無骨折脫位頸脊髓損傷的診斷和治療策略

1、無骨折脫位頸脊髓損傷的診斷和治療策略,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科中心 徐林,-定 義,無骨折脫位頸脊髓損傷(cervical spinal cord iniury without fracture and dislocation，CSCIWFD)亦稱無放射影像異常頸脊髓損傷，是指x線等影像學(xué)檢查無頸椎骨折脫位，臨床上卻有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)的一類頸部脊髓損傷,,-損傷原因,-發(fā)病特點(diǎn),CSCIWFD多見于>50歲患者；輕微外

2、力損傷如摔倒、碰傷等即可誘發(fā)；后伸損傷占大多數(shù)；亦可發(fā)生于交通事故或高處墜落等損傷多發(fā)生于重度退變的椎間隙層面,-損傷程度,脊髓中央型損傷綜合征----最常見部分脊髓損傷綜合征完全脊髓橫斷綜合征Brown-Sequard綜合征損傷由輕至重依次表現(xiàn)為： 1.上肢運(yùn)動障礙 2.直腸膀胱功能障礙 3.下肢運(yùn)動障礙,,-早期急診評估處理,氣 道：很重要，緊急情況下需要插管

3、維持呼吸；呼 吸：出現(xiàn)頸3水平以上的頸髓損傷，則在事故現(xiàn)場容易 出現(xiàn)急性呼吸暫停。一旦提示病人有通氣功能衰 竭的跡象，那么應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行氣管插管控制呼吸,-早期急診評估處理,循 環(huán)：除失血外，神經(jīng)源性休克是另外一種低血壓的原 因 ，頸髓損傷的患者該類型休克發(fā)生率約在 20% ，常表現(xiàn)為『低血壓合并心動過緩』,-早期急診評估處理,神經(jīng)功能評估：在急性脊柱創(chuàng)傷病人評估中，神經(jīng)功能評估通常采用

4、 ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓損傷神經(jīng)功能分級國際標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由 ASIA 發(fā)布,運(yùn)動評分：包括 10 組關(guān)鍵的肌肉；感覺評分：包括 28 個皮神經(jīng)節(jié)段的輕觸覺和針刺覺，評估時要注意對患者骶尾部的感覺和運(yùn)動功能進(jìn)行評估,-早期急診評估處理,頸部保護(hù)及搬運(yùn)：對頸部固定保護(hù)，如 P

5、hiladelphia collar，并在頸部雙側(cè)放置沙袋，前額用一繃帶固定。脊柱損傷的病人建議采用原木滾動搬運(yùn)法， 助于對脊柱后方的檢查。,影像學(xué)檢查及早期診斷,頸椎正、側(cè)位x線片：頸椎曲度、穩(wěn)定性、椎管矢狀徑、不建議常規(guī)行頸椎屈伸位x線片檢查,影像學(xué)檢查及早期診斷,頸椎CT檢查：其對后縱韌帶骨化的診斷價值比MRI高,-影像學(xué)檢查及早期診斷,頸椎MRI：診斷CSCIWFD最可靠的檢查 早期：可觀察到脊髓腫脹、脊髓內(nèi)水腫、出血或血腫

6、等 晚期：可見脊髓內(nèi)軟化灶、脊髓萎縮等,治療選擇----藥物治療,美國急性脊髓損傷協(xié)會(NASCIS)1990年建議：超大劑量甲基強(qiáng)的松龍傷后8 h內(nèi)沖擊治療；神經(jīng)節(jié)苷脂GM?1治療：急性脊髓損傷72小時內(nèi)予GM?1 100 mg加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注（1次/d），持續(xù)治療18~32天,-何時選擇手術(shù)治療？,具有以下MRI特點(diǎn)脊髓損傷患者可選擇手術(shù)治療：(1) 頸髓單純水腫或頸髓挫傷伴有明顯的頸髓硬膜囊變形；(2)

7、 受傷早期1周內(nèi)大面積集聚性髓內(nèi)出血；(3) 硬膜外出血壓迫硬膜囊變形；(4) 韌帶損傷伴頸椎不穩(wěn)定；(5) 頸椎椎管狹窄合并頸椎退行性改變或椎間盤突出造成 壓迫頸髓；(6) 頸椎先天性畸形造成脊髓損傷,-如何把握手術(shù)時機(jī)？,目前在此領(lǐng)域尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)…支持早期：一項(xiàng)多中心，前瞻性的隨機(jī)研究（STASCIS）近期報道了頸椎損傷病人，在傷后 24 小時內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)或者閉合神經(jīng)減壓，隨訪6 月后其神

8、經(jīng)功能恢復(fù)率（AIS評分改善至少 2級）較對照組（延遲治療>24H）顯著改善（19.8% vs 8.8%）；反對意見：但同時有學(xué)者，提出早期減壓后可能出現(xiàn)脊髓水腫加劇，缺血再灌注損傷形成，可能影響呼吸中樞，造成嚴(yán)重后果……,適用于單節(jié)段或雙節(jié)段頸椎間盤突出等局限性頸脊髓前方的壓迫，后方壓迫不明顯的退變性頸椎管狹窄及部分孤立性后縱韌帶骨化等,-頸椎前入路手術(shù)1,有學(xué)者提出，對于CSCIWFD患者，當(dāng)壓迫節(jié)段局限、無病變節(jié)段不穩(wěn)定，

9、頸椎人工椎間盤置換或者前路Hybrid技術(shù)也是一種有效的治療策略,-頸椎前入路手術(shù)2,適用于多節(jié)段脊髓損傷(≥3個節(jié)段)、脊髓腹背側(cè)同時受壓，如多節(jié)段頸椎間盤突出、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛后縱韌帶骨化等,-頸椎后入路手術(shù),適用于脊髓前后方均有明顯壓迫的患者，單一后路或前路手術(shù)無法使脊髓徹底減壓者；手術(shù)順序一般宜先后路，再前路；對于該術(shù)式的選擇應(yīng)較前兩種更為謹(jǐn)慎,-頸椎前-后聯(lián)合入路,?預(yù)防呼吸衰竭與呼吸

10、道感染（最嚴(yán)重） 1）定時翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵多飲水； 2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰； 3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染； 4）注意病人口腔清潔 ，禁止吸煙 ； 5）對頸髓高位截癱可行氣管切開，減少肺部并發(fā)癥， 定時消毒內(nèi)套管,-并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,低鈉血癥為脊髓損傷嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為45% ~ 100％受頸髓損傷節(jié)段

11、的影響，與泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染（合并感染發(fā)生率為77.68％），呼吸機(jī)輔助通氣，以及應(yīng)用脫水藥、利尿藥有關(guān)尿素0.50 ~ 1.00 g/kg加入5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，20 ~ 30分鐘完成，12小時后重復(fù)1次，1~2次/d，連續(xù)治療1~3天，安全、有效，無不良反應(yīng),-并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,褥 瘡：脊髓損傷后，極易發(fā)生壓瘡。臥床期間應(yīng)定時翻身。并按摩受壓部位皮膚，保持床單及皮膚的干燥，尤其是骶尾部及肛周部位皮

12、膚，及時用溫水清潔皮膚，保持干潔狀態(tài) “一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”,-并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,神經(jīng)源性膀胱（排尿功能障礙） 脊髓損傷后長期臥床留置尿管引起泌尿系感染（1）鼓勵病人多飲水：每日飲水2000—2500ml（2）做好每日尿道口護(hù)理，必要時遵醫(yī)囑膀胱沖洗（3）保持外陰部清潔干燥,-并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,原 則：早期開始，循序漸進(jìn)，根據(jù)需要，力量和耐力0-2周 每日定時按摩

13、四肢，協(xié)助患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)10-30度的活動，活動中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴頸圍坐起2-4周 被動運(yùn)動全關(guān)節(jié)可達(dá)90度，開始訓(xùn)練病人的膀胱功能、大腸功能，及坐輪椅功能4-8周 繼續(xù)全關(guān)節(jié)的活動，膀胱及大腸的活動，加強(qiáng)上下肢肌力的強(qiáng)度，開始訓(xùn)練踏步及行走功能2-12月 持續(xù)鍛煉，循序漸進(jìn),-功能鍛煉,-總 結(jié),成人CSCIWFD的治療選擇應(yīng)根據(jù)患者的情況進(jìn)行