鏡膽囊切除圍手術(shù)期的護(hù)理

1、,腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護(hù)理,左秀娟,1膽道系統(tǒng)的解剖2腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)介、手術(shù)特點(diǎn)3腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥4腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育5術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)配合，術(shù)后處置6腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理和出院指導(dǎo),主要內(nèi)容,3,,膽道系統(tǒng)的解剖,4,膽囊：為囊性器官，呈梨形,位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，肝右葉的下面,體表相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線(xiàn)與肋緣交點(diǎn)的內(nèi)面。長(zhǎng)8～ 12cm ，寬3～5cm；容積40～60ml.囊分為底、體、頸三

2、部。底部圓鈍，為盲端向左側(cè)延伸形成體部，體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，三者無(wú)界限.頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱(chēng)Hartmann袋，膽囊結(jié)石常滯留于此處。,膽道系統(tǒng)的解剖,5,膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動(dòng)脈和膽囊管的重要標(biāo)志。,膽道系統(tǒng)的解剖,6,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)對(duì)

3、人類(lèi)文明的重要貢獻(xiàn)之一是腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科的形成和發(fā)展，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科是外科領(lǐng)域的重要進(jìn)展之一。,腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)介,,7,腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（ 直徑為3-10mm）插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至信號(hào)處理系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)顯示在專(zhuān)用監(jiān)視器上。醫(yī)生通過(guò)監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對(duì)病人的病情進(jìn)行分析判斷，并且運(yùn)用特

4、殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)多采用2-4孔操作法，術(shù)后僅在穿刺部位留有線(xiàn)狀疤痕，因此也常常被稱(chēng)之為“鑰匙孔手術(shù)”、“打眼手術(shù)”。,腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)介,8,一、安全、可靠； 二、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，失血少、臟器干擾小，術(shù)后粘連少、功能恢復(fù)快； 三、術(shù)后疤痕小痛苦輕，不影響美觀，很少發(fā)生切口感染裂開(kāi)、切口疝、脂肪液化等； 四、腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用和相傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)明顯差異； 五、腹腔鏡手術(shù)更便于多

5、病聯(lián)治； 六、手術(shù)過(guò)程可以進(jìn)行錄像，便于科研總結(jié)； 七、傳染疾病威脅小、手術(shù)人員較安全。,腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn),9,絕對(duì)適應(yīng)癥 ： 1各種類(lèi)型有癥狀的膽囊結(jié)石（包括單純膽囊結(jié)石、伴有糖尿病的膽囊結(jié)石、充滿(mǎn)性膽囊結(jié)石等）2非結(jié)石性膽囊炎有癥狀者（急性膽囊炎緩解后、慢性膽囊炎、陶瓷樣膽囊等）3膽囊息肉樣病變（真性、假性）,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)適應(yīng)癥,10,相對(duì)適應(yīng)癥：1急性膽囊炎；2萎縮性膽囊炎；3上腹部手術(shù)史；

6、4病態(tài)肥胖；5輕中度肝硬化；6膽石性胰腺炎；7膽囊壁厚度大于6毫米；8繼發(fā)于膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石；9妊娠4-6月的膽囊結(jié)石病人；10伴有心肺功能不全、高血壓、心律失常、腎功能不全的老年11人能耐受全麻和CO2氣腹者,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)適應(yīng)癥,11,禁忌癥：1急性壞疽性膽囊炎、急性重癥膽管炎；2嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染；3嚴(yán)重出血性疾??；4重度肝硬化；5膽腸內(nèi)漏；6重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者；7妊娠小于3月或大于6月

7、者；8膽囊惡性病變；9膈疝等不能建立人工氣腹者,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)禁忌癥,12,膽囊結(jié)石患者心理特點(diǎn)：①焦慮、煩躁的心理：部分患者對(duì)自己的病情過(guò)分憂(yōu)慮，急于求治心切，又對(duì)社會(huì)上流傳的多種治療方法（如體外碎石、喝排石飲液）存在疑慮有待選擇。②情緒不穩(wěn)定：膽囊結(jié)石的形成是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作對(duì)日常生活工作造成影響、心情煩躁,腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育,13,③對(duì)手術(shù)治療信心不足的心理：腔鏡技術(shù)是自20世紀(jì)90年代后逐漸發(fā)展的新

8、興產(chǎn)物，很多人對(duì)此還不了解，只是有個(gè)模糊的概念，對(duì)手術(shù)效果、術(shù)者的技術(shù)水平存有懷疑，此時(shí)一定要穩(wěn)定患者心理狀態(tài)及情緒，幫助其樹(shù)立對(duì)手術(shù)治療的信心，遵從醫(yī)囑，全方位治療，使其盡早康復(fù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育,14,一、心理護(hù)理： 以誠(chéng)相待，耐心聽(tīng)取他們的講述，給予充分的同情和理解。用和藹的態(tài)度、認(rèn)真的工作和嫻熟的護(hù)理技術(shù)取得他們的信任，以通俗易懂的語(yǔ)言向病人及家屬耐心地說(shuō)明施行手術(shù)的必要性、安全性，同時(shí)向患者講解手術(shù)

9、前后的注意事項(xiàng)，以減輕患者緊張、焦慮的情緒，解除他們的恐懼心理，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的的信心，愉快地接受手術(shù)。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育,15,二、環(huán)境調(diào)節(jié)和衛(wèi)生知識(shí)宣教： 病人從溫暖的家庭來(lái)到病房，實(shí)際上還未完全進(jìn)入“病人角色”，應(yīng)指導(dǎo)他們盡快熟悉環(huán)境，與同病室病友相互認(rèn)識(shí)，請(qǐng)手術(shù)后的病人用切身體會(huì)給未手術(shù)的病人介紹手術(shù)的優(yōu)越性和配合治療的經(jīng)驗(yàn)。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育,16,術(shù)前護(hù)理 （1）為新病人辦理好各種

10、手續(xù)，介紹入院須知、病房的有關(guān)制度，詢(xún)問(wèn)病情進(jìn)行護(hù)理查體，書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，及時(shí)處理醫(yī)囑以完善術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備。（2）指導(dǎo)病人練習(xí)平臥及床上排小便；對(duì)吸煙者應(yīng)勸其停止吸煙，對(duì)痰多的病人要對(duì)癥治療；合理安排病人的飲食，理想的手術(shù)前狀態(tài)，要求病人有足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素的攝入。 （3）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天要進(jìn)食清淡、低脂、易消化飲食，不要進(jìn)食易產(chǎn)氣的豆類(lèi)、奶類(lèi)食品。術(shù)前12小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁水，以防在手術(shù)中用麻醉藥后引起反射性

11、嘔吐而引發(fā)窒息，影響手術(shù)視野，影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。便秘者遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或清潔灌腸，做好適應(yīng)術(shù)后變化的準(zhǔn)備。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育,17,術(shù)前護(hù)理 （4）術(shù)前1日：患者手術(shù)前1日天要清潔皮膚（范圍：自乳頭連線(xiàn)至恥骨聯(lián)合、兩側(cè)至腋后線(xiàn)）、沐浴更換病員服，但需防止感冒。特別注意消除臍部的污垢，必要時(shí)可用松節(jié)油清除，動(dòng)作輕柔，勿擦傷臍部。女患者注意會(huì)陰部的清潔，以防術(shù)后臥床時(shí)引起泌尿系感染。遵醫(yī)囑做好抗生素和麻醉藥品的皮膚

12、過(guò)敏試驗(yàn)；必要時(shí)采血、配血。準(zhǔn)備。手術(shù)前1日晚巡視病房時(shí)，若發(fā)現(xiàn)患者精神緊張、入睡困難，可口服安定5 mg或肌注安定10 mg，以保證患者的充分休息。高血壓患者進(jìn)行降壓治療者，術(shù)晨需再服藥一次，少量溫水,腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育,18,術(shù)前護(hù)理  （5）手術(shù)晨：檢查手術(shù)野皮膚及臍部衛(wèi)生，再次詢(xún)問(wèn)女病人有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮；囑其排尿排空膀胱；按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)肌肉注射麻醉前用藥及靜脈輸液；標(biāo)記手術(shù)部位，將病人的眼鏡、義齒、首飾等取下交家屬或

13、專(zhuān)人保管；向手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格交接病人情況和各種物品；做好監(jiān)護(hù)室準(zhǔn)備工作。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育,19,手術(shù)間消毒、電、氣等檢查準(zhǔn)備腹腔鏡各系統(tǒng)設(shè)備、手術(shù)器械準(zhǔn)備術(shù)前探視、安全核查：身份識(shí)別、部位確認(rèn)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士術(shù)中配合器械保養(yǎng),腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理,20,術(shù)后護(hù)理  病人送回病房的條件：完全清醒、生命體征平穩(wěn)、心電圖正常、經(jīng)皮氧分壓不低于90%。所以，交接手術(shù)后病人時(shí)，應(yīng)了解術(shù)中情況、失

14、血量、液體內(nèi)容、各種引流管的名稱(chēng)，認(rèn)真交接病人神志、血壓、脈搏、呼吸情況，密切觀察生命體怔和病情變化，給予必要的護(hù)理，減輕病人痛苦和不適，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，使病人早日康復(fù)。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,21,術(shù)后護(hù)理  1、神志和體位： LC患者一般采用靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)后的神志恢復(fù)尤為重要，術(shù)后2h是關(guān)鍵，因?yàn)榇藭r(shí)麻醉藥影響尚未完全清除，保護(hù)性反射不足，所以需要嚴(yán)格觀察，保持患者清醒

15、，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰，防止舌后墜和口腔內(nèi)分泌物吸入氣管引起吸如性肺炎和窒息的發(fā)生。病人完全清醒、生命體怔平穩(wěn)后取半臥位，可減輕腹壁張力，有利于血液循環(huán)，增加肺的通氣量，對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥也有意義。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,22,術(shù)后護(hù)理  2、吸氧： 由于腹腔鏡手術(shù)采用CO2氣腹， CO2彌散能力強(qiáng)，被大量吸收入血，超過(guò)了肺呼吸排出CO2的能力，病人表現(xiàn)一種類(lèi)似呼吸性酸中毒的狀態(tài)，可出現(xiàn)心律

16、失常。術(shù)后CO2過(guò)高性酸中毒仍可持續(xù)一段時(shí)間，因此，術(shù)后要常規(guī)給予低流量、間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出。應(yīng)避免高濃度吸氧，因?yàn)檫^(guò)度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變淺變慢，不利于CO2排出。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,23,術(shù)后護(hù)理  3、心電監(jiān)護(hù)： LC建立和解除氣腹時(shí)，病人可發(fā)生心律失常，所以應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常和血流動(dòng)力學(xué)變化。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,24,術(shù)后護(hù)理&

17、#160; 4、 病人清醒后鼓勵(lì)深呼吸； 多數(shù)病人由于氣管插管等原因，術(shù)后可能出現(xiàn)咽喉部干、癢、痛等不適，伴有輕微咳嗽、咯痰，往往以為是“感冒”了； 應(yīng)耐心解釋?zhuān)`解，可給予清咽、潤(rùn)喉治療，痰多時(shí)可霧化吸入，協(xié)助其翻身、拍背等促進(jìn)痰液排出。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,25,術(shù)后護(hù)理  5、體溫的觀察： 麻醉后體溫調(diào)節(jié)中樞的控制暫時(shí)失調(diào)，病人可出現(xiàn)體溫下降、寒戰(zhàn)，應(yīng)采取保暖措施。如寒戰(zhàn)后體溫驟

18、升，可能為輸液反應(yīng)，給抗組織胺藥物處理。由于機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后1-3日內(nèi)略有升高，但不超過(guò)38℃。如術(shù)后3-4日發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)密切觀察切口、腹部或肺部等情況,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,26,術(shù)后護(hù)理  6、術(shù)后嘔吐的護(hù)理： 多因麻醉藥物所致。由于腹腔鏡手術(shù)是用鈦夾或生物夾夾閉膽管、血管，術(shù)后頻繁嘔吐，有可能使夾子脫落形成膽漏和出血，如果沒(méi)有水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、急性胃擴(kuò)張、腸梗阻、腹膜炎的存在

19、，可注射胃復(fù)安、格拉司瓊、昂丹司瓊等對(duì)癥治,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,27,術(shù)后護(hù)理  7、切口的護(hù)理： LC術(shù)腹壁僅留3個(gè)0.5-1㎝的傷口，皮內(nèi)縫合，創(chuàng)可貼外敷，1周左右去除即可，一般不發(fā)生感染和裂開(kāi)。但術(shù)后也應(yīng)觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、壓痛和硬結(jié)，以及出血、滲液、滲血、腹壁淤血及疼痛情況。等對(duì)癥治,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,28,術(shù)后護(hù)理  8、飲食： LC由于術(shù)

20、中使用二氧化碳?xì)怏w及手術(shù)時(shí)間的關(guān)系，病人有不同程度的腹脹，理論上術(shù)后要禁食禁飲直至通氣。但我們現(xiàn)在一般在術(shù)后8h可適當(dāng)喝水以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，遵從循序漸進(jìn)的原則，從流質(zhì)開(kāi)始，進(jìn)食易消化、低蛋白、低脂肪食物，不食用引起腹脹的油膩食物。進(jìn)食后要注意觀察病人有無(wú)消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛等。要鼓勵(lì)病人在床上多活動(dòng)，并早下床活動(dòng)，有利于腸蠕動(dòng)及恢復(fù)。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,29,術(shù)后護(hù)理  9、肩部酸痛的護(hù)理：

21、比較常見(jiàn)，是CO2氣體積聚在膈下產(chǎn)生碳酸刺激膈神經(jīng)所引起，發(fā)生在術(shù)后1-2日，一般3-5日能自行消失，不需特殊處理。 預(yù)防：術(shù)后平臥、間斷低流量吸氧，使CO2盡快排出。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,30,術(shù)后護(hù)理  10、CO2氣腹后的護(hù)理： 皮下氣腫：是由于腹腔內(nèi)CO2經(jīng)穿刺鞘周邊入皮下或建立氣腹時(shí)氣腹針位置不妥，氣體注入腹膜外間隙等引起。少量則不必特殊處理，嚴(yán)重時(shí)范圍廣并且伴有呼吸急促和紫紺，術(shù)

22、中則解除氣腹，用粗針頭穿刺、推壓排氣。 高碳酸血癥： CO2氣腹后，腹膜后胃腸道漿膜下血管擴(kuò)張， CO2彌散入血產(chǎn)生高碳酸血癥、酸中毒、氣體栓塞。故術(shù)后應(yīng)觀察有無(wú)疲乏、煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖、雙手撲動(dòng)等酸中毒表現(xiàn)。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,31,術(shù)后護(hù)理  11、腹腔引流管的觀察及護(hù)理、并發(fā)癥的觀察 一般腔鏡術(shù)后不留置引流管，但是急性炎癥、粘連嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)面大的患者需置引流管。 引流管固定

23、于床邊時(shí)，要留有足夠的長(zhǎng)度，以免翻身或活動(dòng)時(shí)脫落。注意觀察引流液的性質(zhì)和容量，一般引流液<100ml/24 h，為暗紅色，24 h后引流量多明顯減少，或無(wú)引流液。如引流管內(nèi)引流出鮮紅色血性液體、膽汁或腸內(nèi)容物，同時(shí)伴有腹痛、血壓下降、體溫上升，腹部有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，應(yīng)考慮是否為術(shù)后出血或膽汁性腹膜炎及空腔臟器破裂，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,32,術(shù)后護(hù)理  12.內(nèi)出血：正常情況下，腹

24、腔引流管引出淡血性液，24小時(shí)不超過(guò)100ml。若短時(shí)間內(nèi)引出大量鮮紅色血性液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。若無(wú)腹腔引流管的患者突然出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、腹痛等癥狀，首先考慮有腹腔內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,33,術(shù)后護(hù)理  13. 膽漏：若腹腔引流管引出膽汁樣物，或患者訴全腹疼痛有黃疸，疑有膽瘺或膽汁性腹膜炎。若出現(xiàn)局限性疼痛或非疼痛性皮膚及鞏膜黃染，皮膚

25、騷癢，提示有肝外膽管損傷導(dǎo)致狹窄或膽總管殘余結(jié)石，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生妥善處理。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理,34,注意飲食調(diào)節(jié)，切忌暴飲暴食，特別是高脂餐飲不可過(guò)多，低脂飲食保持1個(gè)月以上，避免導(dǎo)致胃腸功能紊亂。生活起居要有規(guī)律，保持心情舒暢。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步，慢跑，打太極拳等，但應(yīng)勞逸結(jié)合，6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、消化不良、黃疸等癥狀，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診，以免延誤病情。出院后3-6個(gè)月復(fù)查一次，以后有條者可每年復(fù)

26、查一次。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)出院指導(dǎo),35,注意飲食調(diào)節(jié)，切忌暴飲暴食，特別是高脂餐飲不可過(guò)多，低脂飲食保持1個(gè)月以上，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素且易消化的食物。如：魚(yú)、家禽、瘦豬肉、蔬菜、水果、粗糧等；低脂飲食，忌油膩、煎炸食物。如：豬油、肥肉、堅(jiān)果類(lèi)，植物油不必過(guò)分限制。避免食用高膽固醇食物。如：隊(duì)動(dòng)物內(nèi)臟、家禽皮、蛋黃、魚(yú)籽、蝦籽等。戒煙、戒酒。不飲濃茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物。如：辣椒、芥末。 ，避免導(dǎo)致胃腸功能

27、紊亂。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)出院指導(dǎo),36,生活起居要有規(guī)律，保持心情舒暢。從事腦力勞動(dòng)者一周后可正常工作，工作期間避免過(guò)分勞累，3個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物及重體力勞動(dòng)；勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。如：散步、慢跑等；平時(shí)要保持心情愉快，避免緊張和情緒激動(dòng)；創(chuàng)口貼手術(shù)后一周后可自行揭除；有出院帶病者，需按時(shí)服用消炎利膽藥物；如出現(xiàn)腹痛、脹氣、惡心、嘔吐及時(shí)來(lái)院就診。如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、消化不良、黃疸等癥狀，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診，以免延誤病情。出院后3-6個(gè)月復(fù)