角膜炎護理查房

1、角膜潰瘍的個案查房,主講人：吳亞玲 2017年8月31號,病史匯報,05床，王友秀，女，53歲，住院號；201728358，文化程度：小學，職業(yè)：農(nóng)民?；颊?天前無明顯誘因下出現(xiàn)左眼疼痛、畏光、流淚伴視力下降，無明顯眼前黑影飄動及閃光感。曾因外傷致右眼下瞼外翻畸形及雙眼淚道不通?；颊咧廉?shù)蒯t(yī)院就診（治療方案不詳），未見好轉，現(xiàn)患者為進一步診治，就診予我院門診，門診查視后擬為“左眼角膜潰瘍”予8.20收住入院。,

2、入 院 體 檢,入院時 T36.5℃，P70次/分，R18次/分BP110/70mmHg，患者精神尚可，睡眠及食欲正常，二便正常。?？茩z查：VOD：0.4 VOS：眼前/手動，雙眼眼壓Tn，右眼下瞼外翻畸形，結膜稍充血，角膜透明，前房清，深度可，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，黃斑部未見出血、滲出。角膜中央偏顳側可見直徑約3mm白色潰瘍灶、微隆起角膜面。日常生活功能評估為100分，Branden評分23分，Morse評分0分。

3、,入院后化驗及檢查,,入院后治療,入院后遵醫(yī)囑給予0.9%NS250ml+頭孢甲肟2g靜滴Bid，5%GS500ml+VitC3.0g+VitB60.2g靜滴qd可樂必妥，愛麗，美多麗點左眼qid,那他霉素點左眼q2h。指導患者飲食清淡，少飲水，勿揉眼，保持眼部衛(wèi)生。8月21日，醫(yī)囑停那他霉素，加用阿托品凝膠點左眼Tid。伊曲康唑0.2Po,患者眼分泌物涂片檢查未檢出細菌.8.24患者查視力左眼恢復至0.06，醫(yī)囑加用更昔洛韋眼用凝膠

4、。,入院后治療,8.28 查房示左眼視力恢復至0.1，角膜中央偏顳側白色潰瘍灶減小，約2mm，停用0.9%NS250ml+頭孢甲肟2g靜滴，5%GS500ml+VitC3.0g+VitB60.2g靜滴，改為口服維C200mg,維B610mgTid,布洛芬0.3gBid.金因舒點左眼qid,在綜合應用抗感染，抗真菌，散瞳，營養(yǎng)角膜等對癥治療后，患者現(xiàn)主訴畏光流淚癥狀較前好轉。以上是患者的病史匯報及治療經(jīng)過，現(xiàn)請大家隨我一同前往病房進行護理

5、評估及護理查體。,評估前準備,1、洗手帶口罩2、評估環(huán)境安全安靜，整潔，光線充足，溫度適宜3、備齊用物：治療盤，彎盤，體溫表，聽診器，血壓計，紙，筆，手電筒，快速手消毒液。床邊問診：略護理操作：（點眼藥水）略,查體匯報,現(xiàn)患者精神好，情緒穩(wěn)定，主訴無特殊不適，T P R BP 左眼: 右眼: 眼壓：Tn 結膜稍充血，角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，角膜中央偏顳側可見直徑約3mm白色潰瘍灶、微隆起角膜面，根據(jù)

6、床邊查體及評分量表評定：患者現(xiàn)日常生活功能評估為：100分，Branden評分：23分， Morse跌倒墜床風險評估評分為：0分,患者現(xiàn)狀,現(xiàn)存護理診斷及措施,2017-8-20 9；20P1疼痛：眼痛與角膜炎癥有關（疼痛評分：2分）I1（1）向患者解釋引起疼痛的原因，遵醫(yī)囑積極應用抗感染、營養(yǎng)角膜，促進角膜修復等積極治療，告知其積極配合治療后可緩解，取得患者配合，避免情緒緊張。（2）密切觀察病人對疼痛的反應，教會病人正確描述疼痛

7、的程度及轉移注意力的技巧，給予支持安慰。(3) 盡量保持病房安靜，保證足夠睡眠時間，醫(yī)療及護理操作集中進行，以提高對疼痛的耐受性。（4）若患者疼痛加重或長期不減輕，必要時遵醫(yī)囑準確及時給予藥物使用，并觀察患者用藥后反應。2017-8-21 15:00O1：患者主訴疼痛消失，評分0分。,現(xiàn)存護理診斷及措施,2017-8-20 09：20P2: 知識缺乏：與患者不了解角膜潰瘍疾病治療、護理及用藥相關知識有關I2（1）囑患者注意

8、眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼，不與他人公用毛巾等，避免交叉感染。 （2）指導患者進食營養(yǎng)豐富，易消化，富含維生素A的食物，如動物肝臟，胡蘿卜、蛋類等，多吃蔬菜水果以改善角膜營養(yǎng)，提高組織修復力，促進炎癥吸收，從而促進角膜愈合。 （3）告知患者本病病程長，應嚴格遵醫(yī)囑用藥，避免局部應用激素。更昔洛韋會引起粒細胞、中性粒細胞及血小板減少，停藥即可恢復2017-8-24 15：00O2：患者對宣教的相關疾病知識已掌握,現(xiàn)存護理診斷及措

9、施,2017-8-20 09：20P3：潛在并發(fā)癥----角膜穿孔I3:(1)在給患者滴眼或行其他護理操作時，盡量減少對眼部的刺激，向患者講解角膜潰瘍導致角膜穿孔的嚴重后果，引起患者的重視，積極主動配合治療和護理；（2）告訴患者勿用手揉擦眼球，勿用力壓迫眼球，避免引起角膜穿孔；（3）冬季注意保暖，以免受涼感冒，避免用力排便，勿做屏氣動作；（4）潰瘍嚴重者，可加壓包扎患眼；（5）遵醫(yī)囑使用擴瞳劑，防止虹膜后粘連致眼壓升高。,

10、現(xiàn)存護理診斷及措施,2017-8-24 10：20P4;焦慮；與擔心治療效果不佳有關，焦慮量表評分 分I4（1）常巡視病房與患者多交談，幫助結識同病房病友，以便相互照應；（2）介紹已治愈病例，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）保持病房清潔安靜，為患者提供良好的休息環(huán)境。,疾病相關知識,角膜(Cornea)位于眼球前壁的一層透明膜，約占纖維膜的前1/6，從后面看角膜呈正圓形，從前面看為橫橢圓形。中央瞳孔區(qū)約4mm直徑的圓形區(qū)內

11、近似球形，其各點的曲率半徑基本相等，而中央?yún)^(qū)以外的中間區(qū)和邊緣部角膜較為扁平，各點曲率半徑也不相等。,角膜潰瘍病理生理圖,感染性角膜炎,免疫性角膜炎,外傷性角膜炎,營養(yǎng)不良性角膜炎,潰瘍消退期,愈合期,潰瘍形成期,浸潤期,睫狀充血,病理變化過程,典型體征,臨床表現(xiàn),眼痛,畏光,眼瞼痙攣,流淚,視力下降,角膜潰瘍形成,角膜浸潤,常用確診方法,角膜刮灶片,病變區(qū)活檢,共焦顯微鏡,角膜炎,根據(jù)病因分類,,,,,,,角膜的生理特點,透明

12、性屈光特性敏感性損傷和修復代謝,,角膜炎的分類,病毒性角膜炎：最常見的為單純皰疹性角膜炎，由單皰病毒引起；其次為帶狀皰疹角膜炎、牛痘苗性角膜炎及由腺病毒引起的點狀角膜炎；還有沙眼病毒引起的角膜炎。,細菌性角膜炎：引起本病的常見細菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌等，由于細菌的毒力強，進展快，常引起急性化膿性角膜潰瘍，臨床上稱為“匍行性角膜潰瘍”；其次為綠膿桿菌引起的角膜潰瘍。,真菌性角膜炎：常見的致病真菌為曲霉菌，其次為鐮刀菌。由

13、于本病早期癥狀較輕，發(fā)展緩慢，常被誤診，形成角膜潰瘍后，潰瘍表面呈牙膏樣或舌苔樣外觀為其特征。 過敏性角膜炎：由先天性和過敏性因素引起，包括束狀角膜炎、深層角膜炎、硬化性角膜炎、角膜實質炎等。,外傷及營養(yǎng)性角膜炎：包括角膜上皮剝脫、角膜軟化癥、神經(jīng)麻痹性角膜炎及暴露性。病因不明的角膜炎：包括蠶蝕性角膜潰瘍、卷絲狀和點狀角膜上皮剝脫等。,組織學上的分類,上皮層----占角膜厚度的1/10，損傷后可以再生前彈力層----上皮細胞基底膜

14、附著的基礎。 受損后不能再生基質層----約占角膜厚度的9/10，平行排列的膠原纖 維束板層構成、損傷后由瘢痕組織修復填補角膜的后彈力層----受損后可以由內皮細胞分泌再生內皮層----單層內皮細胞，具有獨特的泵功能， 細胞不能再生,角膜潰瘍的臨床表現(xiàn),㈠自覺癥狀      顯著的畏光，急劇的眼痛、視力障礙、眼瞼痙攣、

15、流淚等刺激癥狀。     ㈡體征     1.高度睫狀充血：角膜中央部膿瘍，結構模糊不清，前房內有不同程度的積膿，呈黃色或淡綠色。     2.根據(jù)菌種不同，角膜上潰瘍的形成不一：綠膿桿菌性潰瘍呈環(huán)形，其周圍角膜高度水腫呈毛玻璃狀；匐行性潰瘍有灰黃色進展，邊緣呈潛行狀，其周圍的角膜仍透明。     3.匐行性潰

16、瘍表面有灰黃色膿液附著，綠膿桿菌性潰瘍表面有大量黃綠色膿性分泌物粘著。     4.潰瘍向縱深發(fā)展使后彈力層膨出，潰瘍可在2～5天穿孔。,角膜潰瘍穿孔后為什么會引起疼痛,角膜直接與外界接觸，損傷或感染是引起角膜炎最常見的原因。角膜發(fā)生炎性病變后，可出現(xiàn)邊界模糊的渾濁，患眼出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣、睫狀體充血或混合充血、視力降低、前房積膿等。炎癥治愈后常留下瘢痕，嚴重影響視力。,角膜周圍充血是指,眼部

17、的充血發(fā)紅是眼科患者常見的體征之一。常說的紅眼是一個籠統(tǒng)的概念，泛指眼結膜充血與睫狀充血。結膜充血病變僅限于結膜疾病或有關的表淺刺激，而睫狀充血則包括角膜、鞏膜、前色素膜的疾病，常有一定嚴重性。有的病例可以兩種充血同時存在，這種情況稱混合充血。,角膜炎最常見的并發(fā)癥,前房積膿后彈力膜膨出角膜穿孔前極白內障虹膜脫出角膜葡萄腫角膜瘺角膜血管的形成,角膜穿孔的治療,手術均在手術顯微鏡下進行。用含有慶大霉素的生理鹽水沖洗結膜囊、創(chuàng)

18、口及脫出的虹膜組織，清除角膜創(chuàng)口表面滲出物及脫出虹膜表面滲出物。在角膜傷口對側角膜緣做一穿刺口，通過穿刺口注入玻璃酸鈉以恢復前房。前房恢復后，創(chuàng)口小、虹膜脫出少者，虹膜即可復位。對于虹膜與角膜創(chuàng)口粘連較緊而不能復位者，可通過穿刺口，平行虹膜表面伸入小型虹膜整復器到對側虹膜根部，向角膜創(chuàng)口部位分離，將脫出虹膜組織復位。然后再注入玻璃酸鈉加深前房，用10-0尼龍線間斷縫合角膜創(chuàng)口達水密。,,對于大的角鞏膜創(chuàng)口，可首先在創(chuàng)口中心縫合固定，以減

19、少玻璃酸鈉流失，再從穿刺口注入玻璃酸鈉，恢復前房，用10-0尼龍線間斷縫合角膜創(chuàng)口達水密。術中大部分病例未沖洗前房玻璃酸鈉。術后結膜下注射慶大霉素2萬u，地塞米松2.5mg，包扎。術后天天眼局部應用妥布霉素及地塞米松，并活動瞳孔。全身酌情應用抗生素及皮質類固醇激素。如有白內障待虹膜炎癥反應控制后行囊外摘除及人工晶體植入術 。,角膜潰瘍局部用藥,角膜局部用藥的護理角膜潰瘍的主要治療方法是局部滴抗病毒、抗菌、營養(yǎng)角膜，促使角膜上皮生長的眼

20、藥水。方法：每隔10～15min點眼藥1次，1h后改為每30min點眼1次，3h后每2h點眼1次，夜間在睡前使用眼藥膏點眼1次，可維持6～8h，待炎癥刺激癥狀減輕后每日點眼4次即可[1]。同時滴多種眼藥水時，每種眼藥水滴入后應間隔10min才能滴第2種眼藥水，避免結膜囊容納不了，使眼藥水外流而影響藥物療效。,,當角膜內皮水腫明顯時，用50%的葡萄糖液或5%的氯化鈉液等高滲溶液滴眼時，需單獨滴入眼內，不要與其他眼藥水混滴，以免稀釋藥物

21、，影響治療效果。滴眼藥水時，勿用手壓迫眼球，避免引起角膜穿孔。滴眼藥水時，要壓迫淚囊1～2min，保證藥物療效。眼藥水不能直接滴在角膜表面，以免刺激角膜;混懸藥物應充分搖勻后再用，以免降低藥效。滴藥時，管口離眼球至少1～2cm，不可觸及眼瞼、睫毛，防止交叉感染。,角膜炎的護理措施,角膜炎常用滴眼苭物，應注意有效的濃度及滴眼的次數(shù)，按醫(yī)囑進行滴用，以預防虹膜睫狀體炎的發(fā)生。 保持結膜囊清潔，分泌物多者要及時清拭或沖洗，但如

22、有角膜穿孔危險時不要沖洗。 當角膜潰瘍進行階段，單疤病毒角膜炎或真菌性角膜炎，都禁忌使用皮質類的苭物接觸眼睛。,,嚴重角膜潰瘍，在滴眼時應減少對眼部的刺激，避免擠壓眼球，囑患者勿做屏氣動作，如咳嗽或便秘時，防止角膜穿孔。  恢復期可進行熱敷，使局部血管擴張，促進血液循環(huán)，促進炎癥吸收和加強組織修復。 加強營養(yǎng)，多食富有維生素A、民、C的食品，如肝、胡蘿卜、水果、蔬菜等，增強機體抵抗力。,,培

23、養(yǎng)講清潔、愛衛(wèi)生的習慣，不隨意用臟手與臟手帕揉拭眼睛，洗臉用具定期煮沸消毒，預防重復感染，加重病痛，造成不良后果。  角膜炎應注重預防，尤其近代戴角膜鏡(隱形眼鏡)日趨增加，不講衛(wèi)生，護理不當，很容易發(fā)生角膜炎。角膜發(fā)炎后應及時去醫(yī)院檢查、治療、不能耽擱，以免影響視力。,健 康 教 育,(1)眼睛畏光、流淚、異物感明顯時，用眼墊遮蓋患眼，避免強光刺激，加重患眼疼痛。(2)眼睛前房積液、積膿時，疼痛