重癥監(jiān)護二

1、第四章 重癥監(jiān)護,,,,,,,危重病醫(yī)學(xué)：研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療問題的一門臨床學(xué)科。對象：危重但經(jīng)搶救治療后可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人。工作場所：ICU。核心技術(shù)：器官監(jiān)測與支持技術(shù)。,ICU的設(shè)置ICU模式：1.綜合ICU：收治醫(yī)院各科室的危重病人。2.專科ICU：專門收治某個?？莆Ｖ夭∪?。3.部分綜合ICU：介于1、2之間，由醫(yī)院較大的一級臨床科為基礎(chǔ)組成。,收治對象,心搏驟停休克

2、急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛急性心功能不全嚴重心律失常高血壓危象,急性腎功能不全大出血嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)嚴重體液平衡失調(diào)急性中毒MODS其他,重癥監(jiān)測技術(shù),血流動力學(xué)監(jiān)測心電圖監(jiān)測呼吸監(jiān)測體溫監(jiān)測腦功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測動脈血氣和酸堿監(jiān)測,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測,意識表情:血容量不足時，表現(xiàn)為煩躁不安、逐漸意識淡漠、嗜睡并有不同程度的昏迷。,,皮溫及顏色：發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長；

3、皮膚干燥、發(fā)亮;肢端皮溫降低。尿量,,心電圖心律血壓,心率：HR,正常值：60~100次/分監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧,動脈壓,影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度,血壓測量方法,無創(chuàng)性血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點：連續(xù)監(jiān)測體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動脈血氣標本,中心靜脈壓 CVP,指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5~1

4、2cmH2O 主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價值,,影響CVP因素,病理因素：（CVP升高：右心衰、全心衰、房顫、肺梗死、輸血輸液過量、心包填塞；CVP降低：低血容量、脫水、周圍血管張力減退）神經(jīng)因素：（交感神經(jīng)興奮可引起CVP升高）藥物因素：（去甲腎上腺素等收縮血管的藥物會使CVP升高，血管擴張藥、洋地黃會使CVP降低）其他：缺氧、肺血管收縮、肺動脈高

5、壓、應(yīng)用PEEP呼吸模式及肺水腫時，CVP升高）,,心功能監(jiān)測：用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周深靜脈插入右心和肺動脈進行床旁心臟及肺血管壓力和心輸出量等參數(shù)的測定。,監(jiān)測指標,RAP右房壓PAP肺動脈壓PCWP肺毛細血管嵌入壓CO心輸出量CI心排血指數(shù),,,,,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,動脈血氧含量：人體內(nèi)的血氧都是有一定的飽和度，過低會造成機體供氧不足，過高會導(dǎo)致體內(nèi)細胞老化。 動脈血氧飽和度：血氧飽和度(SO2)是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(

6、HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù) 。正常人體動脈血的血氧飽和度為98% 。,,動脈血氧分壓（PaO2）：指動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值80~110mmHg 。動脈血二氧化碳分壓：二氧化碳分壓（pCO2）是指溶解在血液中的二氧化碳分子產(chǎn)生的壓力 。,潮氣量（VT）：平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣體量。（吸入稍＞呼出）成人：5-7ml/kg肺活量

7、（VC）：最大吸氣后所能呼出的最大氣量。正常值：30-70ml/kg。可有±20%波動。臨床應(yīng)用：VC＜15ml/kg →機械通氣 VC≥15ml/kg →撤呼吸機,每分鐘通氣量（VE） 概念：靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量。 VE＝VT×RR男性：6.5L/min 女性：5L/min,腎功能監(jiān)測,尿量：少尿、無尿（腎前性、腎

8、性、腎后性）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護,意識意識模糊嗜睡朦朧淺昏迷中度昏迷深度昏迷過度昏迷,,意識模糊：意識水平的輕度下降，但保留基本的反應(yīng)與簡單的精神活動。嗜睡：患者易被喚醒，對刺激有反應(yīng)。,,淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。,,中度昏迷：意識完全喪失，角膜反射、瞳孔反射減弱。深昏迷：隨意活動完全

9、消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。,特殊意識狀態(tài)譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)。（言語錯亂、定向障礙、錯覺、幻覺）去皮質(zhì)綜合癥：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不斷地將各種內(nèi)外感覺沖動廣泛地投射到雙側(cè)大腦皮質(zhì)使之保持興奮，若兩種結(jié)構(gòu)的任何一種受到損害意識即發(fā)生障礙由大腦皮質(zhì)廣泛性疾病所引起的意識活動喪失 。（無意識地睜眼、閉眼，對光反射、角膜反射存在，對外界刺

10、激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及目的動作）去皮質(zhì)強直：上肢屈曲，下肢伸直性強直。去大腦強直：四肢均伸直性強直。,瞳孔,瞳孔對光反射：是檢查瞳孔功能活動的測驗，分直接對光反射和間接對光反射。直接對光反射，通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應(yīng)。正常人，當眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔擴大。,,頭痛、嘔吐 顱內(nèi)壓增高：噴射性嘔吐肢體活動及反射,IC

11、U的感染控制,ICU醫(yī)院感染類型和危險因素內(nèi)源性、外源性、母嬰感染ICU常見的醫(yī)院感染(皮膚,泌尿,口腔,鼻腔),易感因素：病人病情重，病種復(fù)雜，感染病人相對集中，病人機體免疫力下降侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療ICU常駐細菌大多對多種抗生素耐藥,ICU控制感染的基本措施：1.隔離病人2.限制人員出入3.嚴格更衣、換鞋4.養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣5.保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位的無菌6.盡量使用一次性醫(yī)療護理用品,7.嚴格執(zhí)行

12、消毒隔離制度 消毒→清洗→滅菌 消毒：空氣<200、物表菌落數(shù)<58.清潔室內(nèi)衛(wèi)生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常規(guī)、多次做細菌培養(yǎng)11.加強口腔護理12.氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止,ICU人員編制標準主任、醫(yī)師、護士、技術(shù)員、化驗員ICU對護士的要求1、基本素質(zhì)：①愛崗敬業(yè)；②基礎(chǔ)病理生理學(xué)知識；③護理知識或?qū)嵺`經(jīng)驗；④邏輯思維；⑤工作能力（觀察、急救、基護、溝通）；⑥儀器應(yīng)用