骨關(guān)節(jié)炎的診治楊德才

1、楊德才,骨關(guān)節(jié)炎的診治,湖北省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,骨關(guān)節(jié)炎的概念,骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)，是由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)的先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等引起關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性、退行性變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。骨關(guān)節(jié)炎的名稱(chēng)極多，如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變性性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病等，國(guó)內(nèi)統(tǒng)一使用骨關(guān)節(jié)炎。,骨關(guān)節(jié)炎的概念,發(fā)病原因：年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳

2、……病理特點(diǎn)：關(guān)節(jié)軟骨變形破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。,骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué),好發(fā)部位負(fù)重大、活動(dòng)多的膝、脊柱、髖等關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率＞40歲：46.3%＞60歲：50%＞75歲：80%致殘率為53%,骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué),1999年世界衛(wèi)生組織將骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥并列為威脅人類(lèi)健康的三大殺手。骨關(guān)節(jié)炎被WHO組織稱(chēng)為“不死的癌癥”，患病后

3、關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫、痛、積液、僵直、活動(dòng)困難等癥狀，令患者痛不欲生，更會(huì)導(dǎo)致殘疾。最令人頭疼的是：久治不愈，極易復(fù)發(fā)。1999年11月，聯(lián)合國(guó)秘書(shū)長(zhǎng)安南，正式批準(zhǔn)把2000年—2010年定為“骨與關(guān)節(jié)10年”，并把每年的10月12日定為“國(guó)際關(guān)節(jié)炎日”。,骨關(guān)節(jié)炎是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)病變,正常,骨性關(guān)節(jié)炎(OA),關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)軟骨,滑膜,骨,關(guān)節(jié)囊增厚,軟骨下骨硬化,軟骨下骨囊性變,骨贅,滑膜肥厚,骨輪廓改變,軟骨退變,骨關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn),

4、致病因素,1.年齡 最主要因素，隨著年齡的增長(zhǎng)OA的發(fā)病率增加。2.性別女性較男性多發(fā)，這可能與內(nèi)分泌和代謝有關(guān)。3.人種白種人的髖、膝關(guān)節(jié)發(fā)病比黃種人高，黃種人的頸椎發(fā)病比白種人高。,骨關(guān)節(jié)炎的致病因素,4.遺傳全身性O(shè)A發(fā)生在中年婦女，出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，家族中女性為顯性遺傳，老年女性外顯率達(dá)30%，姑姨、姐妹常同患此病。5.肥胖肥胖與本病戚戚相關(guān)，尤其是女性。發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)為主，

5、與該關(guān)節(jié)負(fù)荷重量增加有關(guān)。6.飲食低能量的東方飲食可減少髖關(guān)節(jié)的發(fā)病。,致病因素,骨關(guān)節(jié)炎的致病因素,7.運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)員發(fā)生此病的機(jī)率大大增加，而且發(fā)病年齡提前。8.關(guān)節(jié)軟骨酶關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度與中性蛋白酶、膠原酶等金屬依賴(lài)性蛋白酶的含量和活性呈正相關(guān)。,骨關(guān)節(jié)炎的致病因素,9. 自身免疫反應(yīng)軟骨受到損傷，其成份暴露產(chǎn)生免疫反應(yīng)，加快軟骨的破壞。10. 細(xì)胞因子軟骨細(xì)胞的退化改變引發(fā)一系列生

6、物學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，進(jìn)一步加重了軟骨的破壞。11. 自由基,骨關(guān)節(jié)炎的致病因素,OA的發(fā)生與關(guān)節(jié)局部因素、全身因素及個(gè)體遺傳素質(zhì)均有密切的關(guān)系。關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨受到直接或間接的壓力和磨擦損傷可能是骨性關(guān)節(jié)炎起病的主要誘發(fā)因素。研究證明，直接的壓力作用可使動(dòng)物的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞激活，引起蛋白酶和炎性細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨及其周?chē)M織中膠原等蛋白的降解及炎性介質(zhì)增加。肥胖者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加即與這一機(jī)制有關(guān)。此外，隨

7、年齡增大，關(guān)節(jié)周?chē)g帶松馳、神經(jīng)反射減緩及外傷等均可致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成軟骨的壓力不平衡及損傷，進(jìn)而出現(xiàn)軟骨細(xì)胞激活、蛋白酶類(lèi)及炎性細(xì)胞因子分泌增加等骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化。除關(guān)節(jié)軟骨損傷的作用外，骨性關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)誘發(fā)因素是不同原因所致的軟骨下骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的異常。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不少骨性關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)學(xué)變化之前即出現(xiàn)軟骨下骨硬化等X線改變。反復(fù)的關(guān)節(jié)微創(chuàng)傷可引起軟骨下骨組織的微骨折，并引起關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)和代謝的變化、骨硬化

8、及骨贅形成。,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制,OA基本病變主要發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及關(guān)節(jié)滑膜，其病變的特點(diǎn)為致炎性蛋白和酶類(lèi)分子增加，以及炎性抑制性因子的減少。一方面，軟骨細(xì)胞受不同因素的作用活化后產(chǎn)生I、IIa、III、VI、X型膠原明顯增加，以及這些膠原成分的降解增強(qiáng)。軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、白細(xì)胞介素(IL)1和腫瘤壞死因子(TNF)a等致炎性細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)及自由基等的水平顯著升高。這些炎性成分又可作用于

9、軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞及其周?chē)M織進(jìn)一步促進(jìn)致炎因子的產(chǎn)生，終至出現(xiàn)軟骨破壞。另一方面，骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨基質(zhì)中金屬蛋白酶組織抑制物(TIMPs)明顯減少，軟骨細(xì)胞及滑膜的IL4、IL10及和IL13等抑制性細(xì)胞因子產(chǎn)生水平降低，使這些細(xì)胞因子抑制致炎性細(xì)胞因子IL1的作用減弱。因此，骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)病變進(jìn)展與致炎性因子的增高和炎性抑制因子的水平減低兩方面的因素有關(guān)。,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制,近幾年的研究提示，OA患者的病程早期即出現(xiàn)軟骨和

10、軟骨下骨的保護(hù)和修復(fù)現(xiàn)象。主要的發(fā)現(xiàn)包括兩個(gè)方面：第一，骨性關(guān)節(jié)炎者軟骨細(xì)胞、軟骨下骨組織及滑膜中的血小板獲得性生長(zhǎng)因子(PDGF)，胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)- I和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TCF)-b的水平升高。這些因子與基質(zhì)有較強(qiáng)的親和力并可抑制炎性細(xì)胞因子的作用，因而可減緩軟骨及軟骨下骨組織損傷的發(fā)生。但是，這些生長(zhǎng)因子水平的升高同時(shí)參與了骨硬化及骨贅的形成。第二，OA的軟骨下骨組織代謝增強(qiáng)，骨生成蛋白(BMP)-2等生長(zhǎng)因子產(chǎn)生增多。B

11、MP-2對(duì)軟骨損傷有一定的修復(fù)作用，但遠(yuǎn)不足以抵消本病中致炎因素等對(duì)軟骨的損傷。同時(shí)，IGF-1等的促軟骨修復(fù)作用也受到其受體或結(jié)合蛋白的抑制。因此，上述生長(zhǎng)因子在OA的保護(hù)及修復(fù)作用并不能阻止OA的病變進(jìn)展。,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制,炎性抑制因子包括TIMP、IL4、IL10、IL13等；致炎及破壞性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型膠原等；致炎及破壞性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNF

12、a、I、III、X型膠原等。,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制,骨關(guān)節(jié)炎的分類(lèi),分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。,關(guān)節(jié)、軟骨與骨的退行性疾病 受累關(guān)節(jié)為明顯負(fù)重關(guān)節(jié)和多動(dòng)關(guān)節(jié) 為單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié) 頸椎、腰椎、髖、膝、指趾等關(guān)節(jié)多發(fā) 多見(jiàn)于中老年人，無(wú)全身癥狀,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病因不十分清楚，主要是機(jī)械應(yīng)力與關(guān)節(jié)軟骨作用失衡引起。 1.正常應(yīng)力作用于愈合反應(yīng)異常的軟骨上 2.超負(fù)荷應(yīng)力作用于正

13、常的軟骨上,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,由明確存在的疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。,繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),X線片顯示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨有硬化和囊腔形成。,關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)觸痛,響聲或摩擦音,畸形和功能障礙,,最常被影響的關(guān)節(jié),肩膀,脊椎,手肘,髖關(guān)節(jié),手腕及手指,膝蓋,腳踝及腳趾,膝關(guān)節(jié)炎在臨床上最為常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病

14、例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形,膝關(guān)節(jié)炎,以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱(chēng)赫伯登(Heberden) 結(jié)節(jié)。 而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱(chēng)為布夏爾(Bouchard) 結(jié)節(jié)。 可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。 第1 腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。,手關(guān)節(jié)炎,頸椎受累比較常見(jiàn)?？捎凶刁w、椎間盤(pán)以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和

15、僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎2基底動(dòng)脈，引起腦供血不足的癥狀。 腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。,脊柱關(guān)節(jié)炎,跖趾關(guān)節(jié)常有受累 局部的疼痛、壓痛和骨性肥大，還可以出現(xiàn)外翻等畸形。,趾關(guān)節(jié)炎,髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。 部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)

16、內(nèi)收、外旋和伸展受限,髖關(guān)節(jié)炎,1 　近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵　　2 　10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)　　3 　掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)　　4 　遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大> 2個(gè)　　5 　10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè) 滿(mǎn)足1 + 2 + 3 + 4 條或1 + 2 + 3 + 5 條可診斷手OA　　注: 10 個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2 、第3 遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1 腕掌關(guān)節(jié),手

17、骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床標(biāo)準(zhǔn)：,1 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2　 有骨摩擦音3 　晨僵≤30 min4 　年齡≥38歲5 有骨性膨大,膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）,滿(mǎn)足 1 + 2 + 3 + 4 條，或 1 + 2 + 5 條，或 1 + 4 + 5 條者 可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎,臨床標(biāo)準(zhǔn)：,1 　近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2 　X線片示骨贅形成3 　關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4 　年齡≥40

18、歲5 　晨僵≤30 min6 有骨摩擦音滿(mǎn)足1 + 2 條，或 1 + 3 + 5 + 6 條，或 1 + 4 + 5 + 6 條 可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎,膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）,臨床+ 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：,1 　近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛 2 　血沉( ESR) ≤20 mm/ 1h 3 　X 線片示骨贅形成 4 　X 線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿(mǎn)足 1 + 2 + 3 條，或 1 + 2 +

19、4 條，或 1 + 3 + 4 條， 可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎,髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床+ 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：,病人的需求和醫(yī)生的責(zé)任,病人為什么來(lái)看?。刻弁?、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙醫(yī)生怎么來(lái)看?。恳惑w化的治療方案緩解癥狀、恢復(fù)功能權(quán)衡利弊、核算效價(jià),骨關(guān)節(jié)炎的治療宗旨,緩解疼痛和其它不適癥狀讓病人了解疾病進(jìn)展和治療前景讓病人積極參與和配合治療最小限度減緩關(guān)節(jié)功能的衰退最大限度保持和恢復(fù)病人的正常生活,,,,骨關(guān)

20、節(jié)炎的治療原則,非藥物治療腔內(nèi)注射或外噴類(lèi)固醇藥物對(duì)乙酰氨基酚加用局部止痛軟膏低劑量NSAID(布洛芬400mg qid)或非乙酰化水楊酸類(lèi)藥物關(guān)節(jié)腔沖洗或關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù),水腫明顯如果需要如果不效不效無(wú)關(guān)節(jié)置換指征不效有關(guān)節(jié)置換指征,,,,,,,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,病人宣教，鼓勵(lì)參與，共同治療電話隨訪過(guò)于肥胖者，制訂減肥計(jì)劃物理治療(運(yùn)動(dòng)、伸展練習(xí)，助行器械鍛煉)局部制動(dòng)治療(局部保護(hù)和保暖、

21、依靠輔助器械恢復(fù)日常生活功能、有氧水浴練習(xí)),運(yùn)動(dòng)及休息 運(yùn)動(dòng)不但可保持肌肉強(qiáng)壯，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，盡量減少頻繁使用關(guān)節(jié)及引起關(guān)節(jié)疼痛的活動(dòng)。游泳或散步等對(duì)關(guān)節(jié)造成較少壓力的運(yùn)動(dòng)特別適合骨關(guān)節(jié)炎患者。熱敷及冷敷 溫水澡，淋浴，熱敷以及熱燈照射等可減輕疼痛及關(guān)節(jié)僵硬。運(yùn)動(dòng)后用冰塊（用毛巾包裹）以及冰袋冷敷可減輕疼痛及發(fā)炎。無(wú)論冷敷或熱敷均不要超過(guò)20分鐘。,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,改善生活習(xí)慣 1.盡量避免上落樓梯

22、及走斜路2.盡量避免提重物走路3.盡量避免長(zhǎng)時(shí)間蹲下及跪下來(lái)工作4.注意體重，避免身體過(guò)重，增加關(guān)節(jié)負(fù)荷5.盡量避免穿高跟鞋6.按物理治療師的指導(dǎo)，做適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減輕體重 以增加體力活動(dòng)及減小食量來(lái)減輕體重。,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療,一、非特異性藥物（改善癥狀藥物）1、解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚等2、非甾體抗炎藥: 洛索洛芬，雙氯酚酸，消炎痛等3、甾體（激素類(lèi)）抗炎藥二、特異性藥物（改

23、善結(jié)構(gòu)藥物）1、硫酸氨基葡萄糖2、硫酸軟骨素3、透明質(zhì)酸（粘液補(bǔ)充療法）,對(duì)持續(xù)性疼痛，藥物治療不能緩解者或關(guān)節(jié)有嚴(yán)重畸形影響關(guān)節(jié)功能者可考慮手術(shù)治療。,骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)——滑膜切除、磨除軟骨碎屑、鉆孔、沖洗。矯正截骨術(shù)——矯正骨骼變形來(lái)改變關(guān)節(jié)受力之分布以減緩關(guān)節(jié)磨損。關(guān)節(jié)置換手術(shù)——用人工關(guān)節(jié)置換受損的關(guān)節(jié),EULAR推薦的2004年髖關(guān)節(jié)OA治療指南建議,1.對(duì)乙酰氨基酚（最多4g/L）有效且安全，在輕中度

24、疼痛時(shí)首選，如有效，可長(zhǎng)期口服。2.對(duì)乙酰氨基酚療效欠佳的患者可加用或改用最小有效劑量NSARDs ?？赡苡形改c不良反應(yīng)的患者，可選用非選擇性NSARDs加胃保護(hù)劑或選擇性COX-2抑制劑。3.硫酸葡聚糖胺、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、非皂化鱷梨豆、透明質(zhì)酸等可緩解癥狀且毒性低，但作用較弱。4.鎮(zhèn)痛藥與對(duì)乙酰氨基酚合用或單獨(dú)使用，對(duì)于NSARDs無(wú)效和／或耐受性差的患者是一種有效的替代治療方法。 5.關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素注射（超聲或X線引導(dǎo)

25、下）可用于鎮(zhèn)痛藥或NSARDs療效欠佳的患者。,EULAR推薦的2004年髖關(guān)節(jié)OA治療指南建議,6.非藥物治療應(yīng)包括常規(guī)患者教育、鍛煉、輔助工具（拐杖、鞋墊）應(yīng)用以及肥胖患者減輕體重。7. 對(duì)于頑固性關(guān)節(jié)疼痛或殘疾并有影像學(xué)證據(jù)的髖關(guān)節(jié)OA患者，應(yīng)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。8.關(guān)節(jié)修復(fù)等手術(shù)可用于具有癥狀性髖關(guān)節(jié)OA的年輕患者，尤其是發(fā)育不良或內(nèi)外翻畸形的患者更為適用。 9.理想的治療方法應(yīng)包括非藥物與藥物治療的聯(lián)合應(yīng)用。10. 治

26、療方案應(yīng)依據(jù)以下因素選擇：ａ．髖關(guān)節(jié)OA危險(xiǎn)因素（肥胖、不良力學(xué)因素、機(jī)體活動(dòng)度、發(fā)育不良）；ｂ．一般危險(xiǎn)因素（年齡、性別、伴隨疾病和伴隨用藥）；ｃ．疼痛強(qiáng)度、殘疾及功能障礙程度；ｄ．組織破壞的部位和程度；ｅ．患者的期望和要求。,2003年EULAR修訂的膝關(guān)節(jié)OA治療指南,1.膝關(guān)節(jié)OA理想治療方案應(yīng)包括非藥物和藥物治療的聯(lián)合應(yīng)用2.膝關(guān)節(jié)OA的治療方案應(yīng)依據(jù)以下因素選擇：a.膝關(guān)節(jié)OA危險(xiǎn)因素（肥胖、不良力學(xué)因素、機(jī)體活動(dòng)度）。b

27、.一般危險(xiǎn)因素（年齡、伴隨疾病、給藥過(guò)多）。c.疼痛強(qiáng)度和致殘程度。d.炎癥表現(xiàn)：例如滲出。e.組織破壞的程度和部位。3.膝關(guān)節(jié)OA非藥物治療應(yīng)包括患者教育、功能鍛煉、輔助工具（手杖、鞋墊、膝關(guān)節(jié)支架）應(yīng)用和減輕體重。4.首選對(duì)乙酰氨基酚，如果有效，可長(zhǎng)期口服。5. NSARDs制劑和辣椒素等外用藥臨床治療有效且安全。,2003年EULAR修訂的膝關(guān)節(jié)OA治療指南,6.口服NSARDs可用于對(duì)乙酰氨基酚無(wú)效的患者。對(duì)于胃腸道不良反

28、應(yīng)明顯的患者，應(yīng)給予非選擇性NSARDs加有效胃黏膜保護(hù)劑或選擇性COX-2抑制劑。7. 對(duì)于NSARDs無(wú)效和／或耐受性差的患者，鎮(zhèn)痛藥與對(duì)乙酰氨基酚合用或單獨(dú)使用，是一種有效的替代治療方法。8. 硫酸葡聚糖胺、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、非皂化鱷梨豆、透明質(zhì)酸可緩解臨床癥狀，且有益于關(guān)節(jié)組織損傷的修復(fù)。9. 關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素適用于膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其是伴有滲出的患者。10.對(duì)于頑固性關(guān)節(jié)疼痛或殘疾并有影像學(xué)證據(jù)的膝關(guān)節(jié)OA

29、患者，可考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。上述建議為膝關(guān)節(jié)OA的治療提供了多種可選用的藥物和方法，但是，對(duì)每個(gè)患者必須選擇個(gè)體化的治療方案。,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,輕度關(guān)節(jié)炎疼痛首選對(duì)乙酰氨基酚副作用較少，價(jià)廉如果疼痛是由于外周炎癥所致，使用對(duì)乙酰氨基酚無(wú)效,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,中、重度關(guān)節(jié)炎疼痛首選選擇性COX-2抑制劑（西樂(lè)葆、羅非昔布、Valdcoxib)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且很少有胃腸道不良反

30、應(yīng)非選擇性NSAIDs僅在下述情況下使用：COX-2抑制劑療效不佳或者無(wú)法使用時(shí)和／或?qū)σ阴０被?000mg/d仍然療效不佳時(shí)確切分析了NSAIDs導(dǎo)致胃腸合并癥的危險(xiǎn)性不大時(shí)當(dāng)存在胃腸道合并癥之危險(xiǎn)因素時(shí)，必須同時(shí)預(yù)防性服用一個(gè)胃腸保護(hù)藥物如質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：OA炎癥較重時(shí)OA：不應(yīng)當(dāng)全身給藥透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射OA 使用COX-2抑制劑療

31、效不佳或者無(wú)法使用時(shí)和／或?qū)σ阴０被盈熜Р患鸦蛘邿o(wú)法使用,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,阿片類(lèi)藥物：僅用于上述藥物治療仍難以緩解的疼痛，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響時(shí)常用藥物：?jiǎn)岱?、氫可酮?4羥氫可酮及其他mu-受體激動(dòng)劑單獨(dú)使用或者與選擇性COX－2抑制劑或傳統(tǒng)NSAIDs合并使用不應(yīng)使用可待因和丙氧芬（Propoxyphene）,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,曲馬多僅在選擇性COX-2抑制劑和

32、傳統(tǒng)NSAIDs治療效果不佳時(shí)使用可單獨(dú)使用，也可以與選擇性COX-2抑制劑和傳統(tǒng)NSAIDs合并使用,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療骨關(guān)節(jié)炎是臨床常用的一種治療方法。常用的藥物有透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素等。,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸,正常關(guān)節(jié)軟骨光滑，有一定厚度，對(duì)關(guān)節(jié)發(fā)揮保護(hù)、減震及減少摩擦等重要作用關(guān)節(jié)就如含油的軸承，軸轉(zhuǎn)時(shí)油擠出以潤(rùn)滑。倘若“油膜”似的軟骨結(jié)構(gòu)（系統(tǒng)）受損，關(guān)節(jié)活動(dòng)就受障礙，即產(chǎn)生了“骨關(guān)節(jié)炎”。,關(guān)

33、節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補(bǔ)充療法,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高粘彈性透明質(zhì)酸液治療關(guān)節(jié)炎的方法稱(chēng)為粘彈性補(bǔ)充療法（ viscosupplementation ）適用于對(duì)非藥物療法、鎮(zhèn)痛藥無(wú)效，或不適合用NSAIDs、療效欠佳或有副作用者,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補(bǔ)充療法,透明質(zhì)酸的作用機(jī)制1）增加滑液的潤(rùn)滑作用，吸收震蕩、鎮(zhèn)痛2）增加內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成水平，減少軟骨蛋白聚糖降解3）維持關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境,恢復(fù)關(guān)節(jié)液的粘彈,保護(hù)滑膜細(xì)

34、胞和軟骨組織4）抑制炎癥,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補(bǔ)充療法,透明質(zhì)酸對(duì)滑膜的作用：,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補(bǔ)充療法,透明質(zhì)酸對(duì)軟骨的作用：,關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射作為醫(yī)療實(shí)踐已有近60年的歷史,糖皮質(zhì)激素是被注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的最早、最常用的藥物20世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素降低炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射史證明其有出色的安全記錄,George S. Habib,et al.Clin Rhe

35、umatol.2010;29:347–356Lavelle W,et al.Med Clin North Am. 2007 Mar;91(2):241-50Schumacher HR,et al.Am J Med. 2005 Nov;118(11):1208-14,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(IACI),關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素,指征 OA伴積液療效 減輕疼痛和觸痛 控制積液 改善

36、功能常用藥物 二丙酸倍他米松/倍他米松磷酸鈉(得寶松) 醋酸曲安奈德 醋酸倍他米松 醋酸甲強(qiáng)龍 醋酸潑尼松龍,得寶松®速效緩釋劑型注射用糖皮質(zhì)激素,*,*關(guān)節(jié)內(nèi)注射得寶松0.5 至2ml 可在2 至4 小時(shí)內(nèi)解除類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的疼痛、困擾及僵硬癥狀。緩解的持續(xù)時(shí)間在兩種疾病中變化很大，多數(shù)為四周以上。,得寶松的分子結(jié)構(gòu),得寶松®是

37、含有兩種倍他米松酯的混懸液 1ml得寶松®中含有（按倍他米松計(jì)）倍他米松磷酸鈉2.0mg，為水溶性，迅速起效二丙酸倍他米松5.0mg，為微溶性，緩慢吸收,倍他米松磷酸鈉,二丙酸倍他米松,得寶松®在骨關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用,國(guó)際指南一致推薦：“在骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)滲出時(shí)，應(yīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素”,得寶松®骨關(guān)節(jié)局部注射用法用量,12. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）,得寶松®

38、;局部注射用法用量,得寶松®在骨關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用,短期使用糖皮質(zhì)激素安全性良好得寶松®起效迅速，最快1.5小時(shí)起效 得寶松®作用持久，療效最長(zhǎng)可達(dá)4周以上 得寶松®強(qiáng)效抗炎，有效緩解疼痛等癥狀,,得寶松®(復(fù)方倍他米松注射液)簡(jiǎn)明處方資料,新技術(shù)、新手段,自體軟骨細(xì)胞種植術(shù)自體軟骨骨移植異體軟骨骨移植（軟骨免疫源性低，成功率相對(duì)較高）干細(xì)胞移植基因治療:Gene for

39、IL-1 receptor antagonist is being used in animal OA with success,骨關(guān)節(jié)炎的,中醫(yī)治療,中醫(yī)學(xué)關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí),基本病機(jī)痰瘀致痹為標(biāo)肝腎虧虛為本發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)骨節(jié)錯(cuò)縫，筋骨失和，氣血不通。,,氣血閉阻不通,筋傷,氣損,骨錯(cuò)縫,筋出槽,血溢,筋骨關(guān)系失和,,,,,,,,,,,,,中醫(yī)學(xué)關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí),骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥基本治法,內(nèi)服中藥（草藥、中成藥）調(diào)補(bǔ)肝腎，

40、化瘀通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨外用中藥散寒祛濕，消腫止痛針灸（穴位注射）疏經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛手法理筋整復(fù)，滑利關(guān)節(jié)導(dǎo)引強(qiáng)筋健骨，滑利關(guān)節(jié),骨關(guān)節(jié)炎的用藥特點(diǎn),內(nèi)服中藥補(bǔ)益藥：當(dāng)歸、熟地、杜仲、白芍、黃芪。祛風(fēng)寒濕藥：威靈仙、獨(dú)活、桑寄生、細(xì)辛、桂枝。活血化瘀藥：牛膝、川芎、雞血藤、丹參、紅花。利水滲濕藥：茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、澤瀉。清熱藥：黃柏、赤芍、生地、丹皮。通絡(luò)熄風(fēng)藥：地龍、全蝎、蜈蚣、牡蠣。中成藥：正清風(fēng)痛寧、強(qiáng)骨

41、膠囊、帕夫林、盤(pán)龍七片、附桂骨痛膠囊等。,骨關(guān)節(jié)炎的用藥特點(diǎn),外用中藥?kù)铒L(fēng)寒濕藥：透骨草、伸筋草、威靈仙、桂枝。活血化瘀藥：牛膝、紅花、乳香、沒(méi)藥、川芎。補(bǔ)益藥：當(dāng)歸、杜仲、骨碎補(bǔ)、白芍、續(xù)斷。溫里藥：川椒、艾葉、丁香、肉桂、附子。清熱藥：赤芍、黃柏、大黃、土茯苓、生地。利水滲濕藥：蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉。,骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥綜合治療,針灸：電針、溫針、穴位注射（正清風(fēng)痛寧足三里注射）、針刀中藥內(nèi)服：辨證＋通絡(luò)藥中藥外用