顴弓骨折的診斷與治療

1、顴弓骨折的診斷與治療,蕪湖市第二人民醫(yī)院口腔科 金 松,概述,,一、顴弓骨折的診斷,一、顴弓骨折的診斷,顴骨和顴弓是面?zhèn)炔勘容^突出的部分，易受撞擊而發(fā)生骨折。顴骨的顳突與顳骨的顴突連接構(gòu)成顴弓，顴弓較細(xì)窄，可單獨發(fā)生顴弓骨折，也可以與顴骨同時骨折。,顴弓骨折臨床表現(xiàn),1. 顴面部塌陷畸形 顴弓骨折后骨折塊多發(fā)生內(nèi)陷移位，傷后早期可見顴面部塌陷，兩側(cè)不對稱，隨后由于局部腫脹，塌陷畸形可能被掩蓋，易被誤

2、認(rèn)為單純軟組織損傷，而腫脹消退后又出現(xiàn)局部塌陷畸形。,,2. 張口受限 由于骨折塊發(fā)生內(nèi)陷移位，壓迫了顳肌和咬肌，阻礙冠突運動，導(dǎo)致張口疼痛和開口受限。,,3. 復(fù)視 顴骨構(gòu)成眶外側(cè)壁和眶下緣的大部分。顴骨骨折移位后，可因眼球移位，外展肌滲血和局部水腫及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折線中，限制眼球運動等原因而發(fā)生復(fù)視。 4. 神經(jīng)癥狀 眶下神經(jīng)走行的部位正好是顴上頜骨的連接處，因此，顴

3、上頜突的骨折移位，可造成眶下神經(jīng)的損傷，使該神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木感，如同時損傷面神經(jīng)顴支，可發(fā)生眼瞼閉合不全。,,5. 瘀斑 顴骨眶壁骨折時，眶周皮下、眼瞼和結(jié)膜下出現(xiàn)出血性瘀斑。 診斷: 顴弓骨折可根據(jù)病史、臨床特點和 X線攝片檢查而明確診斷。 X線攝片檢查常用鼻頦位（華氏位）和顴弓切線位，必要時攝CT進(jìn)一步明確診斷。,顴弓骨折治療原則,1. 顴弓骨折后，如僅有輕度

4、移位，畸形不明顯，無張口受限、復(fù)視及神經(jīng)受壓等功能障礙者，可作保守治療。 2. 凡有面部塌陷畸形、張口受限、復(fù)視者均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)癥。 3. 雖無功能障礙但有明顯畸形者也可考慮手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。,二、顴弓骨折的分型,顴弓骨折的分型,關(guān)于顴弓骨折的分類方法比較凌亂，尚沒有達(dá)成統(tǒng)一。全國口腔醫(yī)學(xué)教材對顴弓骨折分為3 型: 一線型骨折、 二線型骨折和三線型骨折。Honig和Merten 通過對顴弓骨折的影象學(xué)研究，將顴弓骨折分為3 型:

5、H M一型為單純?nèi)_架骨折; H M二型為單純手杖型型骨; H M三型為合并有顴骨骨折的顴弓骨折。,,張清彬?qū)︼E弓骨折分為4 型: A型為單線骨折: 骨折線出現(xiàn)在顴顳縫或顴弓與顳骨相接處， 有時僅表現(xiàn)骨縫裂開或青枝骨折; B型為雙線骨折; C型為三線骨折: 即“M”型骨折和其他有三條骨折線的病例; D型為復(fù)雜或粉碎性骨折。,,Ozyazgan 等將顴弓骨折分為兩大類型，每大類型又分為兩個亞型。Ⅰ型為單純的顴弓骨折，其兩個亞型分別為:

6、A亞型為雙線型骨折，B亞型為顴弓骨折線多于兩條者。B亞型又可分為V型骨折和骨折塊未相連接者。Ⅱ型為合并有顴骨骨折或上頜骨 Le Fort Ⅰ型骨折的復(fù)合性顴弓骨折，其兩個亞型分別為：A亞型為顴弓只有一條骨折線。B亞型為顴弓有多條骨折線。Ⅱ型的B亞型亦可分為顴弓的骨折塊相連接者和顴弓的骨折塊未相連接者。,三、顴弓骨折的治療方法,Ⅰ型顴弓骨折的治療方法,Ⅰ型顴弓骨折為單純顴弓骨折，手術(shù)以解決局部畸形和功能障礙，恢復(fù)顴弓的突度為主，臨床上

7、多采取保守治療，采用閉合式復(fù)位固定骨折的顴弓。,A亞型顴弓骨折的治療,對于A亞型骨折的治療，采用閉合式復(fù)位加夾板外固定法。用于閉合式復(fù)位的工具主要有巾鉗、單齒鉤和鋼絲等。復(fù)位后可以在顴弓對應(yīng)皮膚表面置自凝塑料夾板或金屬夾板作為外固定。該方法簡單實用，但有明顯的缺點：于復(fù)位是在非直視下進(jìn)行，故存在很大的盲目性，不能明確是否達(dá)到解剖復(fù)位; 復(fù)位及外固定時容易傷及面神經(jīng)。,B亞型的V型骨折治療,對于B亞型的V型骨折，可采用閉合式復(fù)位加夾板

8、外固定法或顳部入路撬動復(fù)位法或口內(nèi)入路撬動復(fù)位法。復(fù)位后根據(jù)實際情況決定是否加外固定。顳部入路或口內(nèi)入路撬動復(fù)位法切口隱蔽，面部不留疤痕，不易傷及面神經(jīng)，操作比較簡單。但其復(fù)位方式呈杠桿撬動，因支點不利，難以用力，且存在很大的盲目性。撬動法是通過觸診來估計復(fù)位情況， 憑感覺來判斷復(fù)位是否成功，受傷早期，因為面部軟組織的腫脹很難達(dá)到骨折的解剖復(fù)位。,,顳部入路撬動復(fù)位法 口內(nèi)入路撬動復(fù)位法,B亞型骨折塊未相連接者的治療,對于

9、B亞型骨折塊未相連接者，多采用開放式復(fù)位加堅固內(nèi)固定。若骨折處有開放性傷口，可采用此傷口作為手術(shù)入路，否則采用頭皮半冠狀切口入路。該切口術(shù)野暴露充分，可在明視下對骨折的顴弓行堅固內(nèi)固定，易于做到解剖復(fù)位，效果可靠，但是頭皮冠狀切口由于顯露范圍廣，涉及的解剖層次復(fù)雜，常引起較多的并發(fā)癥 。,Ⅱ型顴弓骨折的治療方法,由于Ⅱ型顴弓骨折為合并有顴骨骨折或上頜骨Le Fort Ⅲ型骨折的復(fù)合性顴弓骨折，手術(shù)治療不僅要復(fù)位顴弓的形態(tài)，而且要重建顴

10、弓顴骨或上頜骨外形輪廓，特別是外形高點、前突度和面寬，同時解決功能障礙，因此只能采用開放式復(fù)位并予以堅固內(nèi)固定。,內(nèi)窺鏡輔助下顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù),近年來有學(xué)者在內(nèi)窺鏡輔助下行顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可以達(dá)到骨折的解剖復(fù)位和骨折部位的堅固內(nèi)固定，而且創(chuàng)傷小。根據(jù)術(shù)前X線及CT確定骨折部位及骨折形式選擇手術(shù)徑路。常用的手術(shù)徑路有顳部和上頜齦頰溝小切口；耳前和眶外側(cè)小切口；上頜齦頰溝和耳前切口。,,多數(shù)學(xué)者使用彎曲且直徑為4mm的Stor內(nèi)

11、窺鏡。特制的彎曲鏡頭可當(dāng)骨膜剝離器。內(nèi)鏡下分離暴露骨折線、斷端復(fù)位，復(fù)位后在相應(yīng)部位皮膚進(jìn)行穿刺，鉆頭經(jīng)穿刺針內(nèi)鉆孔。微型鈦板鈦釘經(jīng)皮套管插入放置，微型螺絲刀經(jīng)穿刺針內(nèi)進(jìn)行固定。內(nèi)窺鏡輔助顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)位精確、術(shù)中出血少、術(shù)后腫脹輕、手術(shù)視野清楚等優(yōu)點；但其臨床操作相對復(fù)雜，對骨折復(fù)位固定要求相關(guān)的器械較高，目前尚沒有專門應(yīng)用于頜面部手術(shù)的配套器械。,四、顴弓骨折的固定,,顴弓骨折復(fù)位后是否需要固定存在不少

12、的爭議。有學(xué)者認(rèn)為單純顴弓骨折一般情況下復(fù)位后很穩(wěn)定，無需固定，因為顴弓上附著的顳肌、顳肌筋膜和咬肌形成力的對抗平衡， 可以有效地穩(wěn)定顴弓骨折片。顳肌、咬肌筋膜及臨近軟組織對復(fù)位后的骨折有足夠的穩(wěn)定作用。但也有不少的學(xué)者認(rèn)為顴弓骨折復(fù)位后應(yīng)作某種方式的固定，因為顴弓骨折復(fù)位后發(fā)生再移位的報道在文獻(xiàn)中并不少見。,,顴弓骨折主要分為外固定和堅固內(nèi)固定兩種。目前，臨床上用于外固定骨折的顴弓主要有骨釘---自凝塑料夾板、鋼絲。外固定的穩(wěn)定