腹膜前間隙op術(shù)式解析

1、前入路腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù),南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院普外科 楊斌,腹股溝疝的概念,腹腔內(nèi)任何臟器或組織由于各種原因離開原來位置，經(jīng)由先天存在的或后天形成的裂孔或間隙薄弱區(qū)進(jìn)入另一部位被稱之為腹疝，其中發(fā)生在腹股溝區(qū)的稱為腹股溝疝。包括:腹股溝斜疝、腹股溝直疝、股疝。,腹股溝疝概況,1發(fā)病率高：是普外科的常見病和多發(fā)病，據(jù)保守估計(jì)，我國(guó)有 2000 萬(wàn)以上患者據(jù)統(tǒng)腹外疝是中老年常見病之一?？傮w發(fā)病率約為1‰～4‰ 60歲以上發(fā)

2、病率高達(dá)1.2% 80歲以上可高達(dá)4% 。2歷史悠久： 腹股溝疝是外科最古老的手術(shù)。在16世紀(jì)前，現(xiàn)代解剖學(xué)理論尚未建立時(shí)，腹股溝疝手術(shù)均未在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上實(shí)施，到16世紀(jì)現(xiàn)代解剖學(xué)理論建立后，疝的手術(shù)才遵循解剖學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行，特別是在19世紀(jì)末生理解剖學(xué)的發(fā)展，真正建立起現(xiàn)代疝外科治療。3手術(shù)式樣多：腹外疝的手術(shù)術(shù)式幾百年中不斷出新，有報(bào)道腹股溝疝手術(shù)術(shù)式不少于81種，股疝手術(shù)術(shù)式不少于79種。術(shù)式不斷變化的主要原因是疝復(fù)

3、發(fā)的困擾。,腹股溝疝治療的歷史回顧,幾百年來疝的手術(shù)不斷更新。Bassini(1887),Halsted(1889),Furguson(1890),McVay(1948),Shouldice(1954),lichtenstein(1986),Rutkow(1989)等都作出了巨大貢獻(xiàn).,腹股溝疝治療的歷史回顧,四個(gè)階段一 經(jīng)典的前路張力性修補(bǔ)：Bassini（1887)Halsted(1889),Furguson(1890),Mcv

4、ay(1948)二前路低張力疝修補(bǔ)術(shù)：Shouldice (1953) 三 開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù):Lichtenstein（1989）,Meshplug,Stoppa,四 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：Laparoscopy（1982）第一例。1990年推廣.,腹外疝手術(shù)分類,回顧歷史腹股溝疝手術(shù)分三大類：1傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)；2開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)；3腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),現(xiàn)代疝外科三大熱點(diǎn),一是利用筋膜的疊瓦狀縫合修補(bǔ)腹股溝管后壁的完整性；二

5、是使用合成材料加強(qiáng)或替代筋膜層；三是對(duì)腹膜前途徑的再度重視,認(rèn)識(shí)。,傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)失敗的原因,1沒能修補(bǔ)腹橫筋膜層，沒能糾正或關(guān)閉疝發(fā)生的缺損部位，為術(shù)后復(fù)發(fā)保留了基礎(chǔ);2術(shù)后張力過大，影響組織愈合，術(shù)后恢復(fù); ①所謂的“聯(lián)合腱”，即腹橫肌腱膜弓與腹股溝韌帶的縫合，是兩種不同解剖結(jié)構(gòu)組織的縫合，不易形成真正的愈合；②將上述兩種不在同一解剖平面的組織強(qiáng)行縫合，竟然是錯(cuò)位對(duì)合，且張力過大，即不符合解剖學(xué)基礎(chǔ)，亦不符合外科手術(shù)原則；③不管何

6、種修補(bǔ)術(shù)式，均是在腹股區(qū)有缺損的鄰近組織上修復(fù)。因此修復(fù)后局部組織抗腹壓的張力仍差；④由于腹股溝區(qū)各肌肉腱膜，筋膜的膠原合成與轉(zhuǎn)換都存在著遺傳性或后天性的缺陷,隨著病人年齡的增大，這些組織發(fā)生退行性改變，局部膠原纖維的合成減少,分解增加,抗張力強(qiáng)度減弱, 不能抵抗腹內(nèi)壓力。因此，手術(shù)修補(bǔ)即使成功，也不能有效阻止局部筋膜抗力的減弱而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。尤其是術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等.,我院現(xiàn)有修補(bǔ)方式,疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Mesh-plug手術(shù)），

7、即使用一個(gè)錐型網(wǎng)塞置入已返納疝囊的疝環(huán)中并給予固定，再用一成形補(bǔ)片置于精索后以加強(qiáng)腹股溝管后壁，以預(yù)防在原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。此方法是當(dāng)今無張力疝修補(bǔ)手術(shù)最常用的方法 .,對(duì)于恥骨肌孔的認(rèn)識(shí),1956由法國(guó)的Fruchard醫(yī)師首先提出“恥骨肌孔（pectineal orifice）”解剖的概念?！皭u骨肌孔”是一位于下腹前壁并與骨盆相連的卵圓形裂孔，被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上下兩區(qū)，上區(qū)有精索，內(nèi)環(huán)及Hes

8、selbach三角。下區(qū)有股血管，神經(jīng)及卵圓窩，其上有陷窩韌帶防護(hù)，此區(qū)后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜存在，一旦腹內(nèi)壓增加或此區(qū)有缺損，即可導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。,對(duì)于恥骨肌孔的認(rèn)識(shí),恥骨肌孔修補(bǔ),利用這一解剖特點(diǎn),采用寬大補(bǔ)片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內(nèi),封閉整個(gè)恥骨肌孔,在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生,同時(shí)修補(bǔ)3處缺損,將復(fù)發(fā)率降至最低.,對(duì)腹膜前間隙的認(rèn)識(shí),腹膜前間隙，又稱Bogors間隙，是1823年巴黎大學(xué)的Bogros在

9、血管外科的碩士論文中提出的,是腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，為一疏松的脂肪組織，很少血管，為一個(gè)無血管神經(jīng)間隙。,腹膜前間隙修補(bǔ)的力學(xué)原理,從工程學(xué)的角度是利用Pascal靜水壓原理,將腹腔內(nèi)的壓力分布在整個(gè)腹股溝區(qū),補(bǔ)片不易移位,絕對(duì)無張力,愈合牢固。,,腹膜前間隙疝修補(bǔ)優(yōu)勢(shì),更加符合力學(xué)原理：補(bǔ)片與腹膜平行緊貼在一起,補(bǔ)片完全伸平,減少了間隙，能更好地防止疝復(fù)發(fā),減少局部不適感。更加科學(xué)：解剖層次單一,補(bǔ)片解剖層面無神經(jīng)分布, 創(chuàng)傷小

10、,恢復(fù)快, ,能以最小程度的干擾創(chuàng)傷達(dá)到修補(bǔ)的目的,術(shù)后腹股溝神經(jīng)痛發(fā)生率更低補(bǔ)片位置深,術(shù)后異物感、牽拉感更少；修補(bǔ)一個(gè)疝的同時(shí)治療3個(gè)疝：覆蓋恥骨肌孔，能夠修補(bǔ)整個(gè)腹股溝區(qū),包括內(nèi)環(huán)口, Hesselbach 三角以及股管,做到“ 全腹股溝區(qū)” 增強(qiáng)修復(fù)。,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式,腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)：OP手術(shù)，Kujel手術(shù)，UHS手術(shù)，TEP手術(shù) TAPP手術(shù),我科現(xiàn)開展的術(shù)式,開放式前入路腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)(OP術(shù)式）

11、材料：意大利赫美橢圓形補(bǔ)片（OP）,OP手術(shù)的優(yōu)勢(shì),安全，簡(jiǎn)單——切開腹橫筋膜，直視下操作損傷小，并發(fā)癥少——在腹股溝盒區(qū)域不需要解剖精索，對(duì)精索的損傷最小，腹膜前間隙無血管和神經(jīng)走行，在此區(qū)域植入補(bǔ)片可減少并發(fā)癥復(fù)發(fā)率低——一張補(bǔ)片修補(bǔ)恥骨肌孔，覆蓋斜疝，直疝，股疝區(qū)域，防止遺漏，并有效減少?gòu)?fù)發(fā),OP手術(shù)操作要點(diǎn),取腹股溝疝手術(shù) 的標(biāo)準(zhǔn)切口，恥 骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)至腹 股溝韌帶中點(diǎn)上 兩指。逐層切開 皮膚，皮下組織，

12、 腹外斜肌腱膜。 僅對(duì)內(nèi)側(cè)腹外斜 肌腱膜進(jìn)行分離， 超過腹橫肌腱弓 即可，不需游離 精索,OP手術(shù)操作要點(diǎn),向外下方牽開精索 沿聯(lián)合肌腱弓的下 緣，從恥骨結(jié)節(jié)內(nèi) 側(cè)至內(nèi)環(huán)處切開腹 橫筋膜，見到腹膜 前脂肪。完全顯露腹膜前脂 肪（腹橫筋膜深層） ，解剖保護(hù)腹壁下 血管,OP手術(shù)操作要點(diǎn),在精索出內(nèi)環(huán)處縱行切開提睪肌， 解剖斜疝疝囊, 注意高位游離，

13、 越高越好。,OP手術(shù)操作要點(diǎn),完全游離出的 近端疝囊,OP手術(shù)操作要點(diǎn),提起腹壁下血管將斜疝缺損和直疝缺損合并為一個(gè)缺損游離腹膜前間 隙,OP手術(shù)操作要點(diǎn),將疝囊從精索內(nèi) 側(cè)游離下來，聯(lián) 同原有的腹膜一 起游離到內(nèi)環(huán)外 側(cè)2厘米以上， 完成精索的完全 腹壁化,OP手術(shù)操作要點(diǎn),選擇尺寸足夠大的修補(bǔ)材料注意補(bǔ)片的放置方向,OP手術(shù)操作要點(diǎn),植入補(bǔ)片,OP手術(shù)操作要點(diǎn),放置補(bǔ)片，可在補(bǔ)片中

14、點(diǎn)預(yù)先縫合縫線，以便補(bǔ)片定位補(bǔ)片下方超過恥骨 后方，上方超過內(nèi)環(huán) 內(nèi)側(cè)到腹直肌后鞘外 側(cè)，外側(cè)包裹住腹股 溝韌帶內(nèi)側(cè),OP手術(shù)操作要點(diǎn),補(bǔ)片必須完全覆蓋整個(gè)“恥骨肌孔”范圍,要求補(bǔ)片放置平整，腹壁下血管深面,OP手術(shù)操作要點(diǎn),放置好補(bǔ)片后 用可吸收縫線 關(guān)閉原切開的 腹橫筋膜，并 將補(bǔ)片與腹橫 筋膜固定兩針， 防止補(bǔ)片移位,OP手術(shù)操作要點(diǎn),在內(nèi)環(huán)的外上 方將聯(lián)合肌腱

15、 弓下方的腹橫 筋膜和該處附 近的腹股溝韌 帶固定一針， 等于再造個(gè) 內(nèi)環(huán),OP手術(shù)視頻,OP手術(shù)注意事項(xiàng),腹膜前間隙的分離要充分，要超過恥骨肌孔的范圍，否則，腹膜前放置的補(bǔ)片不能完全覆蓋恥骨肌孔，容易造成以后的復(fù)發(fā)。其次，腹膜前隙的分離不充分，腹膜前放置的補(bǔ)片不能完全展開，也不能完全覆蓋恥骨肌孔，容易造成以后的復(fù)發(fā)，同時(shí)還要增加患者手術(shù)區(qū)域局部的不適感,OP手術(shù)注意事項(xiàng),腹外斜肌腱膜下葉不需要游離

16、。補(bǔ)片要放置在腹壁下血管的下方。 補(bǔ)片在內(nèi)下方要超過恥骨結(jié)節(jié)2厘米以上在內(nèi)環(huán)的外上方再造個(gè)內(nèi)環(huán)。注意保護(hù)重要血管及神經(jīng)。,死亡冠：Corona Mortis,距離恥骨聯(lián)合外側(cè)5cm的Cooper韌帶上?？梢姷揭恢Ц贡谙卵芑蝼耐庋芘c閉孔動(dòng)靜脈之間的吻合支，即死亡冠：Corona Mortis，跨過Cooper韌帶。此血管如果損傷，血管斷端可能回縮至閉膜管內(nèi)，出血嚴(yán)重且難控制。故稱“死亡冠”,謝 謝 !,2013年8