mods的重癥監(jiān)護(hù)

1、MODS的重癥監(jiān)護(hù) ICU：朱海霞,概 述,多器官功能障礙綜合征（MODS）又稱多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）或稱多器官衰竭（MOF）是指在嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或器官的急性功能障礙或衰竭。一般肺先受累，其次為腎?肝?心血管中樞系統(tǒng)?胃腸?免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。發(fā)病特點(diǎn)：繼發(fā)性

2、?順序性和進(jìn)行性。,病 因,各種外科感染引起的膿毒癥；嚴(yán)重的創(chuàng)傷?燒傷或大手術(shù)導(dǎo)致的失血?缺水；各種原因?qū)е碌闹w?大面積的組織或器官缺血－再灌注損傷；合并臟器壞死或感染的急腹癥；輸血?輸液?藥物或機(jī)械通氣；患某些疾病的病人更容易發(fā)生MODS，如心臟?肝?腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。,臨 床 類 型,一期速發(fā)型：是指原發(fā)急性病因發(fā)病24小時(shí)后，即出現(xiàn)兩個(gè)或更多的系統(tǒng)器官功能障礙，該類常常是原發(fā)急癥特別嚴(yán)

3、重。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS.二期遲發(fā)型：指首先出現(xiàn)一個(gè)系統(tǒng)器官功能障礙（多為心血管或腎或肺功能障礙），之后似有一個(gè)穩(wěn)定階段，過一段時(shí)間再出現(xiàn)其他或更多系統(tǒng)器官的功能障礙。,發(fā) 病 機(jī) 制,正常情況下，感染和組織損傷時(shí)，局部炎癥反應(yīng)對(duì)細(xì)菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的，具有保護(hù)性作用。當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時(shí)，炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導(dǎo)致自身組織細(xì)胞死亡和器官衰竭

4、。無論是感染性疾?。ㄈ鐕?yán)重感染?重癥肺炎?重癥胰腺炎后期）還是非感染性疾病（如創(chuàng)傷?燒傷?休克。重癥胰腺炎早期）均可導(dǎo)致MODS?？梢娙魏文軌?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上看，MODS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。,發(fā) 病 機(jī) 制,感染?創(chuàng)傷是機(jī)體炎癥反應(yīng)的促發(fā)因素，而機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控，最終導(dǎo)致機(jī)體自身性破壞，是MODS的根本原因，炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的異常釋放?組織缺氧和自由基?腸道屏障功能破壞和細(xì)菌

5、和毒素移位均是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的表現(xiàn)，構(gòu)成了MODS的炎癥反應(yīng)失控的3個(gè)互相重疊的發(fā)病機(jī)制學(xué)說－炎癥反應(yīng)學(xué)說?自由基學(xué)說和腸道動(dòng)力學(xué)說。,,炎癥細(xì)胞激活,組織缺血和內(nèi)皮細(xì)胞損傷,腸道屏障功能衰竭毒素和細(xì)菌移位,持續(xù)的異常炎癥反應(yīng),,★炎癥反應(yīng)學(xué)說 炎癥反應(yīng)學(xué)說是MODS發(fā)病機(jī)制的基石。研究表明，感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷并不是導(dǎo)致器官功能衰竭的直接原因，細(xì)菌和毒素和組織損傷所誘導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰竭的根

6、本原因。但是機(jī)體受細(xì)菌毒素，損傷刺激后，不進(jìn)釋放炎癥介質(zhì)引起SIRS（全身炎性反應(yīng)綜合征），同時(shí)釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)。后者可能是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能損害的主要原因。1996年醫(yī)學(xué)界針對(duì)感染和創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能降低的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，提出了代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）的概念。CARS作為SIRS的對(duì)立面，兩者常常是不平衡的。如保持平衡，則內(nèi)環(huán)境得以維持，不會(huì)引起器官功能損傷。一旦發(fā)生失衡，將引起內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致器官功能損傷，發(fā)

7、生MODS。因此就其本質(zhì)而言，MODS是SIRS和CARS免疫失衡的嚴(yán)重后果。,★缺血再灌注和自由基學(xué)說 缺血再灌注和自由基學(xué)說也是導(dǎo)致MODS的重要機(jī)制之一。MODS的自由基學(xué)說主要包括三方面：?氧輸送不足導(dǎo)致組織細(xì)胞直接的缺血缺氧性損害?缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放?白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的互相作用，導(dǎo)致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS。從根本上來看，自由基學(xué)說也是炎癥反應(yīng)學(xué)說的重要組成部分。★腸道動(dòng)力學(xué)說 腸

8、道是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素庫，腸道有可能是MODS患者菌血癥的主要來源。另外，MODS患者菌血癥的細(xì)菌往往與腸道菌群一樣。在感染?創(chuàng)傷和休克時(shí)，即使沒有細(xì)菌的移位，腸道毒素的移位也將激活腸道及相關(guān)的免疫炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放，參與MODS的發(fā)病。因此腸道是炎癥細(xì)胞激活?炎癥介質(zhì)釋放的重要場(chǎng)地之一，也是炎癥反應(yīng)的策源地之一。從這一點(diǎn)來看，腸道動(dòng)力學(xué)說實(shí)際上是炎癥反應(yīng)學(xué)說的一部分。,臨 床 表 現(xiàn),MODS臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異很

9、大，一般情況下，MODS病程大約在14~21，并經(jīng)歷4個(gè)階段。每個(gè)階段都有典型的臨床特征，而且發(fā)展速度極快，患者可能死于MODS的任何一個(gè)階段。,預(yù) 防,●在處理各種急癥時(shí)應(yīng)有整體觀念，盡早做到全面的診斷和處理。?依據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷?感染?大手術(shù)等致病因素的分析。?臨床表現(xiàn)：有的器官功能障礙臨床表現(xiàn)比較明顯，如心?肺?腎?腦功能障礙。而有的臨床表現(xiàn)不明顯，如肝?胃腸和凝血功能。?輔助檢查：利用有關(guān)化驗(yàn)或監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙甚為重

10、要，尤其臨床癥狀在早期不明顯的病癥更為重要。如測(cè)尿的比重?血肌酐可以顯示腎功能，測(cè)血小板計(jì)數(shù)?凝血酶原時(shí)間可顯示凝血功能等?！裉貏e中樞循環(huán)和呼吸的改變，盡早發(fā)現(xiàn)和處理低血容量，組織低灌流和缺氧，要注意時(shí)間性，從現(xiàn)場(chǎng)急救即重視，而且貫穿在整個(gè)治療過程?！穹乐胃腥臼穷A(yù)防多器官功能障礙綜合征的重要措施。包括原發(fā)病即嚴(yán)重感染的治療，其中有抗生素的合理使用和必要的手術(shù)引流，同時(shí)也包括某些嚴(yán)重創(chuàng)傷?大手術(shù)的并發(fā)感染的防治?！癖M可能改善全身情況

11、，如營養(yǎng)狀況，水電解質(zhì)的平衡等?！窦霸绨l(fā)現(xiàn)或和治療首先發(fā)生的器官功能衰竭，阻斷其病理的連鎖反應(yīng)，防止多系統(tǒng)器官功能受損。,護(hù) 理 常 規(guī),一?病情觀察1.感染病人應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，每天監(jiān)測(cè)4次，體溫異常及時(shí)通知醫(yī)生。2.監(jiān)測(cè)尿量尿色，每天尿量低于400ml時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。3.監(jiān)測(cè)心率（律）?血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。4.手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血?滲液，

12、詳細(xì)記錄引流液的性狀及量。5.嚴(yán)密觀察神志?意識(shí)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6.詳細(xì)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無皮膚和黏膜出血點(diǎn)?瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤?溫度和濕度，觀察面色有無蒼白?口唇和甲床有無紫紺。7.耐心聽取病人有關(guān)于腹痛?腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。8.遵醫(yī)囑進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。有條件者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓?肺毛細(xì)血管契壓?心排血量等。定期采血進(jìn)行肝功能?腎功能?血清電解質(zhì)?血糖?血乳酸?血小板

13、?纖維蛋白原等測(cè)定。中毒病人及時(shí)進(jìn)行毒物測(cè)定，判斷中毒程度和療效。,二.不同器官功能障礙的護(hù)理要點(diǎn)1.呼吸衰竭病人的護(hù)理●保持呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開?！駠?yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時(shí)?徹底清除呼吸道分泌物。●及時(shí)有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張?！裢咨乒潭夤懿骞?，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出?！褡龊脵C(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)病情變化設(shè)置呼吸性通氣模式和參數(shù)。,

14、2.腎功能障礙病人的護(hù)理注意血壓變化，監(jiān)測(cè)出入量?血清鉀?血尿素氮?血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后型少尿。透析病人按血液濾過護(hù)理常規(guī)護(hù)理。3.肝功能障礙病人的護(hù)理預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。預(yù)防繼發(fā)性感染和出血。灌腸時(shí)忌用肥皂水。,4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護(hù)理 注意識(shí)別和觀察病人呼吸?神志和瞳孔的變化，及時(shí)判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。5.休克病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)病人的末梢循環(huán)

15、狀態(tài)。創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立兩條或三條靜脈通路。感染性休克伴有高熱患者，給予物理降溫，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出。,三.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理四.保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩