膽胰十二指腸匯合部穿孔的處理

1、膽胰十二指腸結(jié)合部穿孔的處理Treatment of Perforation of Biliopancreaticoduodenal Union Area,,膽胰腸結(jié)合部是指膽管、胰管和十二指腸的匯合部位，其中心位置是Vater 壺腹或十二指腸乳頭，而其范圍則更大，還應(yīng)包括膽管的胰后段、胰管的胰頭段及十二指腸乳頭開口所在的十二指腸腸段（多為十二指腸降段）。此部位也是膽汁、胰液和胃腸液體的匯合之處。,膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn)與

2、處理--彭承宏 中國實用外科雜志2013 年5 月,1984.09－2005.06共治療（包括院外會診）膽胰十二指腸結(jié)合部穿孔病人13例穿孔原因　　　　　　　　　例數(shù)　　　　　死亡　　　術(shù)中膽道探子損傷　　　　　　6　　　　　　3EST損傷　　　　　　　　 7　　　　　 3,,,,常見原因：1、膽管探查術(shù)，膽道探子穿通: (1)向十二指腸腸腔內(nèi)穿孔 膽管十二指腸瘺 (2)向十二指腸壁外穿孔

3、 腹膜后膿腫2、內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）： (1)切口過長 (2)前切(Precut),膽管前壁十二指腸腔內(nèi)穿孔,發(fā)生率1、膽總管探查術(shù)致穿孔(1)、膽管前壁十二指腸內(nèi)瘺 約2%(2)、膽管后壁十二指腸外瘺 約0.1%2、EST切開過長 約1%,臨床表現(xiàn)： 膽管十二指腸內(nèi)瘺: 僅少量出血無任何臨床表現(xiàn)，常在術(shù)后ERCP時發(fā)現(xiàn)瘺口。,臨床表現(xiàn)：腹膜后膽胰十二指腸瘺,膽道探子損傷

4、 EST損傷 3-4 0天 天 術(shù)后當天腹痛內(nèi) 0天 無 數(shù)小時后皮下積氣 特 右大腿，右胸雙頸皮下殊 3天 腹痛進入緩

5、解期4天 4天 右腰痛、呃逆、低燒 5天,,,,,,,,,右腰痛擴散到右背、右肩胛　　　　　　　　　 6天　　 自覺右腰背發(fā)炎，血象輕度升高 7天　　　　 右腰背紅腫，發(fā)燒38℃±　　　　　　　　　 10天　　　　腰痛加劇，右髂窩包塊，高燒　　　　　　　　　 1

6、5天　　　　 高燒，右陰囊積液，右下肢活動障礙　　　　　　 20天　　　　　　 十二指腸梗阻　　　　　　　　　 25天　　　　腰痛，嘔吐，發(fā)燒三聯(lián)癥持續(xù)發(fā)展　　　　　　　　　 30－60天,,,,,,,,反復(fù)開腹引流　　膽汁、胰液、胃液、十二指腸液外漏　　　 腹膜后組織壞死出血　　　感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡,,,,診 斷,早期：1、手術(shù)使用探子探查膽管下端，應(yīng)考慮到有此可能。

7、2、手術(shù)后不明原因的右腰痛，應(yīng)引起注意3、EST后2天內(nèi)經(jīng)常檢查皮下氣腫4、發(fā)現(xiàn)可疑應(yīng)作B超，CT檢查。,警惕各種現(xiàn)象的干擾穿孔后5天內(nèi)，癥狀不明顯，手術(shù)后的病人癥狀可被術(shù)后切口痛掩蓋，而EST后的病人第2－3天可以出現(xiàn)腹痛緩解期，壓痛可以減輕。早期體溫不一定很高早期血象不一定升高，只有中性粒細胞較高早期B超檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn),早期漏診病例舉例 例1、手術(shù)損傷： 女50歲，手術(shù)：2000年5月24日，膽總管探查，探

8、子捅穿后壁 術(shù)后：d1-4 T38℃± “恢復(fù)”順利，3日排氣，拔除胃管d5 T37.8 ℃ 訴右腰痛，醫(yī)生說是睡太久，進半流食無不良反應(yīng)d8 T37.8 ℃ WBC13.4，N 0.83，右腰痛加重，醫(yī)生說沒問題d10 T38.1 ℃ 右腰背部皮膚發(fā)炎，浮腫發(fā)紅d14 T37.8 ℃ 胃脹不消化，左上腹鼓包并有蠕動波，B超見右肝下積液， 認為是：術(shù)后胰腺炎。D

9、18 T38.5 ℃ B超見右腎前積液，穿剌抽出粘稠膿液，以為萬事大吉d25 T37.5 ℃ 開始出現(xiàn)下午嘔吐d30 T37.8 ℃ 嘔吐隔餐，隔夜飲食，患者急聚衰竭,貧血、黃疸,下肢浮腫 d42 T39.2 ℃ 由當?shù)剞D(zhuǎn)來我院，已接近死亡,早期漏診舉例：　例2：EST損傷:　 d0 因膽總管結(jié)石作EST d1 腹痛，查血AMS1100U，認為是EST造成輕微AP . d2 腹痛減輕，繼續(xù)

10、按AP處理 d3 出現(xiàn)右背，右腰痛，繼續(xù)觀察。 d4 T37℃ ，WBC 5.7，N 0.91, CT:胰周、胰后、腎后大量氣體影， 　　　確定為穿孔！立即手術(shù)，總管切開取石,T管引流，十二指腸后置乳　　　膠管引流，另在盆腔內(nèi)放一乳膠管引流。 d5 T37.2 ℃ ， WBC 4.1 ， N 0.87 ，乳膠管引流量不多 d11 高燒、寒戰(zhàn)，腹脹， P：120 ，R28 ，血壓　，引流管周

11、圍出 血，陰囊 血腫，右髂窩紅腫，右大腿活動受限。連夜手術(shù)，腹 膜后發(fā)臭。大量紅色爛魚肉樣組織，可隨手抓出來。 d13 呼吸困難，皮下廣泛出血，胃出血，膽汁停止分泌(12ml/24h) d14 死亡,腹膜后膽胰十二指腸瘺的CT特點:,早期：1、胰頭后方軟組織散在氣泡(EST后多見)2、右腎前筋膜增厚3、右腎周少量積液4、右側(cè)腹壁軟組織增厚后期：1、胃內(nèi)多量潴留液體2、十二指腸球部擴張，降

12、段呈鳥嘴狀狹窄3、胰頭，胰體水腫增厚，密度不均4、右腎向腹側(cè)抬起較右腎高(離腹壁近)5、右腎下極處可見環(huán)繞右腎后方的月芽形積液區(qū)，積液區(qū)內(nèi)可見氣體及“固體”夾雜6、腹膜后積液區(qū)可延伸到右髂窩7、胰體后方可出現(xiàn)積液區(qū)并向右側(cè)延伸8、右側(cè)腹壁增厚,,臨床上遇到的絕大多數(shù)是醫(yī)源性損傷，主要表現(xiàn)為穿透性損傷，包括膽管、胰管及腸管的穿透傷；其次為創(chuàng)傷，包括穿透傷和頓挫傷。醫(yī)源性損傷可分開放性手術(shù)操作造成（最常見的是膽管遠端取石不當

13、的造成損傷）及非開放性手術(shù)操作造成［如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查或治療］。開放性手術(shù)造成損傷的管道是膽管，無論是否合并其他組織結(jié)構(gòu)的損傷，膽管一定先受損，再根據(jù)膽管受損位置，可能同時損傷胰腺、胰管、壺腹及十二指腸等。ERCP 損傷的管道，則不確定，可以是膽管，也可是胰管，依膽胰管匯合的方式及匯合的角度而定，有時甚至可以是十二指腸。,,可造成膽胰腸結(jié)合部損傷的操作分為三大類，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）、ERCP 和開

14、腹手術(shù)。而開腹手術(shù)中，容易造成膽胰腸結(jié)合部損傷手術(shù)操作又分兩種。一是遠端膽管的取石術(shù)；二是保留十二指腸的胰頭切除術(shù)或是胰頭部腫瘤局部切除術(shù)。,,遠端膽管取石時，使用探條、取石鉗或血管鉗等硬質(zhì)器械取石或使用軟質(zhì)導(dǎo)管探查，操作不當很容易造成膽管穿孔。而試圖將膽管末端嵌頓結(jié)石推入十二指腸的操作是最易造成局部損傷的錯誤操作。此外，易造成損傷的局部組織原因有硬質(zhì)結(jié)石、結(jié)石嵌頓緊密，膽管炎癥狹窄、充血水腫、纖維增生等病變。,1.1取石造成損

15、傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn)有兩種情況,一是主動發(fā)現(xiàn)，操作者在操作結(jié)束后確定或懷疑有醫(yī)源性損傷，主要有以下情況：（1）操作時有用力失控的脫空感，器材尖端突破膽管壁。（2）器械尖端有滯澀感，損傷膽管壁后器械尖端在胰腺實質(zhì)內(nèi)有時會有滯澀感。（3）器械插入方向與膽道走行不一。（4）直接在胰后或十二指腸后方看見器械尖端。（5）膽道鏡發(fā)現(xiàn)穿孔。此時術(shù)者如不確定是否有損傷存在，會主動向膽管遠端注水或注美藍，觀察是否胰頭十二指腸周圍有水腫或藍染來確定損傷

16、。,二是被動發(fā)現(xiàn)，即術(shù)者操作結(jié)束后并沒意識到損傷發(fā)生，而是在置入T 管、縫閉膽管、注水沖洗膽管時發(fā)現(xiàn)胰后或十二指腸周圍有水腫或漏水時才確診。主動發(fā)現(xiàn)者多為高年資醫(yī)生，被動發(fā)現(xiàn)者則多為低年資醫(yī)生。,1.1取石造成損傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn)有兩種情況,1.2 胰頭局部切除造成損傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn),胰頭部胰管結(jié)石、慢性胰腺炎、胰頭部良性腫瘤等病變是保留十二指腸的胰頭切除術(shù)或胰頭腫瘤局部切除術(shù)的適應(yīng)證。在手術(shù)過程中，切線靠近膽管胰后段或腫瘤緊鄰膽管胰后段或胰

17、頭段主胰管，均可能造成膽胰腸結(jié)合部損傷。表現(xiàn)為切面發(fā)現(xiàn)膽汁或清亮的胰液，仔細檢查可發(fā)現(xiàn)破損的膽管側(cè)壁或膽管斷端、破損的主胰管胰管側(cè)壁或斷端。,1.3 ERCP 所致?lián)p傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn),ERCP 相關(guān)的膽胰腸結(jié)合部損傷的發(fā)生部位主要有十二指腸壁、乳頭壺腹部周圍、膽總管以及復(fù)合損傷等。根據(jù)損傷位置和損傷機制的不同，可將ERCP 相關(guān)的膽胰腸結(jié)合部分為4 類：（1）十二指腸側(cè)壁損傷，通常由內(nèi)鏡導(dǎo)致，常創(chuàng)面大，遠離壺腹部；（2）乳頭壺腹部周

18、圍損傷，通常和乳頭肌切開過深、過大相關(guān)；（3）遠端膽管損傷，通常與導(dǎo)線和網(wǎng)籃有關(guān)；（4）僅有腹膜后積氣，通常由腸腔高壓空氣充氣導(dǎo)致。,1.3 ERCP 所致?lián)p傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn),術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要有以下表現(xiàn)：（1）病人可出現(xiàn)腹部或背部疼痛，有腹膜炎體征或者氣腹、氣胸及皮下、縱隔氣腫等表現(xiàn)。（2）ERCP 操作時?？稍趽p傷周圍發(fā)現(xiàn)造影劑的片狀或管狀滲漏；胸腹部平片或透視檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)、腹膜后、胸腔及縱隔積氣等；CT 檢查可見腹腔內(nèi)、腹膜后積

19、氣、積液等表現(xiàn)。（3）內(nèi)鏡仔細檢查下可見明顯穿孔或出血即可診斷。,2 損傷處理,膽胰腸結(jié)合部的醫(yī)源性損傷應(yīng)定義為嚴重損傷，一經(jīng)查實確診，應(yīng)高度重視，仔細操作，妥善處理。處理不及時或者處理不當則后果嚴重，甚至造成病人死亡。,2.1 確定損傷部位和嚴重程度,處理損傷前，明確損傷的確切部位及其嚴重程度至關(guān)重要?？蓴U大手術(shù)切口，T 形切口和反L 形切口可獲得更好的顯露。Korcher 切口顯露胰頭后方，有時為了使胰頭后方有更好的顯露，應(yīng)

20、游離十二指腸水平部全程，甚至打開屈氏韌帶左側(cè)的橫結(jié)腸系膜根部。于胰頭后方用紗墊托起，使胰頭由原來的水平位，托成垂直位或更大的左斜位便于精確操作。十二指腸胰頭游離完成后，可用注水法或注射美藍來確定損傷的大致位置，再仔細分離解剖來確定損傷程度。,2.2 損傷修補術(shù),穿透性損傷首先考慮采用損傷修補術(shù)來處理。膽管的胰后段穿透性損傷最常見，此段后方常覆蓋一層胰腺組織，其厚度因人而異。胰腺組織較薄時，很容易就可顯露破損膽管。根據(jù)膽管破損口的

21、大小、形態(tài)及破損處膽管口徑來確定縫合修補方法。盡可能選擇橫行縫合膽管以避免狹窄，也可斜行修補。如破損處膽管口徑夠大，也可縱行縫合，一般不會造成修補后狹窄。精確的縫合，應(yīng)在放大鏡或顯微鏡下，用6-0 的prolene 或PDS-Ⅱ連續(xù)縫合修補。,2.2 損傷修補術(shù),如條件不允許，也可用5-0 的絲線間斷縫合。縫合時邊距不可過大，確保不會造成狹窄。修補時可經(jīng)膽總管探查口向下插入探條，不僅可明確膽管胰后段的走行方向、探明胰后段表面覆

22、蓋胰腺組織厚度，還可方便縫合，避免修補時縫針鉤到后壁，確保膽管通暢。有時膽管胰后段后方的胰腺組織稍厚，需要刮開這層組織方能清楚顯露。應(yīng)用彭氏多功能手術(shù)解剖器（PMOD）可方便操作。如果胰后段膽管后方胰腺組織較厚，建議不要刻意去顯露破損膽管，而是采用縫合胰后破口，然后行膽道分流。,2.3 膽道分流,對于修復(fù)不確切的胰后段膽管損傷，或修補后膽管狹窄明顯或膽管無法修復(fù)者，應(yīng)分流膽道。即將膽管在膽囊管匯入處附近離斷，遠端關(guān)閉，近端行膽腸R

23、oux-en-Y 吻合術(shù)。此外，對膽管損傷修復(fù)不滿意，但無明顯膽管狹窄者，也有人采用膽汁分流術(shù)。即臨時阻斷膽管通路，將膽汁經(jīng)置入管道全部引出體外，待損傷痊愈后拔除管子，恢復(fù)膽管通暢。,2.3 膽道分流之膽汁分流,方法一，采用與膽總管口徑相當，或略粗的T 管，將插入膽管遠端的短臂用絲線扎閉，插入膽管近端的短臂保持通暢，T 管引流操作完成后，膽汁將全部經(jīng)T 管引出體外；,2.3 膽道分流之膽汁分流,方法二，采用Forley 導(dǎo)尿管，將氣

24、囊以遠的部分絲線扎閉，在氣囊近端剪一側(cè)孔，注意不要剪破氣囊通道。將制作完成的導(dǎo)尿管經(jīng)膽管探查口向膽管遠端插入，將氣囊注水充盈，阻斷膽汁流經(jīng)膽管破損處，縫閉膽道探查口并固定導(dǎo)尿管。此法還應(yīng)注意兩點，一是氣囊不能壓迫膽管破損處，以免影響愈合；二是妥善固定，保證側(cè)孔不會滑出膽管，造成膽瘺或膽道梗阻。,2.4 腸道分流,也稱十二指腸憩室化，即胃腸改道。關(guān)閉十二指腸球部或胃竇部關(guān)閉，再行胃腸吻合，使胃液不再經(jīng)十二指腸而直接進入空腸。此方法用

25、于膽胰腸結(jié)合部損傷中單獨或同時存在十二指腸損傷的病人。由于損傷位于膽胰合流處附近的十二指腸，難以妥善修補又不造成膽胰管狹窄，所以胃腸改道是促使損傷愈合的重要措施。問題是損傷后的即刻手術(shù)中，術(shù)者很難下決心作胃腸改道，認為創(chuàng)傷過大，又難以對病人及家屬交待。,2.4 腸道分流,筆者建議，一旦確診是膽胰合流處旁的十二指腸穿透性損傷，都應(yīng)同時行胃腸改道術(shù)。至于ERCP 操作中造成的十二指腸對系膜側(cè)的穿透性損傷，則視情況而定。對修補滿意病人，

26、則無須行胃腸改道。也有學者提出暫時性改道的方法，即用可吸收縫線在幽門前作全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時阻斷胃十二指腸通路。在距屈氏韌帶15 和20 cm 處分別行空腸造口置管，近端導(dǎo)管逆行插入十二指腸破口附近作為十二指腸減壓管，遠端導(dǎo)管用作空腸營養(yǎng)管。對于此法筆者沒有做過嘗試，無法評價，但對此法心存疑慮。,2.5 空腸營養(yǎng)性造口術(shù),估計術(shù)后一段時間內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食的病人，都應(yīng)該行空腸營養(yǎng)性造口術(shù)，尤其是同時有十二指腸損傷修復(fù)的病人。

27、建議采用細針穿刺營養(yǎng)造口，創(chuàng)傷小，管子細，并發(fā)癥少。對于已行胃腸改道的病人，術(shù)后多能恢復(fù)正常飲食，一般可以不作空腸營養(yǎng)性造口術(shù)。,2.6 腹腔引流,通暢又充分的腹腔引流是膽胰腸接合部損傷處理的關(guān)鍵部分之一。即便是做了膽腸分流，仍有可能出現(xiàn)胰腺及十二指腸分泌液的滲漏和積聚，造成局部嚴重感染，甚至全身性感染。腹腔引流應(yīng)采用三腔管，至少應(yīng)放置兩根以上，以保證充分引流。,,作者采用自制的三腔管，用1 根28 號乳膠管，1 根14 號導(dǎo)尿

28、管（或14 號吸痰管）及1 根8 號導(dǎo)尿管（或直徑2 mm 的硅膠管），制作而成。28號乳膠管前段打多個小孔，8 號導(dǎo)尿管縫扎固定于其管腔外，14 號導(dǎo)尿管插入其管腔內(nèi)。前者注水，后者吸引。這樣可以充分引流，同時又保持通暢。,置管的具體部位：可在Winslow 孔置1 根，此管在小網(wǎng)膜囊內(nèi)及右肝下均應(yīng)有側(cè)孔。在胰頭后方置1 根，位于損傷修補處旁。右結(jié)腸旁溝置1 根，補充引流，使可能流向盆腔方向的積液得以引流。,2.7 ERCP

29、相關(guān)膽胰腸結(jié)合部損傷的術(shù)中處理,根據(jù)損傷類型的不同通常采取不同的處理原則：Ⅰ型損傷即十二指腸損傷，一般采取手術(shù)治療；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型損傷一般可采取保守方法治療。但具體的治療方法需要根據(jù)病人的癥狀和體征、創(chuàng)傷的大小及時間、影像學表現(xiàn)、病因是否解除以及局部的解剖特點決定。不論手術(shù)治療還是單純保守治療，損傷的恢復(fù)都要建立在膽胰液、胃液及漏出液的充分和通暢的引流，全身的抗感染治療以及良好的蛋白營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上。,,一般認為，對于Ⅰ型損傷的病

30、人應(yīng)及時進行手術(shù)治療，具體的手術(shù)方式有以下幾種：（1）若損傷較小、滲漏較少、病程較短，一般行單純漏口修補術(shù)配合胃腸道減壓引流即可。若漏口稍大亦可加以網(wǎng)膜覆蓋漏口。（2）若損傷較小但滲漏較多、周圍組織炎性反應(yīng)嚴重，在修補漏口的基礎(chǔ)上，可行胃、十二指腸造口術(shù)引流，遠端空腸造口術(shù)營養(yǎng)支持。（3）若損傷較大、滲漏嚴重或病人一般情況較差，一般采取十二指腸完全憩室化手術(shù)。,,對于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型損傷的病人，一般采用保守治療。具體治療方式包括鼻膽

31、管引流、膽管十二指腸引流或經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)，后腹膜穿刺引流術(shù)，禁食及胃腸減壓，靜脈應(yīng)用抗生素及營養(yǎng)支持等。對于損傷嚴重或保守治療無好轉(zhuǎn)的病人，應(yīng)及時把握時機及時行手術(shù)治療。,,具體的手術(shù)方式包括：（1）對于壺腹部乳頭肌損傷，可行十二指腸側(cè)壁切開，直視下修補。（2）對于損傷較小的膽道損傷，可行單純膽道修補或加用T 管引流。單純膽道修補術(shù)，在病人條件允許下首先考慮腔鏡入路。（3）對于損傷較大，無法修補的病人，可行膽管空腸Roux-

32、en-Y 吻合。（4）對于合并十二指腸損傷無法修補者，可行胃腸改道術(shù)。（5）對于合并胰頭部損傷無法修補，無法行其他手術(shù)治療的病人，可考慮行胰十二指腸切除術(shù)。（6）對于漏口較小的損傷，也有報道稱，內(nèi)鏡下采取鈦夾鉗夾以及生物蛋白膠修補也可獲得較好療效。,預(yù) 后,早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，處理得當，預(yù)后良好，多在短期內(nèi)痊愈出院長期漏診，晚期處理，處理不當，預(yù)后極差，死亡率70%處理得當?shù)年P(guān)鍵：手術(shù)方式的選擇、引流管的制作方法、放置位置和