無明顯擴張； 冠狀位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）顯示膽總管呈梭形擴張,先天性膽管囊腫(V)。 肝內(nèi)遠端許多結(jié)節(jié)狀及條索狀異常信號影。 MRCP膽囊擴大，肝門區(qū)有一圓形囊狀病灶，肝內(nèi)膽管遠端可見許多小圓形囊狀病灶，呈“葡萄狀”,【臨床與病理】 主要成分：膽固醇、膽色素和鈣鹽 感染和膽汁郁積是結(jié)石形成的兩個主要因素 膽囊結(jié)石常伴膽囊炎 根據(jù)化學(xué)成分分為 膽固醇結(jié)石 單發(fā)，圓形，較大，剖面見膽固醇結(jié)晶 膽

8、色素結(jié)石 多發(fā)，黑色，小而無一定形態(tài) 膽固醇和膽色素 中心為膽固醇，周圍為成層的膽色素和膽固醇 含鈣鹽的混合性結(jié)石 多發(fā)，分葉狀或多面狀，多見于膽囊內(nèi) 滯積性結(jié)石 單發(fā)或多發(fā)，多見于膽管內(nèi)，形態(tài)不一,膽系結(jié)石癥,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線 平片能夠發(fā)現(xiàn)膽囊陽性結(jié)石，約10%～20% 多發(fā)者在膽囊內(nèi)聚集成堆形似石榴籽 PTC或ERCP檢查，可見膽管或膽囊內(nèi)結(jié)石的充盈缺損或膽道狹窄、梗阻表現(xiàn),膽系結(jié)石癥,造影見可移動

9、的低密度充盈缺損，圓形或多邊形，單個或多個,平片,T管造影示膽總管結(jié)石,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 膽囊石：高密度、等密度、低密度 高密度石：單發(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙狀高密度影 等、低密度結(jié)石：平掃不易分辨，膽囊造影CT表現(xiàn)為膽囊內(nèi)的充盈缺損，其位置可隨體位變換而改變 膽管石：高密度結(jié)石多見 肝內(nèi)膽管石：點狀、結(jié)節(jié)狀，與肝管走向一致，周圍膽道擴張 膽總管石：上端膽管擴張，至結(jié)石層面擴張的膽管突然消失，可表現(xiàn)“環(huán)靶”征或“

10、半月”征,膽系結(jié)石癥,膽囊高密度結(jié)石,膽囊多發(fā)含氣低密度結(jié)石,膽系結(jié)石癥（圖）,膽系結(jié)石癥（圖）,膽系結(jié)石癥（圖）,膽系結(jié)石癥（圖）,肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽系結(jié)石癥（圖）,膽囊石合并膽總管石,膽系結(jié)石癥（圖）,膽系結(jié)石癥（圖）,MRI：T1WI和T2WI均呈低或無信號,膽系結(jié)石癥（圖）,膽囊炎,（一）急性膽囊炎 【臨床與病理】 多見45歲以下女性 臨床表現(xiàn) 右上腹痛，伴發(fā)熱、畏寒、輕度黃疸 體征 右上腹壓痛、肌緊張、Murphy

11、征陽性 梗阻、感染、缺血是急性膽囊炎的主要病因 病理分型 急性單純性：膽囊粘膜的炎癥、充血和水腫 急性化膿性：炎癥波及膽囊全部，膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面纖維素滲出 急性壞疽性：膽囊內(nèi)充滿膿液，膽囊壁缺血、壞死，易穿孔,（一）急性膽囊炎 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 膽囊增大，直徑大于5cm 膽囊壁彌漫性增厚超過3mm 增厚的膽囊壁有均勻增強 膽囊周圍水腫形成膽囊周圍環(huán)形低密度 膽囊周圍可有液體滲出 膽囊壞死、穿

12、孔，膽囊窩可見包含有液平面的膿腫,膽囊炎,急性膽囊炎,急性壞疽性膽囊炎：膽囊穿孔，合并肝膿腫,（一）急性膽囊炎 【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI 膽囊增大，膽囊壁增厚 增厚的膽囊壁水腫：T1WI低信號，T2WI高信號 膽汁含水量增加：T1WI呈低信號，T2WI為高信號,膽囊炎,（二）慢性膽囊炎 【臨床與病理】 可為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，也可開始即為慢性 女性多見，30-50歲高發(fā) 病理改變 膽囊壁增厚，瘢痕收縮

13、，周圍粘連 鏡下見粘膜破壞，被肉芽組織或瘢痕組織替代，淋巴細胞浸潤，纖維化，鈣化,膽囊炎,（二）慢性膽囊炎 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT和MRI 膽囊壁均勻或不均勻性增厚(>3mm)是主要表現(xiàn) 膽囊壁的鈣化是典型表現(xiàn) 膽囊萎縮致膽囊縮小 膽囊積水致膽囊增大 增強檢查，增厚的膽囊壁出現(xiàn)均勻強化 合并膽囊石,膽囊炎,慢性膽囊炎,,慢性膽囊炎合并膽囊石,MRI橫斷T2WI（A、B）和T1WI（C、D）示膽囊壁均勻增厚，

14、其內(nèi)信號不均勻，明顯呈分層樣改變,診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué) 多數(shù)急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作及膽囊結(jié)石根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)可初步確立診斷。 慢性膽囊炎需與膽囊癌和膽囊腺肌樣增生癥相鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規(guī)則，同時膽囊內(nèi)可見軟組織腫塊，如有鄰近肝實質(zhì)受侵則可明確診斷；膽囊腺肌樣增生癥亦有膽囊壁增厚，其特點為囊壁內(nèi)有較多小囊腔。,膽囊炎,膽囊

15、息肉,向膽囊腔內(nèi)突出的軟組織小結(jié)節(jié)（直徑<1cm時CT檢出率很低） CT增強：較明顯強化，膽囊壁無增厚,膽囊息肉（圖）,膽囊息肉（圖）,【臨床與病理】 膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤 女性多于男性，男女之比為1:3 50-80歲高發(fā) 80%的病例伴有膽囊結(jié)石 早期為膽結(jié)石癥狀，后期進行性體重減輕，持續(xù)性右上腹痛，黃疸，發(fā)熱和腹水 多發(fā)于膽囊底或頸部,膽囊癌,【臨床與病理】 腺癌最多見 浸潤型：最常見，膽囊壁的局限性不規(guī)

16、則增厚，晚期可使膽囊完全閉塞 乳頭型：約占20%，腫瘤向腔內(nèi)生長，形成菜花樣腫物 粘液型：少見，呈廣泛浸潤生長 轉(zhuǎn)移 直接侵犯鄰近組織：主要是肝左內(nèi)葉和右葉前段，其次是十二指腸、胃和結(jié)腸 經(jīng)門脈或肝動脈形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝門和腹膜后淋巴結(jié),膽囊癌,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 平掃 膽囊壁增厚型：膽囊壁不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚 腔內(nèi)型：膽囊腔單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊 腫塊型：多見，膽囊腔被軟組織腫塊占據(jù)，可以累及周圍

17、肝實質(zhì) 增強 腫瘤及其局部膽囊壁明顯強化 膽管受壓、不規(guī)則狹窄和近端擴張 轉(zhuǎn)移：肝門、十二指腸韌帶及胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 可伴有膽囊結(jié)石,膽囊癌,膽囊壁不規(guī)則增厚,膽囊癌（圖）,腔內(nèi)腫塊，肝轉(zhuǎn)移和腔靜脈前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫塊型，累及肝臟,【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI 膽囊壁增厚 膽囊內(nèi)見T1WI低信號，T2WI稍高信號的實質(zhì)性腫塊 T2WI上腫塊周圍的肝實質(zhì)出現(xiàn)不規(guī)則高信號帶，提示腫瘤侵犯肝臟 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和膽道擴張 增強檢查

18、強化明顯且持續(xù)時間較長,膽囊癌,膽囊癌與膽囊炎的鑒別診斷,膽囊壁均勻增厚主要見于膽囊炎，也可見于浸潤型的膽囊癌 膽囊壁的局限性增厚或一側(cè)性壁增厚，特別是外側(cè)壁不規(guī)則增厚多支持膽囊癌的診斷 膽囊壁增厚且內(nèi)壁光滑者傾向于膽囊炎；內(nèi)壁高低不平或結(jié)節(jié)狀突出的高度提示膽囊癌 膽囊壁普遍增厚的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)局部囊壁不規(guī)則增厚伴明顯強化提示膽囊炎合并膽囊癌的可能,【臨床與病理】 膽道惡性腫瘤第二位 男性多見，好發(fā)50-70歲，起病隱匿 右上腹

19、疼，逐漸出現(xiàn)黃疸、消瘦 上段膽管癌：包括左、右肝管、匯合部、肝總管的腫瘤，也稱肝門部癌。占肝外膽管癌50%中段膽管癌：指肝總管膽囊管匯合部以下至膽總管中段的腫瘤 下段膽管癌：為膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段的腫瘤,膽管癌,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT 平掃： 上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴張 中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴張，擴張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊 增強：早期增強

20、不明顯，延遲掃描腫塊密度增高為膽管細胞癌特征 轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移,膽管癌,【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI 比較容易顯示膽管癌引起的膽管擴張 MRCP顯示膽管擴張 擴張膽管末端的腫瘤表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI不均勻高信號的腫塊,膽管癌,肝門區(qū)膽管癌 膽總管起始部腔內(nèi)結(jié)節(jié),肝門區(qū)膽管癌 延遲掃描,膽管癌（圖）,肝門區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影， 邊緣不規(guī)整,鄰近肝實質(zhì)受累。 增強見明顯強化且不均勻。肝內(nèi)膽

21、管擴張，以左肝管為甚，類軟藤征顯示，擴張膽管在肝門部終斷。 MRCP見終斷部呈截斷征顯示。,膽管癌（圖）,肝門區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影， 邊緣不規(guī)整,鄰近肝實質(zhì)受累。 增強見明顯強化且不均勻。肝內(nèi)膽管擴張，以左肝管為甚，類軟藤征顯示，擴張膽管在肝門部終斷。 MRCP見終斷部呈截斷征顯示。,膽管腫瘤（圖）,MRCP顯示膽管下段明顯狹窄，末端呈鳥嘴樣變尖（箭頭）,膽管腔內(nèi)的病變 管

22、腔狹窄 肝內(nèi)外膽管擴張 管腔外病變壓迫 對膽道梗阻的影像診斷，主要從3個方面考慮： 第一：有無膽道梗阻存在； 第二：膽道梗阻的部位（即定位診斷）； 第三：膽管梗阻的原因（即定性診斷）。,,,,膽系梗阻,膽道梗阻的判斷,一旦見到肝內(nèi)膽管，即可說明有肝內(nèi)膽管擴張 可局限于肝臟的某一葉，亦可整個肝內(nèi)膽管普遍性擴張 表現(xiàn)為條狀、分支狀或圓點狀的水樣低密度邊界清楚，無強化。,肝外膽管（包括肝總管及膽總管）直徑在7~9mm時，

23、可疑有肝外膽管擴張，需結(jié)合臨床來判斷有無肝外膽管擴張。大于9mm時，即有肝外膽管擴張。,,肝門段：肝內(nèi)膽管、左右肝管擴張，膽總管正常。 胰腺上段：擴張的肝外膽管囊環(huán)位于肝門靜脈的右前方， 肝動脈的右側(cè)、周圍無胰腺組織圍繞。 胰頭段：擴張的肝外膽管囊環(huán)周圍已有胰腺組織圍繞。 壺腹段：擴張的肝外膽管囊環(huán)位于胰頭的鉤突部。,梗阻平面的判斷,數(shù)擴張的肝外膽管環(huán)數(shù) 以10mm為層厚的CT掃描中，以肝門區(qū)左右肝管匯合點為第一環(huán)

24、計數(shù)，結(jié)合肝外膽管擴張，按擴張膽管環(huán)數(shù)的多少來確定梗阻的部位。 ?     肝門段： 0個環(huán)。 ?   胰腺上段：1~3個環(huán)。 ?     胰腺段：4環(huán)~6環(huán)。 ?     壺腹段：7環(huán)~9環(huán)。 梗阻程度 ?  輕度：擴張肝內(nèi)膽管僅限于近肝門區(qū)內(nèi)帶，

25、肝管直徑小于5mm ?  中度：擴張肝內(nèi)膽管達肝實質(zhì)中帶，肝管直徑5mm~9mm ? 重度：擴張肝內(nèi)膽管達肝實質(zhì)外帶，肝管直徑大于10mm,形態(tài)   枯枝狀：僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細條狀，由近及遠逐漸變細   殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴張較顯著，而遠端突然變細   軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴張，走行迂曲,枯枝征,軟騰征,,,,良惡性鑒別,,,梗阻原因的分析,肝門區(qū)膽管癌,,