眩暈的診斷再認(rèn)識(shí)

1、眩暈的診斷再認(rèn)識(shí),江門(mén)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū) 孫巧松,,臨床常見(jiàn)的省力診斷,老年患者+眩暈+頸椎骨質(zhì)增生=VBI?,,椎—基底動(dòng)脈供血不足診斷被“廣泛”用于老年眩暈患者，但存在個(gè)體癥狀差異，如何診斷？1 起床時(shí)或轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？2 整天都有眩暈感伴嘔吐，逐漸加重1年，什么?。? 1周前有感冒，發(fā)病時(shí)劇烈的眩暈，無(wú)耳鳴，什么?。? 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？5 眩

2、暈同時(shí)耳鳴，有聽(tīng)力下降史，什么??？,,一、眩暈的概念二、眩暈的分類(lèi)三、鑒別眩暈類(lèi)型、定位的方法四、常見(jiàn)的眩暈病因及臨床表現(xiàn)五、頭暈/眩暈的診斷流程圖六、病例分享,概念,頭暈：自身不穩(wěn)。頭昏：頭腦不清晰感。眩暈：自身或外周旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感的幻覺(jué)眩暈和頭暈的關(guān)系：發(fā)病機(jī)制不一樣，有時(shí)是同一疾病不同時(shí)期的表現(xiàn)。 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí) 中華神經(jīng)

3、科雜志2010（5）， 369,定義：一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，造成人與周?chē)h(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺(jué)。,平衡三聯(lián)系統(tǒng),,前庭系統(tǒng),,,視覺(jué)系統(tǒng),,本體感覺(jué)系統(tǒng),大腦,,,,功 能平衡和定向,機(jī)制：前庭感覺(jué)與來(lái)自肌肉、關(guān)節(jié)的本體覺(jué)以及視覺(jué)不同步，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，即眩暈。,半規(guī)管/耳石,前庭核,深感覺(jué),視覺(jué),動(dòng)眼神經(jīng)核小腦,前庭眼反射眼震,,,,,,脊髓,,姿勢(shì)穩(wěn)定失衡、前庭性共濟(jì)失調(diào),,前

4、庭丘腦/皮質(zhì),,運(yùn)動(dòng)感知空間定向眩暈,,眩暈的癥狀： 姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）,延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),,自主神經(jīng)癥狀,,常見(jiàn)眩暈病因,?中樞性眩暈20%-30%?周?chē)匝?0%-50%?精神疾患及其他全身性疾患 眩暈15%-30%?原因不明性眩暈15%-25%,頭暈與眩暈,vertigo,Non-vertigo,dizziness,peripheral,lighthead

5、edness,disequilibrium,,,,,,,,,,,1.血管源性 2.腫瘤 3.腦干或小腦感染 4.多發(fā)性硬化 5.顱頸交界區(qū)畸形 6.藥物源性7.其他少見(jiàn)的中樞性眩暈,中樞性眩暈-分類(lèi),椎-基底動(dòng)脈供血不足(VBI) 目前VBI診斷過(guò)于泛濫，這已是大家的共識(shí)。但是否因此就能完全否定VBI這一名稱(chēng)，尚存在爭(zhēng)論。,中樞性眩暈-血管源性,有些學(xué)者否認(rèn)后顱窩腦組織的缺血狀態(tài)并主張取消VBI，而部分學(xué)

6、者卻持相反意見(jiàn)。否定和肯定雙方都缺少證據(jù)。,后循環(huán)缺血（PCI） 　PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。 　　鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。,中樞性眩暈-血管源性,后循環(huán)（posteri

7、or cerebral circulation）又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。,中樞性眩暈-血管源性,,,1、小腦或腦干腫瘤 主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)和交叉性錐體損害，有時(shí)合并眩暈。2、橋小腦角腫瘤 常見(jiàn)頭暈發(fā)作，可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、病側(cè)面部感覺(jué)障礙和外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征。,2,1,1,中樞性眩暈-腫瘤,T1腦橋部低信號(hào)占位,

8、T2腦橋部高信號(hào)占位,中樞性眩暈-腫瘤,腦干膠質(zhì)瘤,髓母細(xì)胞瘤（小腦蚓部）,中樞性眩暈-腫瘤,小腦橋腦角病變,,T1,T2,T1增強(qiáng),,,,,小腦橋腦角表皮樣囊腫,小腦橋腦角腦膜瘤,中樞性眩暈-腦干或小腦感染,T1低信號(hào),T2高信號(hào),Flair 高信號(hào),T1增強(qiáng)：病灶邊緣輕度強(qiáng)化,腦干炎（左側(cè)腦橋）,,卡馬西平：可逆性小腦損害苯妥英鈉（長(zhǎng)期應(yīng)用）：可致小腦變性汞、鉛、砷等重金屬（長(zhǎng)期接觸）：可損害耳蝸、前庭器和小腦有機(jī)溶劑甲醛、二

9、甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可損害小腦急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果,中樞性眩暈-藥物源性,常見(jiàn)的耳毒性藥物：?抗生素：氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素、紫霉素和 磺胺類(lèi)?抗腫瘤藥：順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等?利尿劑：奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和 利尿酸?此外，部分中耳內(nèi)應(yīng)用的局部麻醉藥，如利多卡因等。,中樞性眩暈-藥物源性,,,,,,少見(jiàn)的

10、中樞性眩暈,中樞性眩暈-少見(jiàn)類(lèi)型,,偏頭痛性眩暈,癲癇性眩暈,頸性眩暈,外傷后眩暈,無(wú)聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?? 良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) ? 前庭神經(jīng)元炎(vestibular neuronitis，VN) 有聽(tīng)力障礙的周?chē)匝??梅尼埃?。∕énières disease） ?迷路炎(labyrinthitis),周?chē)匝?分類(lèi),周?chē)匝? BPPV,良性發(fā)作性位置性眩暈(

11、benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是頭部快速移動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈，其特點(diǎn)有： 短時(shí)-復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi) 伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震 中重度眩暈 與頭位有關(guān) 1-2月逐漸緩解 無(wú)聽(tīng)力喪失,發(fā)病原因,BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半

12、規(guī)管或壺腹嵴。,BPPV的臨床類(lèi)型,后半規(guī)管BPPV （PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV （HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV),,發(fā)病率PC-BPPV, 占28%HC-BPPV, 為21%SC-BPPV, 僅13%C - BPPV, 較少見(jiàn)可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見(jiàn),BPPV的臨床類(lèi)型,位置誘發(fā)試驗(yàn),1. Dix – Hallpike 變位性眼震

13、試驗(yàn) 也被稱(chēng)為Barany 試驗(yàn)或 Nylen-Barany試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用 和最重要的檢查,Dix – Hallpike 變位性眼震試驗(yàn),A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。,2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll maneuver )是確定HC-B

14、PPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥位→ 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→ 平臥,A,B,位置誘發(fā)試驗(yàn),不同BPPV的診斷與鑒別,治療,BPPV的復(fù)位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細(xì)地描述了本病，并提出體位復(fù)位療法80年Brandt and Daroff根據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單次手法復(fù)位法92年Epley 根據(jù)管結(jié)石癥理論提出手法復(fù)位法94年Vannucchi提出HC-BPPV的復(fù)位手

15、法目前，BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。,Epley耳石復(fù)位法,A: 從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B: 頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C: 頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn) 45度D: 身體轉(zhuǎn)動(dòng)至健側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E: 保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個(gè)位置均保持到眩暈和眼震消失,Semont maneuver管石復(fù)位法,,BPPV患者迅速?gòu)淖晦D(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45

16、76;保持一段時(shí)間，然后起來(lái)到坐位，再向相反的方向側(cè)臥,Lempert翻滾復(fù)位法,Lempert翻滾復(fù)位法（“ ╳ ”表示患耳）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動(dòng)90º，每種體位保持30s~60s 直至眼震消失。A 起始位：仰臥；B 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90º；C 保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D 頭向健耳側(cè) 轉(zhuǎn)90º，面朝下；E 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90º；F 端坐位,是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元的結(jié)果。多數(shù)

17、患者在病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)有上呼吸道感染或腹瀉史。劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感常持續(xù)24h以上，有時(shí)可達(dá)數(shù)天；伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)。ENG檢查可見(jiàn)病耳前庭功能低下。大多在數(shù)周后自愈，少見(jiàn)復(fù)發(fā)，有半數(shù)以上患者可在病后1年內(nèi)出現(xiàn)瞬時(shí)不穩(wěn)感，部分患者日后出現(xiàn)BPPV表現(xiàn)，冷熱試驗(yàn)異?？赡艹掷m(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。,周?chē)匝? 前庭神經(jīng)元炎,病因未完全明確，病理機(jī)制多與內(nèi)淋巴積水有關(guān)。無(wú)性別差異，多發(fā)于20歲至70歲者。診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①發(fā)作性

18、眩暈2次或2次以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無(wú)意識(shí)喪失。 ②波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重，至少1次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 ③可伴有耳鳴和(或)耳脹滿(mǎn)感。 ④前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和(或)前庭功能異常。 ⑤排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽(tīng)力正?；蛴休p度低頻聽(tīng)力損失；中期除2kHz外，低、高頻率均有聽(tīng)力損失；晚期為全頻

19、聽(tīng)力損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)。,周?chē)匝?梅尼埃病,,周?chē)匝?迷路炎,? (1)局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突 炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。眩暈多在體位變動(dòng)、頭部受到震蕩、壓迫耳屏或挖掏耳道內(nèi)耵聹時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)；瘺管試驗(yàn)多為陽(yáng)性，前庭功能正?；蚩哼M(jìn)；聽(tīng)力損害多為傳導(dǎo)性，少數(shù)嚴(yán)重者為混合性。?(2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液纖維素滲出為主，可以是局限性迷路炎未治療的結(jié)果。眩暈程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

20、，患者喜臥向患側(cè)；瘺管試驗(yàn)可為陽(yáng)性；耳蝸損害較前庭損害的程度重，聽(tīng)力損害常為感音性。,?(3)急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重度眩暈而臥床不起；患耳聽(tīng)力急劇下降；體溫一般不高；但若有發(fā)熱、頭痛，需警惕感染向顱內(nèi)蔓延。急性期癥狀消失后2～6周進(jìn)入代償期，眩暈消失，患耳全聾、冷熱刺激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。以上3種情況均需在感染控制后及早手術(shù),周?chē)匝?迷路炎,病史采集,發(fā)作形式發(fā)作時(shí)間特征發(fā)作次數(shù)發(fā)作時(shí)情

21、況伴發(fā)癥狀發(fā)病前誘因既往史,發(fā)作形式,突發(fā) 間歇性 逐漸加重 持續(xù)性,,,,,多為周?chē)约膊?多為中樞性疾病,發(fā)作時(shí)間特征,發(fā)作性,,,,持續(xù)數(shù)秒－BPPV,迷路瘺管，腦外傷后,,數(shù)分－后循環(huán)功能障礙，頸性眩暈（可表現(xiàn)一天中數(shù)次發(fā)作）,數(shù)分－２４小時(shí)：一般為迷路病變：MD,膜迷路積水,遷延性：持續(xù)＞24h,＜3-4w－為迷路或前庭破壞性病變：如前庭神經(jīng)炎，迷路炎,發(fā)作次數(shù),單次發(fā)作

22、：多見(jiàn)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，突聾，耳外傷反復(fù)發(fā)作：多見(jiàn)于梅尼埃病，良性陣發(fā)性位置性眩暈，血管性眩暈,發(fā)作時(shí)的情況,坐起或躺臥過(guò)程中，仰頭位時(shí)發(fā)病，多為短暫腦缺血、頸性眩暈?zāi)撤N頭位或體位時(shí)發(fā)病為良性陣發(fā)性位置性眩暈站立時(shí)發(fā)病可能為直立性低血壓,伴發(fā)癥狀,伴發(fā)耳蝸癥狀：聽(tīng)力損失、耳鳴、耳閉塞感，前庭周?chē)圆∽儼榘l(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或肢體麻木無(wú)力，前庭中樞性病變，后循環(huán)缺血頸肩痛：頸性眩暈,小測(cè)試結(jié)果,1 起床時(shí)或轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)眩暈，幾十秒或

23、在頭位糾正后可緩解，什么診斷？ 良性發(fā)作性位置性眩暈2 整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加重1年，什么??？ 小腦、腦干或顳葉腫瘤3 1 周前有感冒，發(fā)病時(shí)劇烈的眩暈，無(wú)耳鳴，什么?。?前庭神經(jīng)元炎4 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？ 后循環(huán)TIA 5 眩暈同時(shí)耳鳴，有聽(tīng)力下降史，什么??？ 梅尼埃病,發(fā)作期的治療,,,,,,周?chē)匝?神經(jīng)疾患相關(guān)性眩暈,,眩暈,,,良性發(fā)作性位置

24、性眩暈,,梅尼埃病,,,中樞性眩暈,,,,,,,血管性眩暈,外傷后眩暈,頸性眩暈,偏頭痛性眩暈,其他疾病相關(guān)性眩暈,其 他,,《2010年中國(guó)眩暈診治的專(zhuān)家共識(shí)》,,,,尼麥角林治療眩暈療效迅速而顯著,脫水劑： 甘露醇脫水減輕內(nèi)耳迷路水腫，用于梅尼埃病、萊莫瓦耶綜合征等；用于小腦、腦干梗死或出血。抗生素： 用于迷路周?chē)?、局限性迷路炎、彌漫性漿液性/化膿性迷路炎、小腦腦橋角腦膜炎，積極早期控制感染。抗病毒藥物： 病毒性

25、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎。,發(fā)作期的治療,手術(shù)治療 對(duì)于藥物難以控制的持續(xù)性重癥周?chē)匝灮颊?，需考慮內(nèi)耳手術(shù)治療。,發(fā)作期的治療,病例1,男性，45歲主訴：反復(fù)發(fā)作短暫眩暈1周。1周前開(kāi)始出現(xiàn)眩暈發(fā)作，左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)出現(xiàn)、尤其頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)多見(jiàn)，每次發(fā)作持續(xù)10余秒。無(wú)伴隨意識(shí)障礙、視朦、復(fù)視、耳鳴、聽(tīng)力下降、飲水嗆咳、肢體無(wú)力，無(wú)發(fā)熱。仰臥側(cè)頭試驗(yàn)（+）（頭轉(zhuǎn)向右邊后出現(xiàn)水平旋轉(zhuǎn)性快相向地性眼震、眼震漸強(qiáng)后漸弱、

26、持續(xù)約10秒）。余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。頭頸MRA、心電圖、腦電圖未見(jiàn)異常。,右側(cè)水平半規(guī)管BPPV,病例2,男性， 85歲主訴：突發(fā)眩暈、言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力3+小時(shí)2012.02.22晚上20時(shí)前無(wú)不適，20時(shí)左右上床睡覺(jué)，上床休息后突發(fā)眩暈、言語(yǔ)不清、惡心嘔吐、右側(cè)肢體無(wú)力，癥狀持續(xù)。甲亢20年，仍在服藥。20年前因右腎腫瘤行右腎切除術(shù)。房顫5年。2010、2011年先后有2次腦梗塞，治療后生活能自理。PE：嗜睡，大聲呼叫能睜

27、眼，醒后一直訴頭暈并頻繁嘔吐，構(gòu)音不清，對(duì)答尚切題，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，眼球注視跟蹤欠佳，見(jiàn)上下自發(fā)性眼震，眼球向左凝視時(shí)見(jiàn)幅度較大、水平略微旋轉(zhuǎn)性眼震、無(wú)明顯快慢相，伸舌略偏右，估計(jì)左側(cè)肢體肌力至少4級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不配合，右側(cè)巴氏征（+）。房顫律。NIHSS 8分。,急診頭CT（02.22 22:29）：右側(cè)顳葉軟化灶，左側(cè)小腦腔隙性腦梗塞。ECG：心房纖顫。 入院后即查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能正常，心肌損傷標(biāo)志物

28、陰性，血糖6.92mmol/l，肌酐204umol/l。,如何診斷？如何處理？,診斷：腦栓塞（后循環(huán)）；甲亢、甲亢性心臟病、房顫；右腎缺如緊急處理：23:50開(kāi)始給予rt-PA 50mg溶栓。同時(shí)給予依達(dá)拉奉、尤瑞克林治療。后續(xù)處理：02.23復(fù)查凝血功能，下午行頭MRI檢查。 華法林、低分子肝素轉(zhuǎn)歸：02.23晨患者神志清晰、眩暈緩解、構(gòu)音清晰、右 側(cè)肢體有力，NIHS

29、S 4分。出院時(shí)能站穩(wěn)，能獨(dú)自緩慢行走，NIHSS 2分。,病例3,男性，37歲主訴：反復(fù)頭暈伴惡心嘔吐半天。起病前有上感。02.17晚21時(shí)左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼，劇烈惡心嘔吐、感心慌及出汗，立位時(shí)明顯，臥位時(shí)減輕。次晨起床后仍有類(lèi)似癥狀，無(wú)伴隨意識(shí)障礙、行走不穩(wěn)、視朦、耳鳴、聽(tīng)力下降、言語(yǔ)不清、飲水嗆咳。PE：雙眼自發(fā)性眼震、水平性快相向右，甩頭試驗(yàn)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)眼球不能保持注視、有繼發(fā)眼球掃視，余神經(jīng)查體無(wú)

30、陽(yáng)性體征。頭頸MRA無(wú)明顯異常、腦電圖、BAEP正常。,前庭神經(jīng)元炎（左側(cè)）,,頭頸MRA：頭部MRA成像未見(jiàn)異常，左側(cè)椎動(dòng)脈改變，考慮動(dòng)脈硬化，頸4/5、5/6椎間盤(pán)輕度向后突出。,總結(jié),眩暈與頭暈發(fā)病機(jī)制不甚一致，但兩者有時(shí)是同一疾病不同時(shí)期的兩種表現(xiàn)。眩暈分周?chē)匝灐⒅袠行匝?，以前者多?jiàn)，又以BPPV發(fā)病率最高。眩暈的診斷方面注意區(qū)別非系統(tǒng)性眩暈（精神疾病、全身性疾?。?，有針對(duì)性詢(xún)問(wèn)病史（誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥