角膜炎的診斷與治療呂嵐

1、角膜病是目前我國的主要致盲性眼病之一，而其中感染性角膜疾病占角膜病致盲原因的首位，它主要由病毒、細菌、真菌感染所致，其次為衣原體及阿米巴原蟲感染。,60年代，細菌性角膜炎占角膜感染的首位，隨著人們生活水平的提高和新型抗生素的不斷問世，到80年代已降至第二位，單皰病毒性角膜炎一躍成為首位致盲性角膜疾病。此外，由于近20年來抗生素和皮質類固醇的廣泛使用以及角膜外傷的增多，真菌感染已呈明顯上升趨勢。特別值得注意的是，角膜接觸鏡，尤其是近2年O

2、K鏡的使用，使過去較為罕見的阿米巴感染日益成為威脅青少年戴鏡者的主要病原體之一。,角膜位于眼球外壁前1/6 無血管 透明性 基質纖維排列相互平行 角膜 完整的上皮和內皮 一定的曲率,,角膜的解剖和生理,,上皮細胞層：具

3、有屏障作用，損傷后可以再生，不留瘢痕前彈力層：上皮細胞基底膜附著的基礎，損傷后不能再生基質層：平行排列的膠原纖維束，占角膜厚度的90%，損傷后瘢痕修復后彈力層：是內皮細胞的基底膜，堅固并富有彈性，損傷后由內皮細胞分泌再生內皮細胞層：為單層細胞，具有獨特的泵功能，損傷后不能再生,角膜的組織學,外因：外界致病因素感染所致，如細菌、真菌、但需具備兩個條件: ?角膜上皮的損傷：完好的上皮為一良好的屏障 ?同時合并感染內因 ：指

4、來自全身的疾病累及角膜，如結核、梅毒等可引起角膜基質炎；維生素A缺乏可引起角膜軟化；三叉神經麻痹性角膜炎局部蔓延角膜可被鄰近組織的炎癥所波及，如結膜、鞏膜、虹 膜睫狀體炎等,病因及分類,多按致病原因進行分類感染性: 細菌性 病毒性 真菌性 棘阿米巴性免疫性：春季卡他性角膜炎、泡性角膜炎、蠶蝕性角膜炎、干燥性角膜

5、炎神經麻痹性角膜炎,角膜炎的分類,角膜炎的病理過程角膜炎的病因雖然不一，但病理過程具有一定共性,細菌性角膜炎,臨床表現(xiàn) 不同的病原菌由于其毒力，侵襲力等的差異，臨床表現(xiàn)也各有不同，但也存在一些共性,革蘭氏陽性球菌性角膜炎 局灶性 圓形或卵圓形潰瘍，基質呈灰白色浸潤， 邊界相對較清楚，周圍上皮水腫較輕， 前房炎癥反應 前房積膿,革蘭氏陰性桿菌性角膜炎彌漫性角膜溶解壞死，發(fā)展迅速，如綠膿桿菌性角膜炎

6、有些假單孢菌，克雷白桿菌，摩拉克桿菌引起的角膜潰瘍則相對較輕,細菌性角膜炎的診斷臨床特點，病史，危險因素實驗室檢查：刮片檢查，細菌培養(yǎng),細菌性角膜炎的藥物治療 目前眼科最常用的三類抗生素 頭孢菌素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類,頭孢菌素是病原體不明的G+ 菌感染的首選藥物，5％頭孢唑啉是代表藥,氨基糖苷類 是臨床上常用的一類藥物，代表藥是

7、妥布霉素和慶大霉素，由于慶大霉素的耐藥菌株明顯增加，因此常選妥布霉素,氟喹諾酮類 此類藥物抗菌譜廣，對G－桿菌和部分G＋球菌均有良好的抗菌作用，但近年來細菌耐藥性也不斷增加，尤其是G＋菌的耐藥問題尤為突出。因此對懷疑G＋菌感染的角膜炎，應避免單獨使用氟喹諾酮類藥物,細菌性角膜炎藥物治療原則 首選廣譜抗生素，采取兩種抗生素，兼顧球菌和桿菌的聯(lián)合用藥方式，給藥方式以局部點藥為主,可提高抗生素濃度，頻繁點藥以加強療效，必要時

8、可結合結膜下注射，口服或靜脈滴注抗生素,皮質類固醇激素的應用炎癥尚未有效控制的情況下，禁用激素若確認炎癥已被有效控制，在持續(xù)抗生素治療的同時，可謹慎給予小劑量激素，減輕炎癥反應對于嚴重的角膜潰瘍，如淋球菌性，綠膿桿菌性角膜潰瘍，禁用激素,真菌性角膜潰瘍,病因 角膜上皮損傷 真菌直接侵入引起感染 常見致病真菌 鐮刀菌 39.2%~ 66.33% 曲

9、霉菌 12.12%~30.65% 其它致病真菌，青霉菌、交鏈孢霉菌、 毛霉屬、根霉屬類酵母菌等，念珠菌少見,臨床表現(xiàn) 1 發(fā)病相對緩慢，病程較長 2 視力下降、眼部刺激癥狀相對較輕 3 角膜改變：灰白色浸潤、水腫、 潰瘍外觀干燥粗糙, 略隆起， 實質浸潤致密 角膜膿瘍

10、 角膜穿孔 前房積膿,并發(fā)癥： 角膜穿孔 前房積膿 繼發(fā)性青光眼 真菌性眼內炎 粘連性角膜白斑 角膜葡萄腫,診斷：目前尚缺乏有效的抗真菌藥

11、物，早期、正確 診 斷極為重要 病史：眼外傷尤其是植物性外傷史 臨床表現(xiàn)：菌絲苔被、偽足和衛(wèi)星灶、內皮斑塊以及前房積 膿都是較特征性的表現(xiàn) 實驗室檢查：刮片真菌菌絲 真菌培養(yǎng),鑒別診斷細菌性角膜潰瘍棘阿米巴性角膜潰瘍,藥物治療,抗真菌藥物 多烯類抗真菌抗生素：納他霉素 唑類抗真菌藥：氟康唑等 丙烯胺類藥物：特比奈芬,真菌性角膜炎禁用激

12、素,單純皰疹病毒性角膜炎(herpes simplex virus keratitis, HSK),病原學 單純皰疹病毒 (herpes simplex virus,HSV)， 為DNA病毒，人是HSV唯一的自然宿主，對人的傳染性很強，HSV對神經組織及來源于外胚葉的上皮細胞有親和力 HSV-I：口腔、唇部、眼部 HSV-II：生殖器,也可引起眼部感染,病理過程原發(fā)感染：HSV第一

13、次侵犯人體，多見于6個月-5 歲的幼兒。10%患者出現(xiàn) 臨床癥狀。病毒潛伏：三叉神經節(jié)的感覺神經元內病毒活化：當機體抵抗力下降、全身或局部 免疫功能遭到破壞，潛伏的病毒活化， 并沿著神經軸突逆行至角膜神經末梢，引起復發(fā)感染復發(fā)性感染： HSV在感染的細胞內繁殖，通過細胞間傳播的形式感染臨近的健康細胞， 上

14、皮性角膜炎(epithelial keratitis) 神經營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophic keratopathy) 基質性角膜炎(stromal keratitis) 角膜內皮炎(endotheliitis)轉歸：炎癥反復發(fā)作、長期不愈，導致嚴重的角膜混濁及眼前節(jié)改變，最終可導致失

15、明,臨床表現(xiàn) 原發(fā)感染 HSK原發(fā)感染常見于幼兒 急性濾泡性結膜炎 膜性結膜炎 眼瞼皮膚皰疹 點狀或樹枝狀角膜炎 基質性角膜炎,復發(fā)感染：復發(fā)感染可有多種表現(xiàn)形式上皮性角膜炎(epithelial keratitis)神經營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophic keratopathy)基質性角膜炎(stromal keratitis)角膜內皮炎(endotheliitis),⑴ 上皮性角膜炎(e

16、pithelial keratitis) ：由于上 皮內HSV的復制所導致的感染性炎癥 角膜皰疹(corneal vesicles) 樹枝狀潰瘍(dendritic ulcer) 地圖狀角膜潰瘍(geographic ulcer) 邊緣性角膜潰瘍(marginal ulcer),⑵ 神經營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophic keratopathy) 病史：有上皮性角膜炎

17、 病因：既不是免疫性的，也非感染因素，而是角膜神經損傷、淚液減少所致；長期的局部用藥，尤其是抗病毒藥可加重角膜病變,⑶ 基質性角膜炎(stromal keratitis)：壞死性基質性角膜炎 （necrotizing stromal keratitis）免疫性基質性角膜炎 (immune stromal keratitis),壞死性

18、基質性角膜炎（necrotizing stromal keratitis）： 發(fā)病機制：病毒直接侵犯角膜基質并復制，加之宿主機體嚴重的炎癥反應導致角膜基質的炎性損傷 臨床表現(xiàn)：角膜潰瘍、壞死 致密的基質層浸潤 角膜變薄甚至穿孔,免疫性基質性角膜炎(immune stromal keratitis): 發(fā)病機理

19、：多有上皮性角膜炎史，存留于基質內的病毒抗原觸發(fā)了抗原-抗體-補體等一連串的炎癥反應 臨床表現(xiàn)：基質浸潤 盤狀水腫 前房的炎癥反應 免疫環(huán) 基質新生血管,⑷ 角膜內皮炎(endotheliitis)：病毒介導的免疫

20、 性炎癥反應 臨床特點： 角膜基質水腫 ，但并不伴有基質浸潤 水腫區(qū)的角膜后 沉著物（KP） 相應區(qū)域的基質和上皮水腫 虹膜炎 而非水腫區(qū)的角膜后則沒有KP,根據KP和基質水腫的形態(tài)， 分三種類型：盤狀角膜內皮炎(disciform endotheliitis)彌漫性角膜內皮炎

21、(diffuse endotheliitis)線狀角膜內皮炎(linear endotheliitis),盤狀角膜內皮炎(disciform endotheliitis)：最常見 臨床表現(xiàn) 基質盤狀水腫，多位于角膜中央區(qū)或旁中央區(qū)，與周 圍正常角膜的邊界非常清晰，一般沒有基質浸潤 水腫區(qū)的內皮有KP沉著 上皮呈微小的囊樣水腫；如果基質水腫很輕，上皮也 可正常； 而嚴重的基質水腫，上皮可出現(xiàn)大

22、泡樣病變 輕/中度的虹膜炎 眼壓升高，系炎性細胞阻塞房水引流通道或原發(fā)性小 梁炎所致,彌漫性角膜內皮炎(diffuse endotheliitis)：比較少見臨床表現(xiàn)角膜基質彌漫性水腫， 嚴重者，上皮也可發(fā)生水腫KP散在分布于內皮 虹膜炎前房積膿：少數嚴重的病例可發(fā)生前房積膿，角膜后斑塊沉著物，系炎性細胞的聚集。內皮失代償：如果炎癥持續(xù)不能控制，可發(fā)生內皮失代 償，角膜持 續(xù)性水腫、角膜瘢痕、角膜新生血管

23、,線狀角膜內皮炎(linear endotheliitis)： 臨床表現(xiàn)與內皮型角膜移植排斥反應的內皮排斥線非常相似。 角膜后沉著物呈線樣分布，并從角膜緣向中央移性，線樣沉著物和角膜緣之間的角膜基質和上皮水腫水腫區(qū)和非水腫區(qū)的角膜以線樣沉著物為界，界限分明，呈扇形或半圓形,診斷病史角膜病變的形態(tài)學和臨床特點實驗室診斷,治 療,藥物治療非選擇性抗HSV藥物：碘苷

24、 阿糖胞苷 環(huán)胞苷 三氟胸腺嘧啶核選擇性抗HSV藥物：與病毒編碼的特異性胸 苷激酶結合，從而抑制 病毒的DNA多

25、聚酶和病 毒DNA的合成 無環(huán)鳥苷,無環(huán)鳥苷（acyclovir,ACV，又稱阿昔洛韋）目前最有效的抗單皰病毒藥選擇性抑制HSV,對細胞毒性小角膜通透性高：角膜和前房中均可達 有效的治療濃度；口服無環(huán)鳥苷， 淚液和房水中也可達有效治療濃度常用: 0.1%

26、眼藥水 ，3%眼膏，口服200mg, 5id,皮質類固醇激素：因其具有抗炎和抑制免疫反應的作用，常用于HSK的治療，但應掌握如下原則：上皮或角膜淺層的炎癥禁用，因激素能激活病毒和膠原酶活性，促使病毒繁殖，使病變向深層發(fā)展它還能抑制上皮再生，甚至造成潰瘍穿孔 基質和內皮性角膜炎在滴用抗病毒藥的同時可慎用激素，以能控制炎癥的最低濃度和最少用藥次數為原則，激素可減輕基質壞死、瘢痕形成和血管化。激素使用過程中應密切隨診，一旦炎癥控制應逐漸減

27、量至停藥，避免突然停藥。長期、大量應用激素可致病情反復、惡化甚至角膜穿孔,干擾素：病毒誘導宿主細胞產生的低分子蛋白 廣譜抗病毒物質抑制病毒繁殖與其它抗病毒藥合用具有協(xié)同/相加作用,棘阿米巴性角膜炎,,病原學 滋養(yǎng)體

28、 包囊,,→,,←,感染方式 角膜接觸鏡 角膜上皮損傷 → 外傷 滋養(yǎng)體或包囊通過損傷的角膜上皮附著于角膜組織 → 感染,｝,臨床表現(xiàn)異物感 畏光流淚視力下降疼痛,角膜病變角膜上皮或/和上皮下浸潤放射狀角膜神經炎

29、環(huán)行基質浸潤盤狀基質浸潤,診斷 早期診斷是保存視力的關鍵 角膜涂片鏡檢棘阿米巴培養(yǎng)共焦顯微鏡檢查,藥物治療 陽離子防腐劑 芳香族雙脒 氨基糖苷類抗生素 咪唑類