重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（教材）

1、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 ICU第一章 危重病醫(yī)學(xué)概論危重病醫(yī)學(xué)（critical care medicine）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一。危重病一直都是醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)療的重大課題，也是影響疾病治愈率提高的主要困難所在。多年來，由于危重病的基本病因不同而被分散到不同醫(yī)學(xué)專業(yè)，使得對危重病缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識和理解，因而極大地影響到危重病的治療。隨著醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，科技水平的提高和臨床醫(yī)

2、療的迫切需求，危重病醫(yī)學(xué)在世界范圍內(nèi)經(jīng)歷了從無到有的歷程，正在顯示出越來越活躍的生命力。近年來，我國的危重病醫(yī)學(xué)事業(yè)也得到了蓬勃發(fā)展。對于廣大的醫(yī)務(wù)工作者來說，ICU（intensive care unit，加強醫(yī)療單位）已經(jīng)不再陌生。危重病醫(yī)學(xué)的人才梯隊正在逐漸形成。危重病醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。隨著認(rèn)識水平的提高和技術(shù)手段的改善，醫(yī)學(xué)研究所面臨的主要矛盾方面也在不斷地轉(zhuǎn)變。即使從人們對疾病的認(rèn)識過程中也不難看出這種轉(zhuǎn)變的存在。回顧

3、對休克的認(rèn)識過程可以發(fā)現(xiàn)，對休克的理解起源于戰(zhàn)傷的救治。當(dāng)時，傷員的大量失血是非常直觀的病因，所以，止血和補充血容量是對休克的根本治療。這種情況顯然是外科處理的范疇。經(jīng)治療后，一部分傷員得以存活，但仍然有一大批傷員死亡。這就使臨床工作者們不得不考慮其死亡原因所在，尋求對休克的診斷監(jiān)測指標(biāo)?！罢訚膳c溪流”學(xué)說的出現(xiàn)，第一次從理論上涉及到休克時體液分布的規(guī)律性。將這種理論用于治療后，有更多的傷員得以存活。但在高興之余，人們卻又發(fā)現(xiàn)這些傷員的

4、大部分發(fā)生了腎衰竭。從而，新的課題又?jǐn)[在了臨床工作者的面前。這個過程的每一步都有兩方面的意義：一方面是提高了生存率；這是臨床上實際所追求的目標(biāo)。另一方面是延長了病程；也許病人最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展現(xiàn)于臨床，人們可以更完整地認(rèn)識理解疾病的發(fā)展過程，最終治療水平才有可能得以提高。當(dāng)人們對急性腎衰竭可以進(jìn)行有效的治療后，休克又繼續(xù)展示了當(dāng)時被稱之為“休克肺”的一面。不難看出，這已經(jīng)是“遠(yuǎn)隔器官損傷”的潛臺詞。發(fā)展至今日，

5、對多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的研究正熱衷于應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體反應(yīng)及對種種細(xì)胞因子的研究，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超出了失血性休克的范圍，也超出了某一傳統(tǒng)?？扑芯康姆秶?。這個過程不僅僅是對休克的認(rèn)識過程，而且可以看出，對每一種疾病的理解和認(rèn)識都有類似的發(fā)展史，從而，構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展中的這種主要矛盾的轉(zhuǎn)變，對危重病研究的必要性也越來越突出。同時，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展

6、又為這種研究提供了必要的手段，使之具有可行性。從而，醫(yī)學(xué)上需要這樣一個研究危重病的專業(yè)，需要這樣一批以研究和治療危重病為己任的專業(yè)人員。1970 年，美國在 28 位醫(yī)師的倡導(dǎo)下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會（Society of Critical Care Medicine） ，旨在建立一個有自己的臨床實踐方法、人員培訓(xùn)計劃、教育系統(tǒng)和科學(xué)研究的、獨立的臨床和科研的學(xué)科。與傳統(tǒng)學(xué)科不同，危重病醫(yī)學(xué)主要研究的是器官與器官之間、器官與組織之間

7、以及組織與組織之間的相互關(guān)系，而傳統(tǒng)的學(xué)科大多是以器官或系統(tǒng)為出發(fā)點的。ICU 的雛形可追溯到 50 年代初期的哥本哈根。當(dāng)時脊髓灰質(zhì)炎流行，當(dāng)將病人集中管理，并應(yīng)用人工呼吸支持治療后，死亡率從原來的 87％下降到 40％。今天，無論是綜合性還是?？菩缘?ICU，他們的基本功能都是相同的——治療和研究危重病。在這種情況下，已經(jīng)不能簡單地說成“外科病人”發(fā)生了“內(nèi)科問題”或是“內(nèi)科疾病”合并了“外科情況”等等。病人之所以被收入 ICU 是