膽系疾病ppt課件

1、膽系急癥內(nèi)科 姚文增,病歷摘要,患者男性，69歲，主因“右上腹痛伴發(fā)熱5小時”就診?；颊?小時前進(jìn)食油膩食物后突然出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇烈絞痛，向右肩部放射，伴惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體。既往有膽系結(jié)石病史。查體：T 39.5 ℃ P 105次/分 R 30 次/分 BP 100/60mmHg SPO294%。痛苦面容，鞏膜黃染，心肺聽診無異常。腹部平坦，肝濁音界無縮小，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，莫非氏征陽

2、性。腸鳴音正常。 指尖血糖8.2mmoL/L,心電圖竇性心動過速。,病情評估：,患者血壓雖未明顯降低，但高熱、心率、呼吸頻率增快，正處于機(jī)體失代償?shù)倪吘?，隨時會出現(xiàn)病情加重，應(yīng)立刻進(jìn)行搶救，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。,患者可能的診斷？,患者有急腹癥的表現(xiàn)，且有高熱，與很多具有致命風(fēng)險的疾病相關(guān)聯(lián)。結(jié)合既往膽結(jié)石病史，此次發(fā)作為右上腹痛，莫非氏征陽性，提示膽系疾病的可能性大，同時應(yīng)與急性肝膿腫、急性胰腺炎、胃腸穿孔等相鑒別。,輔助

3、檢查,血常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶、酮體、C反應(yīng)蛋白，凝血功能+D-二聚體，動脈血?dú)夥治?，腹部超聲，腹部加?qiáng)CT。,結(jié)果回報：,WBC 16.64×109/L,N 95.66%, Hb 114g/L， PLT83×109/L，ALT466U/L, AST232U/L，ALB30g/L，　TBIL110.6Umol/L, DBIL85.77Umol/L,NA+143mmol/l, K+3.3mmol/l, CBP55m

4、g/l. 血?dú)夥治?pH 7.33 PCO232mmHg, PO2 68mmhg,乳酸2.8mmol/l.其余化驗指導(dǎo)正常。超聲：膽總管擴(kuò)張，下段結(jié)石影，膽管壁增厚，膽囊增大。,檢查回報：,腹部CT可見膽總管擴(kuò)張、膽結(jié)石、膽囊腫大、腸腔脹氣。,此病人診斷：,根據(jù)患者化驗結(jié)果，包括白細(xì)胞升高、膽紅素升高、肝功能異常、CRP升高、血乳酸升高以及影像學(xué)結(jié)果。考慮：急性梗阻性化膿性膽管炎。,病因：,最常見的原因肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其次為膽道寄生

5、蟲和膽管狹窄。此外，腫瘤、先天性膽道解剖異常、原發(fā)性硬化性膽囊炎。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速。可分為肝外梗阻和肝內(nèi)梗阻兩種，肝外梗阻腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸均較明顯，肝內(nèi)梗阻則主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，可有腹痛，黃疸較輕。常伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等。體格檢查呈弛張熱，脈搏快而弱，血壓降低?？诖桨l(fā)紺，甲床青紫。劍突下或右上腹有壓痛，可有腹膜征。肝常腫大

6、和叩擊痛。肝總管梗阻者膽囊腫大。,本病人治療：,積極補(bǔ)液，血培養(yǎng)后給予頭孢哌酮舒巴坦3g抗感染及保肝、支持等治療，請消化內(nèi)科、介入科、普外科會診。,進(jìn)展：,2小時后患者血壓下降至85/45mmHg，心率132次/分，SPO288%，呼吸33次/分，意識模糊。,抗休克治療：,早期液體復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)在6小時內(nèi)到達(dá)：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·小時)，中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合靜

7、脈血氧飽和度≥65%。1.補(bǔ)液：晶體液及膠體液（白蛋白）。2.血管活性藥物（去甲腎上腺素）。,抗感染治療：,可選則的抗生素：頭孢哌酮舒巴坦(1:1)2.0-8.0g/d,或3-12g/d(2:1)。氨芐西林舒巴坦6-12g/d。頭孢哌酮2-4g/d.頭孢曲松1-2g/d。頭孢他啶4-6g/d。頭孢吡肟2-6g/d。氨曲南2-8g/d。,其他治療,禁食、解痙、止痛。手術(shù)治療1.內(nèi)鏡下膽道引流2.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流。3.以上失敗，行開

8、腹膽道引流。,病情發(fā)展：,患者在積極液體復(fù)蘇及去甲腎上腺素抗休克后，追加美羅培南1g靜點(diǎn)。血壓維持在90/55mmHg,心率123次/分，尿量25ml/h,根據(jù)病情選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流。轉(zhuǎn)ICU。,急性膽管炎的分級,輕度 對于支持治療和抗菌治療有效。中度 對于支持治療和抗菌治療無效，不合并MODS。重度 1.低血壓，需要使用多巴胺或多巴酚丁胺維持。 2.意識障礙 3.氧和指數(shù)＜300mmHg 4.凝

9、血酶原時間國際化比值＞1.5. 5.少尿（尿量＜17ml/L）,血肌酐＞20mg/dl 6.血小板＜10X109/L,急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,癥狀和體征：右上腹疼痛（可向右肩背部放射），莫非 氏征陽性、右上腹包塊/壓痛/肌緊張/反跳痛。全身反應(yīng)：發(fā)熱，c反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞升高。影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)。,急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,癥

10、狀和體征：膽道疾病史，高熱和或寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛，及腹部壓痛（右上腹或中上腹）實驗室檢查：炎癥反應(yīng)指標(biāo)，肝功能異常。影像學(xué)檢查：膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等。,精粹,膽系急癥包括急性膽囊炎、急性膽管炎急性膽囊炎：膽囊管梗阻是主要因素。急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎最嚴(yán)重的類型，是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌進(jìn)入血液，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染的疾病。接診后應(yīng)立刻檢

11、查生命體征，并予吸氧、連接心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，測微量血糖。梗阻原因 結(jié)石＞蛔蟲＞狹窄，多見于膽總管下段。致病菌大腸埃希菌為主。,精粹,charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。加休克、精神神經(jīng)癥狀為Reynolds五聯(lián)征。注意與胃腸穿孔、肝膿腫、急性胰腺炎、腎盂腎炎相鑒別，以及心肌梗死、酮癥酸中毒等引起的腹痛相鑒別。床旁超聲最方便、快捷。急性膽囊炎可顯示膽囊增大、壁厚、膽囊周圍滲液及結(jié)石影。急性梗阻性化膿性膽管炎顯示肝內(nèi)膽管