胰十二指腸切除的若干體會

1、胰十二指腸切除的若干體會,,一、概述,胰十二指腸切除是普通外科最大、最復雜、涉及臟器最多的手術，也是術后并發(fā)癥多、死亡率高的手術。,（一）局部解剖：胰頭十二指腸切除涉及到胰腺，十二指腸，膽總管，胃和空腸等。也就是需切除胰頭，全部十二指腸，膽總管，胃遠端以及空腸起始部，并在惡性病變時需清除所屬淋巴結。對肝十二指韌帶，脾靜脈，腸系膜上動靜脈，下腔靜脈，肝動脈以及胃十二指腸動脈，肝固有動脈，胃右動脈，胃網膜右動脈等的解剖和胰十二指腸的關系需非

2、常熟悉，并在手術中需要很好的保護有關臟器，避免損傷。因此，術者對該區(qū)域的解剖關系在術前必須很好復習，作到心中有數。,,（二）胰頭癌及壺腹部及其周圍組織癌：胰頭十二指腸切除術，主要是針對惡性腫瘤，所以胰十二指腸切除術重點是壺腹周圍癌及胰頭癌。乏特（Vater）壺腹癌包括：①乏特氏壺腹癌；②膽總管下端癌；③胰管開口處癌；④十二指腸乳頭及附近的十二指腸粘膜癌等，還有胰頭部癌。以往把胰頭癌也放在壺腹周圍癌內一起敘述，后來發(fā)現壺腹癌和胰頭癌的發(fā)病

3、病程不同，手術切除率以及預后 也不一樣，因此把胰頭癌分出，壺腹癌包括上述4個部分。,（三）梗阻性黃疸：無論壺腹周圍癌或胰頭癌，在其病變發(fā)展過程中，遲早必然壓迫或侵潤膽總管下端，引起進行性梗阻性黃疸，膽囊擴大，肝臟腫大。因此，凡患者有進行性梗阻性黃疸而同時捫及腫大的膽囊者，應即疑為壺腹周圍或胰腺頭部癌。不過胰頭癌引起黃疸時，病變發(fā)展已較晚期，切除率低，預后也較差。另外關于Courvoisier法則，該法則認為，胰頭癌或壺腹癌引起的黃疸是

4、一種無痛性進行性梗阻性黃疸，而區(qū)別于膽道結石等引起的黃疸。但后來也發(fā)現胰頭癌及壺腹癌引起的黃疸也有疼痛，也有的黃疸可減輕。而膽道結石也有不疼痛者，因此該法則近年也不提及。,（四）胰頭十二指腸切除：1935年Whipple，parson和Mullin等在總結前人經驗的基礎上，第一次報道了成功地施行分期胰十二指腸根治性切除，以后通過實驗又提出若干改進，因此也稱Whipple手術。,,,,二、適應證,1、胰頭癌及壺腹周圍癌；2、胰頭良性腫瘤

5、，如胰島素瘤局部不能剜出，也 行Whipple手術；3、慢性胰腺炎伴頑固性疼痛；4、胰管結石，其他方法不能取出者；5、胰頭部或十二指腸外傷，其他方法難以處理時。,三、禁忌證,1、診斷不明確；2、病變范圍超過切除部位，腸系膜上靜脈、 門靜脈已被侵犯；3、遠處已有轉移；4、年大體弱不能耐愛手術； 5、重要臟器功能不全不能耐受手術者。,四、術前準備,1、根據各項檢查應明確診斷或基本明確診斷；

6、2、糾正貧血及低蛋白血癥；3、保肝治療；4、維生素K肌肉或靜脈給藥，糾正出血傾向，預防術中 或術后滲血、出血；5、糾正心、肺、腎功能不全；6、黃疸較重者，可先行PTCD或鼻膽管引流，減輕黃疸；7、配足夠量的全血和血漿；8、必要時麻醉科會診，選擇好麻醉方法。,五、手術技巧,（一）一期手術還是二期手術：原先Whipple等施行二期手術，先行胃膽囊吻合，在結腸后胃空腸吻合，黃疸消退，一般情況改善，再行二期手術。19

7、41年Whipple等行一期手術?，F在減輕黃疸的方法很多，如PTCD、鼻膽管引流后一期完成胰十二指腸切除。如施行二期手術給病人造成兩次手術痛苦，并使第一次手術致腹內粘連等，經二次手術帶來不便。,,（二）各臟器切除范圍： 1、各臟器切除量：①胃切除60%；②十二指腸全部；③空腸上端切除10-15cm；④胰頭部切除；⑤膽總管切除，無一定標準，一般膽囊管水平下1cm，如膽囊管匯合低者可在膽囊管水平上切除。然后沿肝十二指腸韌帶、主動脈、腹

8、腔動脈、肝動脈、腸系膜上動脈等淋巴結清掃。 2、胰腺殘端處理：應盡量將胰管植入腸道，否則發(fā)生脂肪瀉，營養(yǎng)不良等。,3、吻合順序：多種①膽管、胰管與腸道吻合的吻合口應在胃之上，胰與膽吻合口距離5~10cm，而兩吻合口與胃腸吻合口至少20cm以上。②根據臨床實踐，先膽管空腸吻合，后胰管空腸吻合，或先胰管空腸吻合，然后膽管空腸吻合都可以，但一定在胃空腸吻合口上，以防食物反流，造成膽道或胰管逆行感染。,4、幾種吻合的方法：圖,,,（

9、三）具體手術操作1、能否切除：①腹腔有無轉移，肝、盆腔等；②遠處有無轉移，肺、鎖骨上淋巴結等；③能否耐受手術，根本不能耐受手術，還是準備后可手術。,2、開腹后探查：以上三項在術前檢查認為可以手術，開腹后再檢查腹腔內情況。①肝有無轉移；②腹腔內、腹膜、盆腔內有無轉移；③周圍臟器及局部情況。如以上無轉移或局部可切除，開始手術。,3、局部探查能否切除：如腫塊活動，與周圍無粘連可以進行手術。 ①探查腸系膜上血管，尤其腸系

10、膜上靜脈，可從結腸系膜根部或胃結腸系膜之間，胰腺下緣探查，慢慢分離不得粗暴，有出血可壓迫，喜用手指分離。,②探查門靜脈：將肝胃韌帶切開探查，如無粘連，腫瘤也無侵犯靜脈，可繼續(xù)進行手術； ③在十二指腸外側切開（Kocher切口）,翻起十二指腸探查腫瘤與下腔靜脈有無侵犯和粘連。如上述三點無粘連及侵犯，可進行手術。,有些書上介紹先Kocher切口，探查下腔靜脈與腫瘤的關系，這樣創(chuàng)傷較大，認為先探查腸系膜上血管較好，創(chuàng)傷小，已被腫瘤侵犯腸系膜

11、血管，尤其靜脈可放棄手術。,4、分離腸系膜血管（特別是靜脈）：①腸系膜上靜脈與胰腺背側有一間隙，靜脈前 幾乎無血管分支，用手指慢慢分離，手指分離有感覺。有用血管鉗分離的，但要注意，無論手指或鉗子分離不能粗暴。在胰腺上緣時，總有一膜狀物不易通過，一定要注意不能把門靜脈撕破，仔細區(qū)別是靜脈壁，還是結締組織膜。,②周圍分支：結扎切斷胰腺與腸系膜上靜脈和門靜脈間的分支，粗暴分離易損傷腸系膜上靜脈和門靜脈，一定要注意。在腸系膜上靜脈和門靜脈兩

12、側和后壁有小分支，此處靜脈壁薄而脆，應先結扎再切斷。腸系膜上靜脈前幾乎沒有靜脈分支，而兩側壁和后壁有細小靜脈分支入腸系膜上靜脈，看起來很細小，但撕斷出血也很兇，必須用無創(chuàng)針和5-0細線縫合止血。在分離胰腺溝突部時，這些細小靜脈應一一結扎，并先結扎再切斷。當腸系膜上靜脈和門靜脈損傷引起的兇猛出血，決不能盲腸鉗夾，應在血管后用中食指抬起血管，在血管前用拇指壓迫出血處，吸凈積血，看清出血處止血或采取其他方法處理。,,③在分離胰腺與腸系膜上靜脈

13、時，如有出血又不知出血來源，應很快切斷胰腺，暴露腸系膜上靜脈，看清出血處再止血。④斷胃：如胰腺與血管已能分離可斷胃，斷胃后胰腺顯露清楚，切斷胰腺較易，但一定要搞清能否切除胰腺，否則斷胃后，又需行胃腸吻合，而且胰腺還不能切除。,⑤胰腺鉤突部處理：要將鉤突部即腸系膜上靜脈和門靜脈后面部分，盡量切除徹底，如壺腹部癌并在較早期的病變，留下少許組織也無防，應先結扎后切斷再結扎，否則回縮出血不易止血。⑥切斷胰腺：最好用辛氏鉗或用心耳鉗夾住切斷，

14、上下緣用7號絲線各縫一針結扎可止血，但不能把胰管縫住。,,⑦胰管在胰腺上1/3稍后方，如管口梗阻胰管多擴張，斷胰腺時應將胰管分出放入一硅膠管引流胰液。,5、幾種臟器的切除①胃遠端切除：切除約60%，切斷胃后胰腺顯露良好。近端留作吻合，遠端胃連同胰頭等一塊切除。,②膽總管切除：多數認為在膽囊管下方1cm 切斷,也有認為在膽囊管上方切斷。在切斷膽管時既要把腫瘤切除干凈，又要保留肝外膽管的長度，以便容易吻合。另外梗阻黃疸開腹后，如探查胰腺能

15、切除，可先將膽管切開減壓，該處放一紗布壓迫，讓膽汁不斷流出，在手術過程中使肝內膽管減壓。不主張夾閉膽管。,③十二指腸切除：全部十二指腸切除，根據腫瘤部位及范圍和哪種方法吻合，再考慮切斷平面。④空腸切除：可切除從屈氏韌帶下10cm~15cm。⑤膽囊切除：多主張把膽囊切除。,6、重建：①順序：無論哪種術式，總是胃腸吻合口在膽腸、胰腸吻合口后面；②改良Cattell方式較簡單；③胰管處理：最好埋入腸腔內，多認為先將胰管插入硅膠管引出

16、體外，愈合后拔管胰液流入腸腔可助消化。,④膽管與空腸吻合后，可用Y型管放入膽管上端，放入左右肝管，經腸管內潛行引出體外。⑤ 游離帶蒂大網膜，置于門靜脈和腸系膜上靜脈前面，可復蓋于血管表面，保護血管。,⑥吻合技術和方法；⑴胰腺與空腸吻合：可端對端、端對側吻合， 也和腸吻合基本相同，胰管引流；⑵膽腸吻合，端側一層吻合；⑶胃腸吻合：同胃大部切除；⑷空腸側側吻合；此吻合口也可不作。,（四）近年來胰十二指腸切除的一些改進。1、

17、保留幽門胰十二指腸切除：這種術式符合生理要求，一定要保證幽門部供血良好；2、腸系膜上靜脈切除行血管移植術，腫瘤已侵犯靜脈，可連同靜脈切除，擴大手術切除范圍。,3、TH膠栓塞胰管：這種方法使手術簡化，不發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥，但沒有外分泌影響消化吸收，尤其脂肪的消化，發(fā)生脂肪瀉等。 4、全胰切除：腫瘤侵犯胰體部，其它處無浸潤和轉移可行全胰切除；,5、胰管引流：硅膠管插入胰管內，在空腸潛行引出體外，可觀察引流量，方法較好。也有用一短管一

18、端插入胰管內，一端放空腸內。也有不放任何引流管者；6、套入式胰腸吻合；7、保留十二指腸的胰腺切除：胰頭癌無侵犯十二指腸者；,8、壺腹癌局部切除：適應于①早期壺腹癌（T1N0M0）；②高令；③體質較差。其優(yōu)點：①效果優(yōu)于Whipple手術；②術后并發(fā)癥少；③一年生存率二者同；④創(chuàng)傷?。虎菔中g方法簡單；⑥危險性小，但5年生存率較低。9、減少胰液分泌用善寧：在惡性腫瘤最好不用，在良性病變時可應用。,六、并發(fā)癥及死亡率,為最大手術，也是危

19、險性較大的手術，在那個環(huán)節(jié)上不注意都會出現問題，要嚴格掌握手術指征和手術技巧。,1、胰瘺：胰瘺是胰十二指腸切除術后最嚴重并發(fā)癥，死亡率高，以前發(fā)生率高，一旦發(fā)生多數死亡，1991年國內田雨霖報道，胰瘺發(fā)生7~23%，而死亡率50%，1995年國外報道胰瘺3.4~40%，死亡率60%。目前逐漸減少。2、膽瘺：較少，一組病例118例，膽瘺3例。,3、出血：腹內出血11%，我們曾見1例。4、膽道上行感染；5、其他：腸梗阻，腹腔膿腫等。