胸科手術(shù)麻醉課件

1、胸科手術(shù)麻醉,廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 莫桂熙,,目 錄,,目 錄,,主要功能 完成血液和吸入氣的氣體交換 供O2，排CO2生理紊亂：胸腔開(kāi)放 側(cè)臥位 單肺通氣,生理功能,呼氣末 吸氣時(shí)呼氣時(shí),,,生理功能,分 流,從右心室流出的去氧合的混合靜脈血未經(jīng)肺重新氧合而回流至左心室的過(guò)程,通氣/血流比值(V /Q)麻醉過(guò)

2、程中常見(jiàn)的失調(diào)原因：無(wú)效腔增加通氣不足肺內(nèi)分流增加,剖胸引起的病理改變,缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV),定義：肺循環(huán)對(duì)缺氧的代償反應(yīng)，當(dāng)肺泡氣氧分壓低于 60mmHg時(shí)，肺血管發(fā)生快速、可逆的收縮反應(yīng)，從而糾正肺內(nèi)通氣/血流比例的失衡機(jī)制：缺氧時(shí)各離子通道對(duì)肺動(dòng)脈平滑肌的直接作用； 缺氧時(shí)神經(jīng)、體液因素作用于血管引起間接的收縮反應(yīng)；

3、 急性缺氧導(dǎo)致肺血管平滑肌收縮性增強(qiáng),低碳酸血癥,混合靜脈血氧分壓過(guò)高或過(guò)低,血管擴(kuò)張藥、吸入麻醉藥,肺部感染,肺動(dòng)脈壓過(guò)高或過(guò)低,抑制HPV的因素,缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV),反常呼吸,吸氣時(shí) 呼氣時(shí),自主呼吸,,,吸氣時(shí) 呼氣時(shí),自主

4、呼吸,縱膈擺動(dòng),剖胸對(duì)循環(huán)的影響,主要表現(xiàn)為：心排血量降低原因：剖胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量剖胸側(cè)肺的萎陷使該側(cè)肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量 縱膈擺動(dòng)使上下腔靜脈扭曲，靜脈回流受阻，造成回心血量減少,清醒時(shí)體位變化的影響,,不同狀態(tài)的側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響,,不同狀態(tài)的側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響,,側(cè)臥位雙肺通氣時(shí)肺血流的重新分布,肺通氣側(cè)肺不張時(shí)HPV的百分比,,目 錄,照片,,,,一

5、般情況吸煙史：戒煙4-8周年齡肥胖手術(shù)范圍及手術(shù)時(shí)間既往史和體征有無(wú)呼吸道及肺部疾患，過(guò)敏史，用藥史有無(wú)發(fā)紺，杵狀指，胸廓不對(duì)稱，氣管移位等,肺功能評(píng)估,,呼吸力學(xué),氣體交換,心肺相互作用,氣體進(jìn)入肺泡,氧氣進(jìn)入血液,氧氣進(jìn)入組織,,呼吸力學(xué),,主要指標(biāo)：用力肺活量（FVC）用力呼氣量（FEVT%）第一秒用力呼氣量（FEV1）FEV1/ FVC最大通氣量（MVV）通氣儲(chǔ)量百分比（VR%）……,,呼吸力學(xué),,,

6、,,FEV1 ＜1.5L是肺葉切除的禁忌癥FEV1/ FVC ＜50%肺切除的預(yù)后差全肺切除的最低標(biāo)準(zhǔn)：FEV1 ＞2L， FEV1/ FVC ＞ 50%MVV ＞80L/min或50%預(yù)計(jì)值RV/TLC ＜50%，預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1 ＞0.8L……,,呼吸力學(xué),,術(shù)后FEV1預(yù)測(cè)值（predicted postoperative FEV1,ppoFEV1%）預(yù)測(cè)開(kāi)胸術(shù)后呼吸并發(fā)癥最有效的單個(gè)檢測(cè)指標(biāo)ppoFEV1%=術(shù)

7、前FEV1% ×（1－功能性肺組織去除量/100%） 估計(jì)功能性肺組織百分比的一種方法是計(jì)算被切除的有功能的肺亞段的數(shù)量,,呼吸力學(xué),,舉例：術(shù)前FEV1為正常值70%的患者在右下肺葉切除術(shù)后的FEV1預(yù)測(cè)值為多少？70% ×（1-29/100）=50%,,呼吸力學(xué),高于40%術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低低于40%發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加低于30%存在高風(fēng)險(xiǎn),,一氧化碳的彌散能力（ Diffusin

8、g capacity of carbon monoxide ，DLco）以肺泡膜兩側(cè)某氣體分壓差為1mmHg時(shí)，在單位時(shí)間內(nèi)（1分鐘）所能通過(guò)的氣量（ml）來(lái)表示反映肺氣體交換能力最有用的檢測(cè)指標(biāo)意義：發(fā)現(xiàn)由于彌散面積減少或肺泡膜增厚等原因引起的彌散功能降低DLco ＜80%預(yù)計(jì)值者術(shù)后肺部并發(fā)癥增加DLco ＜60%預(yù)計(jì)值者術(shù)后死亡率增加,氣體交換,,心肺相互作用,實(shí)驗(yàn)室正規(guī)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是當(dāng)前評(píng)估心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn)最大氧攝取量

9、（VO2MAX）則是判斷開(kāi)胸手術(shù)預(yù)后最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)VO2MAX ＞ 20ml/(kg.min)，術(shù)后并發(fā)癥少VO2MAX ＜15ml/(kg.min)，術(shù)后心肺并發(fā)癥增加VO2MAX ＜10ml/(kg.min)，難以接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行距離測(cè)試（6MWT）,小結(jié),開(kāi)胸術(shù)前呼吸功能評(píng)估的三步法,,,,FEV1(ppo ＞40%)MVV,RV/TLC,FVC,VO2MAX(＞15ml/kg.min)爬樓梯＞

10、2層，步行時(shí)間＞6分鐘運(yùn)動(dòng)后指氧飽和度下降＜4%,DLCO(ppo ＞40%)PaO2＞60mmHgPaCO2＜45mmHg,呼吸力學(xué)測(cè)定,心肺貯備功能,肺彌散功能,小結(jié),胸科手術(shù)術(shù)后麻醉管理術(shù)后FEV1預(yù)測(cè)值,,,,＞40%手術(shù)室拔管：若患者處于AWaC（清醒、溫暖和舒適）狀態(tài),30%-40%考慮拔管：運(yùn)動(dòng)耐量，Dlco，通氣血流顯影，相關(guān)疾病綜合評(píng)估,＜30%逐步脫機(jī)：考慮拔管： ＞ 20%并且胸段硬膜外鎮(zhèn)痛,

11、麻醉前準(zhǔn)備,戒煙控制氣道感染保持氣道通暢鍛煉呼吸功能低濃度吸氧處理合并癥,,目 錄,,,,,,,,,,,,1,基本要求,消除或減輕縱膈擺動(dòng),避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散,保持PaO2和PaCO2的正常,減輕循環(huán)障礙,保持體溫,,,,單肺通氣可選技術(shù),,雙腔支氣管導(dǎo)管,支氣管堵塞器,,根據(jù)成年患者的性別和身高選擇DLT導(dǎo)管型號(hào),單腔與雙腔管的參數(shù)比較,解剖因素,,,,,,,,同側(cè)呼吸音消失,同側(cè)胸廓不起伏,在吸氣時(shí)水汽消失，呼氣時(shí)出現(xiàn),

12、在OLV時(shí)呼吸囊有預(yù)期的順應(yīng)性,無(wú)水汽變化,對(duì)側(cè)胸廓出現(xiàn)抬高和降落,對(duì)側(cè)呼吸音良好,并列關(guān)系,,,2,聽(tīng)診雙肺呼吸音，如只聞及一側(cè)呼吸音說(shuō)明導(dǎo)管過(guò)深,,,3,支氣管套囊充氣（1-2ml空氣）,,,4,夾閉氣管側(cè)管腔,V,氣管套囊充氣（5-10ml空氣）,,,,5,聽(tīng)診單側(cè)呼吸音,,,6,開(kāi)放氣管側(cè)管腔，夾閉支氣管側(cè)管腔,1,,,7,左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管定位程序,聽(tīng)診右側(cè)呼吸音，缺失或減弱表明導(dǎo)管過(guò)淺,單肺通氣時(shí)的呼吸管理,盡可能采用雙肺通

13、氣，盡量縮短單肺通氣的時(shí)間單肺通氣時(shí)，呼吸參數(shù)的設(shè)置應(yīng)更合理應(yīng)調(diào)整呼吸頻率是PaCO2維持在合理范圍，避免過(guò)度通氣和過(guò)高的二氧化碳血癥應(yīng)監(jiān)測(cè)SpO2和PETCO2，進(jìn)行血?dú)夥治觯瑫r(shí)監(jiān)測(cè)氣道壓力在由單肺通氣恢復(fù)至雙肺通氣時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣，并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使萎陷的肺組織膨脹,,保護(hù)性肺通氣策略包括： 使用低潮氣量（6-8ml/kg）、常規(guī)使用PEEP（5-10cmH2O）、降低吸入氧氣濃度（50%-80%）、低通氣壓

14、力（平臺(tái)壓小于25cmH2O,峰壓小于35cmH2O），低通氣壓力可以通過(guò)采用壓力控制呼吸模式和允許性高碳酸血癥來(lái)實(shí)現(xiàn),單肺通氣時(shí)的呼吸管理,低氧血癥,定義：吸入氧濃度（FiO2）為1.0時(shí)，患者氧飽和度小于90%或動(dòng)脈血壓分壓＜60mmHg,最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制：肺泡-血氧分壓差增大,A-a氧分壓差取決于：右向左分流量V/Q比混合靜脈血氧分壓,,,OLV期間血氧飽和度降低的危險(xiǎn)因素術(shù)前V/Q掃描顯示手術(shù)側(cè)肺通氣血流比例高側(cè)臥位雙

15、肺通氣時(shí)PaO2較低右側(cè)開(kāi)胸術(shù)前肺功能檢查正常（FEV1或FVC）仰臥位下OLV病態(tài)肥胖患者肺葉切除術(shù)史和對(duì)側(cè)肺萎陷史,處理,氧飽和度嚴(yán)重或突然下降：重新雙肺通氣（如果可能）氧飽和度逐漸下降：確保FiO2為1.0應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查DLT或堵塞器的位置確保最適心排出量，降低揮發(fā)性麻醉藥（ ＜ 1MAC）對(duì)通氣側(cè)肺應(yīng)用補(bǔ)償手法對(duì)通氣側(cè)應(yīng)用PEEP(5cmH2O)通氣（除非伴有肺氣腫）對(duì)非通氣側(cè)肺應(yīng)用CPAP（1-2

16、cmH2O）通氣對(duì)非通氣側(cè)肺行間斷性再膨脹對(duì)非通氣側(cè)肺行部分通氣技術(shù)：氧氣吹氣法高頻通氣肺葉萎陷（應(yīng)用支氣管堵塞器）對(duì)非通氣側(cè)肺的血流進(jìn)行機(jī)械限制,,目 錄,,,,,,,主要內(nèi)容,1,2,3,4,肺部手術(shù),縱膈手術(shù),氣管手術(shù),食管手術(shù),肺部手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估,,,老年患者,經(jīng)胸廓超聲心動(dòng)圖以排除肺動(dòng)脈高壓,運(yùn)動(dòng)耐量良好，無(wú)冠心病、糖尿病、充血性心衰病史,運(yùn)動(dòng)耐量中等、低或有冠心病、糖尿病、充血性心衰病史,肺切除術(shù),心肌灌

17、注顯像：多巴胺酚丁胺-應(yīng)激超聲心動(dòng)圖或雙嘧達(dá)莫冠脈造影-鉈掃描,無(wú)心臟手術(shù)指征,血管重建手術(shù)的候選者,冠脈造影,個(gè)案特殊處理,低風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)增加,術(shù)中管理,,,,,1,2,3,,,2,3,準(zhǔn)備工作,監(jiān)測(cè),麻醉誘導(dǎo),麻醉維持,,OLV管理,基本藥品、基本物品特殊的設(shè)備（單、雙腔管，纖支鏡、換管器等）,SPO2有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)PETCO2BIS,一般無(wú)特殊要求某些情況下避免使用笑氣,吸入麻醉藥+阿片類藥物+肌松藥?kù)o

18、脈麻醉藥+阿片類藥+肌松藥,保護(hù)性肺通氣策略預(yù)防及及時(shí)處理并發(fā)癥,肺切除術(shù)的容量管理,圍術(shù)期首個(gè)24h液體保持正平衡，不要超過(guò)20ml/kg對(duì)于普通成年患者，圍術(shù)期首個(gè)24h晶體不要超過(guò)3L肺切除術(shù)中不需因第三間隙丟失而補(bǔ)充液體尿量＞0.5ml/（kg.h）時(shí)不需要補(bǔ)液如果術(shù)后需要增加組織灌注，更可取的是應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)以及強(qiáng)心藥物，而不是給予過(guò)多液體,胸科手術(shù)中發(fā)生率增加的并發(fā)癥,食管手術(shù),食管切除術(shù)與食管胃切除術(shù)的手術(shù)方式,食

19、管手術(shù)的麻醉要點(diǎn),要求單肺通氣，充分暴露術(shù)野；可選擇雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管阻塞器實(shí)現(xiàn)單肺通氣食管手術(shù)患者易發(fā)生返流誤吸，應(yīng)按飽胃患者處理術(shù)中維持避免使用笑氣，以免胃脹氣影響呼吸功能干擾手術(shù)操作患者可因血容量不足、失血或手術(shù)操作壓迫上腔靜脈或牽拉刺激心臟等引起低血壓、心律失常等血流動(dòng)力學(xué)變化，應(yīng)及時(shí)告知術(shù)者并作處理,,5. 如食管癌手術(shù)行淋巴結(jié)廣泛清除術(shù)，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應(yīng)控制輸液6. 如合并食管氣管瘺，應(yīng)及時(shí)發(fā)

20、現(xiàn)，使用正確的單肺通氣技術(shù)，防止繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生7. 食管癌手術(shù)創(chuàng)面大，暴露時(shí)間長(zhǎng)，熱量散失快，應(yīng)注意做好保溫措施8. 注意水電解質(zhì)的平衡；術(shù)后必要時(shí)可保留氣管導(dǎo)管觀察一段時(shí)間,食管手術(shù)的麻醉要點(diǎn),縱膈手術(shù),,全身麻醉加重胸內(nèi)氣道受壓的原因,前、上縱膈腫瘤患者癥狀分級(jí),,,縱膈腫瘤患者全身麻醉危險(xiǎn)分級(jí),縱膈腫瘤和不確定氣道患者的全身麻醉管理,氣管重建術(shù),流量-容量環(huán)檢測(cè)可確定阻塞的位置，協(xié)助評(píng)估狹窄程度,,氣管重建術(shù),流量-容量環(huán)檢