中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南 ppt

1、中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南 2015,安康市中醫(yī)醫(yī)院腎病科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2017年6月,背景,患者數(shù)量增加管理欠規(guī)范血液透析充分性的檢測(cè)及其達(dá)標(biāo)率亟待提升 在2010版SOP中透析充分性部分加以細(xì)化,透析充分性,血液透析充分性是指通過(guò)血液透析能有效地清除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素，各種并發(fā)癥得以有效控制，透析過(guò)程中患者感覺(jué)舒適，患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會(huì)活動(dòng)能力。 由關(guān)注單次標(biāo)準(zhǔn)到醫(yī)療質(zhì)量綜合管理目標(biāo)。,目錄

2、,一、單次血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)二、體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)四、血液透析充分性評(píng)價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)的展望,一、單次血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),單次血液透析的尿素清除率工具與目標(biāo)：?jiǎn)问夷蛩厍宄?spKt／V)≥1.2；尿素下降率(URR) ≥65％；尿素清除率監(jiān)測(cè)頻率：推薦每3個(gè)月1次，建議每月1次。,spKt／V,測(cè)定方法：采集透前、透后患者血液樣本，獲得尿素氮數(shù)據(jù)，然后根據(jù)治療時(shí)間

3、、尿素分布容積以及超濾量來(lái)計(jì)算Kt/V的方法，常用為 Daugirdas單室模型公式：Kt/V=-In(R-0.008t)+ (4-3.5R)×ΔBW／BW，R為透后尿素氮/透前尿素 氮，t為治療時(shí)間，ΔBW為超濾量，BW為透后體重。,URR,計(jì)算方法：較Kt/V計(jì)算簡(jiǎn)單易行，通過(guò)測(cè)量透前、透后尿素氮濃度即可得出：URR= (C0-C)／C0，C0為透前尿素氮，C為透后尿素氮。,血液采樣方法,透析前血樣從血管通路的動(dòng)脈端采集，

4、透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50 ml/min，等待15 s后從動(dòng)脈端采血作為透析后血樣。采樣時(shí)避免樣本受到鹽水、抗凝劑等的稀釋。,血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明,每周3 次，每次4-4.5 h；殘腎GFR>2ml·min-1.1.73 m-2時(shí)，如采用每周2次血液透析，建議每次透 析5-5.5 h。推薦單次透析spKt/V≥1.2，條件允許spKt/V≥1.4 更佳；單次透析URR≥65％，條件允許時(shí)URR≥

5、 70％更佳。但是也有證據(jù)表明，過(guò)高的Kt/V 值對(duì)患者生存率并無(wú)益處。,單次血液透析充分性不達(dá)標(biāo)的建議與策略,血清肌酐和尿素氮水平患者因素技術(shù)因素血液／透析液流速,單次血液透析充分性不達(dá)標(biāo)的建議與策略 血清肌酐和尿素氮水平,當(dāng)血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明顯增高，但每次透析后兩者下降幅度>70％，結(jié)合其他指標(biāo)提示患者營(yíng)養(yǎng)良好；如果單次透析后尿素與肌酐指標(biāo)下降幅度< 50％時(shí)，則提示患者透析不充分；,單次

6、血液透析充分性不達(dá)標(biāo)的建議與策略 血清肌酐和尿素氮水平,如果透析前血肌酐和尿素氮指標(biāo)均較低，則提示患者可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，多與透析不充分相關(guān)，此時(shí)患者多表現(xiàn)為體重明顯低下，肌肉含量較少；如果患者透析前血清肌酐水平明顯升高，而尿素氮水平較低，此時(shí)常提示患者蛋白質(zhì)限制過(guò)嚴(yán)，有可能誘發(fā)蛋白營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)進(jìn)一步計(jì)算患者的蛋白攝入量；如果透析前患者血清肌酐水平較低，而尿素氮水平明顯升高，則有可能為血液透析不充分，此時(shí)患者多可能是消瘦者，肌肉含量

7、不足所致。,單次血液透析充分性不達(dá)標(biāo)的建議與策略 患者因素,由于心功能等因素(如嚴(yán)重心肌病變、心律失常、嚴(yán)重低血壓等)患者不能耐受透析治療，不能有效達(dá)到上述每周3次、每次4～4.5 h 的標(biāo)準(zhǔn)?？梢钥紤]每日短時(shí)透析療法，或轉(zhuǎn)為腹膜透析治療。,單次血液透析充分性不達(dá)標(biāo)的建議與策略 技術(shù)因素,血流量低(如內(nèi)瘺功能不良、臨時(shí)或半永久導(dǎo)管功能不良、嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致血流量低下等)，無(wú)效再循環(huán)(如血管通路近心端出現(xiàn)狹窄或阻塞、動(dòng)靜脈穿刺針間距太

8、小等)，透析器膜面積過(guò)小(對(duì)于體型較大者而言)，透析中凝血導(dǎo)致有效膜面積下降(患者高凝、抗凝劑劑量不足等)，復(fù)用透析器、特別是在過(guò)度復(fù)用狀態(tài)時(shí)將發(fā)生血液透析充分性不足，應(yīng)按照不同的原因進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)。,單次血液透析充分性不達(dá)標(biāo)的建議與策略 血液／透析液流速,常規(guī)透析血流量一般為 200～300 ml/min，血流量>300 ml/min可以提高溶質(zhì)清除率。血流量從200 ml/min升至300 ml/min 可增加溶質(zhì)清除率15％

9、以上，并可減少抗凝藥總量，降低出血并發(fā)癥。常規(guī)透析液流速500 ml/min， 提高透析液流速(600～l 000 ml/min)可增加透析器膜內(nèi)外溶質(zhì)濃度梯度，促進(jìn)血循環(huán)中毒素轉(zhuǎn)運(yùn)，提高透析充分性。,關(guān)于β2-MG清除率,臨床上普遍應(yīng)用β2-MG作為反映 患者體內(nèi)中分子毒素水平以及評(píng)價(jià)透析模式的中分子溶質(zhì)清除能力的標(biāo)志物，大量文獻(xiàn)提示血β2-MG水平與患者淀粉樣變、腕管綜合征等并發(fā)癥密切相關(guān)。推薦單次透析β2-MG清除率:β2-M

10、G下降率>30％，理想值>50％ 。目前增加中分子毒素清除的手段通常是采用高通量透析或血液透析濾過(guò)。關(guān)鍵參數(shù)（超純透析液；內(nèi)毒素；細(xì)菌數(shù)；高通量透析膜；高效透析膜；高滲透性透析膜）,二、體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),血液透析患者應(yīng)干體重達(dá)標(biāo)；推薦透析間期體重增長(zhǎng)率<5％干體重；推薦透析前CO2或HCO3 -≥ 20 mmol/L，且<26 mmol/L。,(一)干體重的定義與評(píng)估,干體重的標(biāo)準(zhǔn)：(

11、1)透析過(guò)程中無(wú)明顯的低血壓；(2)透析前血壓得到有效控制；(3)臨床無(wú)浮腫表現(xiàn)；(4)胸部X線無(wú)肺淤血征象；(5)心胸比值:男性<50％，女性<53％。對(duì)于血液透析患者未控制的高血壓首先要考慮干體重是否達(dá)標(biāo)。,(一)干體重的定義與評(píng)估,干體重不達(dá)標(biāo)的治療策略：(1)強(qiáng)化超濾脫水，緩慢達(dá)到干體重值；(2)低鹽飲食，每日鈉攝入量<5 g，并以3 g以下為宜；(3)對(duì)于透析前血鈉< 135 mmol／L的患者，應(yīng)

12、限制飲水；(4)個(gè)體化的透析 液鈉濃度，可考慮通過(guò)測(cè)定3次患者透析前血鈉水 平，計(jì)算其平均血鈉濃度，乘以95％即個(gè)體化透析液鈉濃度；(5)延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析次數(shù)，保持較低的超濾率；(6)采用低溫透析(透析液溫 度<35℃)；(7)合理用藥，減少大量藥物應(yīng)用導(dǎo)致 的患者水?dāng)z入量增加。,(二)透析間期體重的控制標(biāo)準(zhǔn),推薦透析間期體重增長(zhǎng)率<5％干體重為佳。,(三)糾正代謝性酸中毒,本指南提出在確保透析充分性的前提下，

13、最大限度地糾正患者體內(nèi)的代謝性酸堿失衡。代謝性酸中毒糾正不良的常見(jiàn)原因：透析次數(shù)不足，單次透析時(shí)間較短，透析液中緩沖堿濃度低，反滲水與濃縮A、B液比例不當(dāng)，透析液流量或血流量較低。,三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),(一)血壓管理 推薦血壓控制目標(biāo)：透前收縮(SBP)<160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)。血液透析患者透析前SBP130～160 mmHg，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。,三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),血壓不達(dá)

14、標(biāo)的主要原因： ?透析處方不合理，未達(dá)到充分透析，影響血壓的多種尿毒癥毒素未能有效清除； ?干體重設(shè)置不合理(未能有效超濾脫水)； ?降壓藥物治療方案不合理，部分降壓藥物透析不能清除導(dǎo)致透析后低血壓，部分降壓藥物通過(guò)透析清除而出現(xiàn)透析后高血壓； ?透析液鈉離子濃度不合理，透析液鈉濃度高于患者血清鈉水平，引起透析過(guò)程中出現(xiàn)鈉正平衡并導(dǎo)致透析后口渴、飲水過(guò)多； ?患者教育不到位，飲食控制不佳。,,三、血液透析患

15、者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),(二)血清白蛋白(Alb)水平:有研究證據(jù)顯示，血清Alb<30 g/L 的透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高達(dá)兩倍。血清Alb不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，導(dǎo)致透析不充分；胃腸道疾病；惡性腫瘤；系統(tǒng)性活動(dòng)性疾病如狼瘡活動(dòng)；惡液質(zhì)；飲食結(jié)構(gòu)不合理，特別是熱量與蛋白質(zhì)攝入不足等。,三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),(三)血紅蛋白(Hb)水平 建議Hb水平維持于110～130 g／L。Hb水平不達(dá)標(biāo)的原因：透析

16、處方不合理，長(zhǎng)期 透析不充分；未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理； 鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素B12或葉酸； 營(yíng)養(yǎng)不良；胃腸道疾病；慢性活動(dòng)性疾病未控制；惡 性腫瘤；長(zhǎng)期慢性失血如痔瘡、胃潰瘍；慢性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成素抵抗；純紅細(xì)胞再生障礙性貧血；飲食方案不合理等。,三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),(四)血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平 透前校正血鈣：2.10～2.75 mmol／L； 透前血

17、磷： 1.13～1.78 mmoL／L； 透前血iPTH：150～300 ng／L。 鈣、磷、iPTH不達(dá)標(biāo)的可能原因：透析方案不合 理，如血流量過(guò)低、透析液流速低、透析膜面積小或通透性差、透析液中鈣離子濃度過(guò)高或過(guò)低、每次或每周透析時(shí)間較短等；飲食控制不佳(攝入過(guò)高或 過(guò)低的鈣、磷等)；藥物治療方案不合理，如未合理應(yīng)用活性維生素D或類似物、磷結(jié)合劑、鈣劑等；對(duì)患者的監(jiān)測(cè)不規(guī)律、不及時(shí)、不恰當(dāng)。,四、血液透析充分性評(píng)價(jià)

18、與標(biāo)準(zhǔn)的展望,物理學(xué)方法在線監(jiān)測(cè)患者Kt/V的Adimea方法測(cè)量血液透析過(guò)程中的Kt/V變異性研究(IVP STUDY，NCT01947829)身體成分分析儀在血液透析患者的應(yīng)用評(píng)價(jià)研究(NCT01509937、NCT01 103167)透析模式與預(yù)后研究(NCT00931970)透析劑量與患者死亡率研究(NCT01932853) 透析患者的血壓(NCT01421771)、紅細(xì)胞生成素劑量 (NCT00827021)、營(yíng)養(yǎng)不