重癥監(jiān)護(hù) ppt課件

1、1,重癥監(jiān)護(hù),第四軍醫(yī)醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院SICU張西京,2,教學(xué)基本要求,了解ICU的設(shè)立、目的、收治范圍掌握無創(chuàng)監(jiān)測的意義及正常值了解有創(chuàng)監(jiān)測的主要內(nèi)容掌握基本呼吸生理的正常值了解心功能監(jiān)測的手段掌握心功能監(jiān)測的正常值了解營養(yǎng)支持、臟器功能支持了解病情評估的方法,3,劉某某，男性，46歲，車禍后胸痛、呼吸困難，髖部疼痛不能站立8小時。查體意識清楚，呼吸35次/分、脈搏 127次/分、血壓91/50mmHg、脈搏血氧

2、飽和度88%,4,病例：多發(fā)傷傷員，各科都無收治指征但有生命危險,5,骨盆骨折,6,什么是ICU ?,7,ICU,危重病醫(yī)學(xué)（Critical care medicine）,8,ICU的發(fā)展歷史ICU最初起源于南丁格爾的集中護(hù)理思想 (1854),9,10,11,19世紀(jì)現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生20世紀(jì)初輸血技術(shù)的普及20世紀(jì)后期新技術(shù)被廣泛應(yīng)用術(shù)后病人處理困難病例也大大增多,12,1970: 29 名醫(yī)師在 Los Angeles商

3、討成立 Society of Critical Care Medicine (SCCM) 1986：美國規(guī)定麻醉、內(nèi)科、兒科和外科可以進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)工作從事者的認(rèn)證1997 ：全美有超過5000個ICU在運(yùn)作,Max Harry Weil,History,13,科技發(fā)展推動了ICU發(fā)展跨學(xué)科的綜合性ICU應(yīng)運(yùn)而生ICU的發(fā)展代表醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化程度ICU—危重病醫(yī)學(xué)的誕生,14,危重病醫(yī)學(xué)的基本思想，就是系統(tǒng)的、整體的、均衡的思想，

4、以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床研究的最新進(jìn)展，結(jié)合最新的現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)對病人進(jìn)行實時的監(jiān)測和動態(tài)的、有預(yù)見性的、均衡的治療。,15,ICU是危重病醫(yī)學(xué)實踐的場所ICU代表了一個醫(yī)院對危重病人的最高救治水平,16,ICU應(yīng)有的作用和功能,1.承擔(dān)醫(yī)院各科危重病人的搶救工作；2.作為醫(yī)院各科開展高風(fēng)險治療項目的后盾；3. 彌補(bǔ)各科醫(yī)療工作中出現(xiàn)的過失;4.有利于促進(jìn)各科醫(yī)療水平的提高；5. ICU代表醫(yī)院護(hù)理的最高水平。,

5、17,ICU的布局 1 建筑布局 2 面積 3 其他 4 床位設(shè)置,18,19,ICU的基本設(shè)備ICU應(yīng)集中先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，包括： 1 監(jiān)測設(shè)備 2 治療設(shè)備

6、 3 其它設(shè)備,20,ICU人員配備1、醫(yī)生 具有豐富的多專科臨床工作經(jīng)驗，有扎實的危重病急救知識。2．護(hù)士 護(hù)士是ICU的基本力量?！耙粋€病人始終配備一名護(hù)士”，即病人：護(hù)士為1:1。,21,3．其它人員 ICU應(yīng)配備有若干名熟練的技術(shù)員負(fù)責(zé)調(diào)試，保養(yǎng)，維修，保證儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。熟練的技師及化驗員負(fù)責(zé)24小時內(nèi)的實驗室工作。,22,先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施,

7、23,24,ICU的診治對象,病情危重，但經(jīng)治療后有可能康復(fù)或康復(fù)后有生活能力的病人，才考慮進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。,25,收治范圍 1、復(fù)雜大型術(shù)后的危重病人 2、需呼吸支持的病人 3、嚴(yán)重多發(fā)傷的病人 4、心功能不全或嚴(yán)重心律紊亂 5、各類休克,26,6、 嚴(yán)重復(fù)合傷 7、 急性心肌梗死 8、 器官移植病人 9、 嚴(yán)重中毒 10、可望恢復(fù)的MODS,27,不屬收

8、治范圍 1、惡性腫瘤晚期 2、腦死亡 3、傳染病 4、未急性發(fā)作的慢性病患者 5、老齡自然死亡 6、治療無望,28,監(jiān) 測,循環(huán)功能呼吸功能體溫肝腎功能水電解質(zhì)平衡與代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng),29,監(jiān)護(hù)儀是ICU最重要的設(shè)備?。?30,監(jiān)護(hù)儀的基本監(jiān)測項目 心電 ECG 呼吸 RESP 無創(chuàng)血壓

9、 NIBP 血氧飽和度 SpO2 脈搏 PR 體溫 TEMP,31,特殊監(jiān)測項目 有創(chuàng)血壓 IBP 有創(chuàng)心排量（熱稀釋法） C.O. 無創(chuàng)心排量（胸阻抗法） ICG 呼氣末二氧化碳 EtCO2 麻醉氣體

10、 AG 呼吸力學(xué) RM 腦電雙頻譜指數(shù) BIS,32,33,循環(huán)功能的監(jiān)測： 無創(chuàng)監(jiān)測：心電、無創(chuàng)血壓、脈搏 有創(chuàng)監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓 心臟功能,34,心電（ECG）監(jiān)測,No.1,35,心電圖（Electrocardi

11、ography),概念：通過體表記錄的心肌的電活動。 僅反映電活動，不反映泵功能,36,Einthoven 1913年發(fā)明心電圖機(jī), 1924 年獲Nobel獎,37,心電圖的來源,38,39,,,,,心電導(dǎo)聯(lián)的電極（5導(dǎo)聯(lián)）ICU最常用的是II導(dǎo) 可顯示的導(dǎo)聯(lián)：I、II、III、avR 、avL 、avF 、V,40,心電監(jiān)測項目：,1 心律監(jiān)測（心律失常分析）2 心率監(jiān)測3 ST段分析,41,異常E

12、CG,42,心電監(jiān)測項目：一般觀察Ⅱ?qū)?lián),正常竇性心律,心律監(jiān)測：,,43,引起心率增快的原因： 缺氧、發(fā)熱、血壓早期下降、失血、疼痛、藥物、異位節(jié)律引起心率減慢的原因： 極度缺氧、心肌缺血、心臟抑制藥物中毒、 危重情況、室顫、停搏、傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥,心電監(jiān)測項目：,心率監(jiān)測：心臟每分鐘跳動的次數(shù),44,※ST段抬高常見于：（Kosnge提出）,下凹型抬高： 急性心包炎

13、少數(shù)超急性心肌梗塞 直線型抬高： 超急性期心肌梗塞 變異型心絞痛 上凸型抬高： 心肌梗塞急性期 變異性心絞痛,心電監(jiān)測項目：,ST段分析：主要用于診斷心肌缺血、心肌梗塞,ST段抬高的三種不同形態(tài),45,※ ST段壓低常見于：生理性ST段下降 慢性冠狀動脈供血不足病理性ST段下降 心內(nèi)膜下心肌梗塞 心肌肥大 室性早搏 洋地黃中毒,,,

14、心電監(jiān)測項目：,ST段分析：主要用于診斷心機(jī)缺血、心肌梗塞,46,心率：心臟每分鐘跳動的次數(shù)脈率：每分鐘心臟有效搏動產(chǎn)生脈搏的次數(shù) 正常情況下兩者一樣 在心律紊亂的情況下（如房顫） 脈率（有效搏動）﹤心率,心率和脈率的關(guān)系：,47,1.新生兒（28天以內(nèi)）100-150次/分2.乳兒（28天-1歲）100-140次/分3.幼兒（1-3歲）80-130次/分

15、4.學(xué)齡前兒童（3-7歲）70-120次/分5.學(xué)齡兒（7-12歲）60-110次/分6.年長兒（12歲以上）60-100次/分,心率正常值：成 人：60-100次/分,影響心率的因素：,48,無創(chuàng)血壓（NIBP）監(jiān)測,49,血壓的組成,收縮壓（SBP） 舒張壓（DBP） 平均壓（MBP）,50,血壓的組成 （一）收縮壓： （SBP） 心動周期內(nèi)最大的壓力，是在心室收縮時產(chǎn)生的即為收縮壓。

16、 主要代表心肌收縮力和心排血量,51,（二）舒張壓（DBP） 心動周期內(nèi)最小的壓力，是在心室舒張期產(chǎn)生的 舒張壓主要和冠狀動脈的血流有關(guān) 冠狀動脈灌注壓 = DBP-PAWP,52,,（三）平均動脈壓（MAP） 是心動周期中內(nèi)血壓的平均值 MAP=舒張壓+1/3脈壓差（收縮壓－舒張壓） MAP還

17、和腦血流灌注有關(guān) 腦灌注壓=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）,53,(四）脈壓差 脈壓差 = SBP - DBP 代表每搏量和血容量 正常范圍：30-40mmHg（4.0-5.3KPa),,54,,動脈血壓是一個易變的參數(shù)： 它與人的生理狀態(tài)、情緒狀態(tài)以及測量時的姿態(tài)和體位有很大的關(guān)系，容易受到外界因素的影響。,55,測定模式 人工袖套間斷測壓：聽診、觸診、超聲 電子自動測壓法：

18、 自動間斷測壓：振蕩技術(shù) 自動連續(xù)測壓：紅外光波、動脈張力,NIBP,56,1 保證良好的測量方法 2 正確的測量方法 3 消除外界干擾 4 除非病情需要，不必頻繁測量血壓,注意事宜,57,以下情況不適宜無創(chuàng)血壓監(jiān)測 嚴(yán)重高血壓：收縮壓 > 250mmHg， 嚴(yán)重低血壓：收縮壓 < 50-60mmHg血壓驟升驟降的病人：無創(chuàng)血壓顯然不夠理想

19、 臨床上如：嗜鉻細(xì)胞瘤病人的手術(shù) 心臟手術(shù)及各種危重病人,58,血壓低： 早晨、晚上、勞動、飽食、高熱環(huán)境 血壓高： 寒冷、情緒激動、緊張、飲酒、吸煙 左右差別：10-20mmHg 上下差別：下肢血壓比上肢血壓高30-40mmHg 男女差別：男子稍高,血壓的正常差別：,59,影響血壓的因素 心排血量：心衰、血容量不足 外周阻力：血管內(nèi)徑變化 血液粘滯

20、度血壓監(jiān)測的意義 后負(fù)荷 心肌氧耗與做功 外周循環(huán),NIBP,60,脈搏監(jiān)測,測定方法觸診法脈搏血氧飽和度儀有創(chuàng)壓力監(jiān)測波形,,61,有創(chuàng)監(jiān)測,62,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,周圍動脈置管血管選擇：橈動脈、肱動脈、股動脈、足 背動脈等 首選橈動脈穿刺穿刺技術(shù)： 經(jīng)皮穿刺置管 直視動脈穿刺

21、置管,63,確定動脈位置,進(jìn)行Allen氏試驗,穿刺,連接測壓管道,穿刺步驟,64,Allen試驗,65,測定方法 壓力計測壓 換能感受器測壓,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,,66,工作原理,67,適應(yīng)證各類危重病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者需要行控制性降壓、血液稀釋染料稀釋法測心輸出量時需反復(fù)行動脈血氣分析者,禁忌證Allen試驗陽性者局部皮膚感染者,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,68,臨床意義 同無創(chuàng)動脈測壓并發(fā)癥出血血

22、栓栓塞感染,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,69,一次性傳感器,有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測的附件,有創(chuàng)血壓電纜,70,常用有創(chuàng)壓項目：,PA 肺動脈壓 CVP 中心靜脈壓Ao 主動脈壓 LAP 左心房壓UAP 臍動脈壓 RAP 右心房壓BAP 肱動脈壓 ICP 顱內(nèi)壓FAP 股動脈壓 Art 動脈壓,71,中心靜脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP） 是測定位于胸腔內(nèi)的上、

23、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，使衡量右心對排出回心血量的指標(biāo)。 正常值：5-12cmH2O方法 中心靜脈穿刺,72,血管選擇： 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸外靜脈 穿刺技術(shù)： 經(jīng)皮穿刺置管 直視動脈穿刺置管,中心靜脈穿刺置管,鎖骨下靜脈穿刺,73,適應(yīng)證,急性心力衰竭大量輸液或心臟病人輸液時危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時外周靜脈穿刺困難,74,血

24、小板減少或其他凝血機(jī)制障礙者應(yīng)避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染者血氣胸患者避免頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺,禁忌證,75,并發(fā)癥,76,心肌穿孔-------心包填塞,77,臨床意義,降低提示血容量不足容量充足后仍降低提示容量血管過度收縮或有心力衰竭升高顯著時表示有明顯心力衰竭,78,心臟功能監(jiān)測,心排血量（Cardiac output, CO） 心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的血量 正常值：4.5-6L/min肺動脈嵌

25、壓（PAWP） 可代表左心室前負(fù)荷和毛細(xì)血管靜水壓 正常值：5-16 mmHg,79,概念,每分輸出量：每分鐘一側(cè)心室射出的血量，簡稱心輸出量或心排量（cardiac output，CO） CO = 每搏輸出量（SV） x 心率（HR）是反映心泵功能的重要指標(biāo)，受心率、心肌收縮性、前負(fù)荷和后負(fù)荷等因素影響。,80,心臟解剖結(jié)構(gòu),,肺動脈,,主動脈,81,Mayo Clinic：Swan和Ganz（1970）,82,

26、溫度稀釋法：,,Swans-Ganz導(dǎo)管,,右心房,,右心室,,肺動脈,,,熱敏電阻,,83,目的 測定心排血量和監(jiān)測心功 置入方法 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入,Swan-Ganz導(dǎo)管,84,Swan-Ganz導(dǎo)管,85,86,溫度稀釋法操作步驟：,插入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管經(jīng)右心房至肺動脈經(jīng)導(dǎo)管向右心房注入冷生理鹽水溶液和血液混合后，發(fā)生溫度變化分別測出指示劑在右心房和肺動脈的溫差和傳導(dǎo)時間根據(jù)熱平衡軟件

27、計算心排血量及其他血液動力學(xué)指標(biāo)連續(xù)測量3次，取平均值,臨床上采用溫度稀釋法測定心排血量時，應(yīng)注意液體注射速度，一般而言注速越快，信-噪比越高，測定值較可靠，10ml液體在4秒內(nèi)注入較好。,87,88,由于CO系統(tǒng)操作復(fù)雜，儀器和導(dǎo)管價格貴 所以在臨床應(yīng)用不十分普遍，但對某些危 重病人的監(jiān)測是一種非常有用的工具。,臨床意義,89,呼吸功能監(jiān)測 通氣功能監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測

28、 呼末二氧化碳監(jiān)測,90,原理：（一）阻抗法(監(jiān)護(hù)儀） 呼吸過程中胸廓運(yùn)動，造成人體電阻發(fā)生變化，阻抗值的變化圖就描述了呼吸的動態(tài)波形，可顯示呼吸率參數(shù)，易受干擾。,,呼吸頻率監(jiān)測,91,（二）熱敏法： 通過測量鼻腔或氣管導(dǎo)管外口，在吸氣和呼氣時氣流溫度會產(chǎn)生變化，轉(zhuǎn)化為電信號，描記出呼吸波形和呼吸次數(shù)。 優(yōu)點：測量更加準(zhǔn)確，幾乎不受干擾。,92,影響因素： 胸廓的運(yùn)動、身

29、體的非呼吸運(yùn)動，會造成呼吸阻抗值的變化。 正常呼吸范圍： 成 人 12-20次/分 新生兒 40次/分左右,93,通氣功能監(jiān)測,潮氣量（Tidal volume, VT） 靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量稱VT。成人一般為400～500 ml。6-8ml/kg,94,機(jī)械通氣時還要監(jiān)測： 氣道峰值壓 氣道平臺壓

30、呼氣末正壓（PEEP） 對于機(jī)械通氣的患者確保每天非氮 基本熱卡20-25千卡/公斤體重,95,血氧飽和度（SpO2)監(jiān)測,96,脈搏血氧計的發(fā)展史,1935Matthes開發(fā)出世界上第一個使用紅綠濾波器實現(xiàn)的血氧飽和度測量儀,1949Wood 增加了壓力活塞以得到絕對血氧飽和度,1964Shaw 裝配了第一個HP生產(chǎn)的8波長絕對讀數(shù)兒童血氧計,1981---傳統(tǒng)血氧技術(shù)In 1972, Aoyagi 在光電

31、公司發(fā)明了傳統(tǒng)的脈搏血氧技術(shù)。這項技術(shù)通過計算在測量位置的脈動成分對紅光和紅外光的不同的吸收量之間的比率來推測出脈搏血氧飽和度。 Nellcor公司在1981年其推出的一次性傳感器中使用了這項技術(shù)。,1998-----Masimo血氧In 1998, Diab & Kiani在Masimo發(fā)明了信號提取脈搏血氧技術(shù)。通過使用帶有DST和并行電機(jī)的自調(diào)諧濾波器將動脈信號和噪音隔離開來，從而可以在運(yùn)動和低灌注的情況下仍然可以準(zhǔn)確的

32、檢測病人的脈搏血氧飽和度。這項技術(shù)于1998年向世界公布。,,,,,,根據(jù)皮膚紫紺程度進(jìn)行估計,97,脈搏血氧飽和度（SpO2）： 血氧飽和度系指血紅蛋白被氧飽和的程度，以百分比表示，亦即血紅蛋白的氧含量與氧容量之比乘以100。,1. 有創(chuàng)法：對血液抽樣后進(jìn)行血氣分析2. 無創(chuàng)法：利用分光光度原理測定,98,雙光光譜法。,測量原理（Lambert-Beer定律）,99,,監(jiān)測方法,①紅光、紅外光發(fā)光管,②光電檢測器,,

33、③光信號,,④電信號,,100,監(jiān)測的部位 手指、耳垂、腳趾、腳背，額頭探頭類型 成人型 、小孩多功能型血氧正常值正常人在海平面吸空氣時的氧分壓是80-100 mmHg 正常成人 ≥ 95%-98% 新生兒 ≥ 91%-94%,101,早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥對氣管括管病人監(jiān)測插管期氧合監(jiān)測圍術(shù)期通氣情況充分掌握吸痰時機(jī)和吸痰的持續(xù)時間可掌握氣管切開術(shù)的時機(jī),臨床應(yīng)用,10

34、2,評估橈、尺動脈或足背動脈的側(cè)支循環(huán)血流可及時發(fā)現(xiàn)套管氣囊破裂、吸氧裝置漏氣或吸氧導(dǎo)管脫出為進(jìn)行機(jī)械通氣的病人選擇呼吸機(jī)工作條件提供參考可作為病人吸氧濃度、流量調(diào)節(jié)的參考幫助判斷骨科肢體手術(shù)后末端循環(huán)和肢體組織的氧合狀況輔助觀察機(jī)體的循環(huán)狀態(tài),臨床應(yīng)用,103,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測,104,呼末二氧化碳濃度監(jiān)測,定義：指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓（PETCO2）或二氧化碳濃度(CETCO2）正

35、常值： PETCO2 35-45mmHg, CETCO2 5%(4.6-6.0%) 采用非色散紅外光譜技術(shù)通過紅外光傳感器測定病人呼出氣體中的CO2濃度,,105,測量原理非色散紅外光譜技術(shù)(NDIR Non-dispersive Infrared),CO2能吸收特定波長(4.3um)的紅外線 將病人呼出的氣體送入一個透明的樣品室，一側(cè) 用紅外線照射，另一側(cè)用光電換能器探測紅外 線衰減的程度，后者與CO2濃度成

36、正比。,106,是判斷氣道梗阻、通氣狀況最靈敏的參數(shù)。 已被美國麻醉醫(yī)師協(xié)會常規(guī)監(jiān)測項目之一。 可以作為心臟驟停病人心肺復(fù)蘇時產(chǎn)生 有效心輸出量的無創(chuàng)指標(biāo)。,呼末二氧化碳濃度(EtCO2)監(jiān)測,臨床應(yīng)用,107,正常值：35-45mmHg（4.6-6KPa),Ⅰ相：AB段 吸氣基線，處于零點，是呼氣的開始部分Ⅱ相：BC段 呼氣上升支，為肺泡和無效腔的混合氣Ⅲ相：CD段 呼氣平臺，呈水平形，是混合肺泡氣Ⅳ相：DE段

37、 呼氣下降支，迅速而陡直下降至基線，新鮮氣體進(jìn)入氣道,正常PETCO2波形分析,108,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測,,109,體溫（TEMP）監(jiān)測,110,目的：及時發(fā)現(xiàn)體溫過高或過低，分析原因采取措施,111,原理： 基于熱敏電阻熱效應(yīng)的測溫原理： 典型值（YSI）：25ºC ～2252歐姆 35ºC

38、 ～1471歐姆 37ºC ～1354.9歐姆 39ºC ～1249.2歐姆體溫監(jiān)測常用于：,新生兒 發(fā)熱 休克 低溫麻醉,112,體表溫度（體表探頭）： 表層的溫度，它直接受外界溫度的影響 深層溫度（中心溫度，腔內(nèi)探頭） 機(jī)體深部的溫度，它相對

39、穩(wěn)定而均勻，受外界 溫度影響較小,,體溫監(jiān)測的種類：,113,正常體溫值： 腋窩溫度： 36.0-37.4℃ 口腔溫度: 36.7-37.7℃ 直腸溫度: 36.9-37.9℃ 影響體溫的一般因素： 晝夜節(jié)律性差異： 不超過1℃ 季節(jié)、地區(qū)影響： 夏季比冬季一般高0.3℃ 性別影響: 女性體溫平

40、均比男性高0.3℃ 年齡影響: 兒童 、青少年較高,老年人較低些 精神和體力活動影響:精神緊張,肌肉活動時體溫升高,114,小結(jié),ICU的歷史及概念循環(huán)功能監(jiān)測：心電、血壓、脈搏呼吸功能監(jiān)測：潮氣量、EtCO2 脈搏氧飽和度 體溫監(jiān)測：,115,Thank You For Your Attention,