對骨關(guān)節(jié)炎的再認識

1、對骨關(guān)節(jié)炎的再認識,174醫(yī)院風(fēng)濕科林志翔,一、概況 二、分類三、病理四、發(fā)病機制五、臨床表現(xiàn)六、診斷七、治療,定義：骨關(guān)節(jié)炎（OA）指由多種因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失為特征的一種慢性進行性退行性關(guān)節(jié)病變。又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎等。,一、概況1.是增齡性疾病，大多于50歲前后發(fā)病。2.最終致殘率為53%。3.多累及小關(guān)節(jié)和負重關(guān)節(jié)如手、膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝等關(guān)

2、節(jié)。4.臨床特點: 關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限。5.病理特點：為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。,6.骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高 據(jù) WHO統(tǒng)計，50歲以上的人群中，發(fā)病率為50%，60歲以上的人群為80% 我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，人群患病率為9.6%；60歲以上人群中患病率可達50%，75歲的人群則達80%，女性多于男性，約有1億人患者。

3、 2007年我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國6大區(qū)40歲以上人群原發(fā)性O(shè)A患病率高達46.3%。,,,好發(fā)部位,膝、髖、脊柱、手、足,7.關(guān)節(jié)炎的危害早期：關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、彈響、摩擦音。晚期：關(guān)節(jié)內(nèi)骨性破壞、嚴重關(guān)節(jié)畸形、活動受限。,關(guān)節(jié)疼、僵，長時間不活動后尤甚,膝屈曲、內(nèi)翻畸形,8.發(fā)病因素1、高齡 軟骨結(jié)構(gòu)改變、彈性下降，軟骨細胞的合成功 能下降。2、機械負荷 關(guān)節(jié)過度使用，肥胖，股四頭肌力

4、量薄弱，關(guān) 節(jié)形狀異常、松弛。3、人種4、女性5、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷6、關(guān)節(jié)炎癥7、遺傳因素,年 齡 Felson 報告，70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0％和11.2％，放射學(xué)上可證實的膝OA為27.4％和43.7％ Butter報告，44歲以下、45－59歲、60歲以上三組人群中X線診斷率為: 6.2%、21.6％、42.0％,職 業(yè) 礦工：髖和脊柱 拳擊手：掌指關(guān)節(jié) 芭蕾舞

5、演員：踝關(guān)節(jié) 籃球運動員：膝關(guān)節(jié) 肥 胖 據(jù)報道肥胖患者的OA發(fā)病率為12％-43％，37歲時超重20％的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍。,人 種 白人婦女手骨關(guān)節(jié)炎常見，南非黑人、印度東部及中國人髖的OA比歐洲人和美國人低，美國印地安人的OA比一般人的發(fā)病率高。

6、 性別 50歲以后女性患者明顯多于男性。,區(qū)域、生活方式中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高。,二、分類 OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。,,原發(fā)性,繼發(fā)性--- 繼發(fā)

7、于其他疾病,,分 類,三、病理 軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織病變，如軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力、代謝性骨贅形成等。,1、形態(tài)改變： 軟骨失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍，軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅、骨囊腫。,軟骨下骨硬化關(guān)節(jié)間隙狹窄骨贅形成軟骨下骨囊腫,,,,,,關(guān)節(jié)改變,OA軟骨破壞,OA,正常關(guān)節(jié),軟骨,,軟骨細胞（占總

8、體積的1-2％）：產(chǎn)生細胞外基質(zhì),細胞外基質(zhì)（占總體積的98-99％）,,I型膠原,蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40％）,水（占濕重的80％）,,核心蛋白,硫酸軟骨素,硫酸角質(zhì)素,寡糖側(cè)鏈,正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能,,,鈣化層,軟骨下骨,關(guān)節(jié)軟骨的組織結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)軟骨的組成,軟骨細胞(細胞成分),透明質(zhì)酸,膠原(II型),蛋白多糖 連接蛋白,蛋白多糖聚合物(基質(zhì)成分),細胞外大分子基質(zhì),水,關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)軟骨,軟骨細胞,細胞周圍區(qū),

9、近細胞區(qū),遠遠細胞區(qū),膠原纖維,蛋白多糖聚合物,關(guān)節(jié)切面,,,,,,,,,,正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)囊,滑膜,軟骨下骨,,,,,,,,正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（早期）,關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄,,關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變,早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分增加，蛋白多糖減少）,淺表撕裂,硬化,,,,,,,,,,早期退行性變,軟骨缺失，關(guān)節(jié)間隙變窄,,骨贅,,反應(yīng)性滑膜炎,,纖毛變的軟骨脫落,撕裂到軟骨下骨,酶降解，關(guān)

10、節(jié)軟骨變薄,軟骨下骨硬化明顯,,,,,,關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（中期）,進展期退行性變,軟骨下囊性變,關(guān)節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）,關(guān)節(jié)囊纖維化,,,,軟骨下骨暴露,軟骨下軟骨,軟骨下囊性變,軟骨下硬化,,,,,,,,關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（末期）,終末期退行性變,骨贅,,OA軟骨的組織病理,正常,RA,OA,Yuan GH,et al. Arthritis Rheum 2003;48(3):602-11,病理特點—滑膜炎,血管翳,,

11、,,,膝OA軟骨,,,Yuan GH,et al. Osteoarthritis Cartilage 2004;12(1):38-45,Shibakawa A, et al. Osteoarthritis Cartilage 2003;11(2):133-40,,,,,病理特點—血管翳,2、生化改變 水份含量明顯減少。 I型膠原蛋白增多。 膠原纖維變小，排列松弛紊亂。 蛋白聚糖含量減少。 透明質(zhì)酸成分減少。 硫酸角質(zhì)素含量

12、增加。 4-硫酸軟骨素減少。,3、代謝改變 軟骨自身的酶合成和釋放增加。 溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍，有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素。,OA的病理學(xué)-小結(jié),四、發(fā)病機制1、軟骨細胞合成膠原蛋白和蛋白聚糖減 少2、軟骨細胞和滑膜細胞產(chǎn)生蛋白水解酶 增加3、軟骨細胞凋亡4、軟骨細胞衰老5、其他,,IL-17NO,IL-11IFN-?,TGF

13、?FGF,調(diào)節(jié)軟骨代謝的細胞因子,WT,,IL-1-,IL-18不能引起敲除IL-1基因的關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生破壞,Joosten LA, et al. Am J Pathol 2004;165:959–967,IL-18不能直接誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨破壞，可能通過IL-1間接誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨破壞。,對照,PGJ2,Shan ZZ, et al. J Biol Chem 2004; 279(36):37939-50,IL-1?、TNF?不誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨細胞凋

14、亡,PG、NO誘導(dǎo)軟骨細胞凋亡,,,,Scale bar, 55 ?m,誘導(dǎo)軟骨細胞發(fā)生過早衰老,Dai SM, et al. Arthritis Rheum 2006;54(3):818-31,關(guān)節(jié)軟骨單次壓力負荷(14 MPa,500ms) 粘多糖(GAG)的釋放增加，反映軟骨降解加快 凋亡細胞數(shù)的百分率增加,Lima DD, et al. Osteoarthritis and Cartilage 2001; 9: 712–71

15、9,機械負荷誘導(dǎo)軟骨細胞凋亡,機械負荷誘導(dǎo)軟骨細胞凋亡,對照 100×,對照 400×,負荷 100×,負荷 400×,Lima DD, et al. Osteoarthritis and Cartilage 2001; 9: 712–719,Adams CS, et al. Anat Rec 1998;250:418–425,年齡增加促進軟骨細胞凋亡,Ma

16、rtin J, Buckwalter JA. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:106-10Hickery MS, et al. J Biol Chem 2003;278:53063–53071,隨著年齡增加 衰老的軟骨細胞數(shù)增多 軟骨細胞的增殖能力下降 軟骨細胞的生物合成能力下降,年齡增加促進軟骨細胞衰老,軟骨的生物學(xué)研究顯示，軟骨細胞表面存在機械感受器，能感受擠壓、拉伸或其它物理應(yīng)力并產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)

17、，進而導(dǎo)致炎癥介質(zhì)（包括細胞因子）表達上調(diào)。 軟骨下骨的成骨細胞可通過復(fù)雜的的分子網(wǎng)絡(luò)和生長因子，與軟骨細胞相互影響共同調(diào)節(jié)軟骨和骨的降解及修復(fù)過程。 近來研究還表明，體內(nèi)脂肪組織還是一個內(nèi)分泌器官，它可通過產(chǎn)生的多種脂肪因子，誘導(dǎo)細胞凋亡和激活金屬蛋白酶劑而引起軟骨破壞和軟骨其質(zhì)丟失。,09年01月《Proe Natl Acad Sci》報道美國Scripps研究所的科學(xué)家發(fā)現(xiàn)高遷移率族蛋白B2（ H

18、MGB2）僅在關(guān)節(jié)軟骨的表層表達，使產(chǎn)生和維持軟骨正常的軟骨細胞存活，其丟失會伴隨表層軟骨細胞的減少或消失，導(dǎo)致軟骨表層開始退化，骨關(guān)節(jié)炎形成。,五、臨床表現(xiàn),1、OA的癥狀和體征,受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，晨僵，關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障礙或畸形。,不同部位的OA 手: 常見遠端指間關(guān)節(jié)受累。赫伯登結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨膨大；布夏爾結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)膨大。結(jié)節(jié)部位輕度紅腫，疼痛，壓痛。 膝: 膝關(guān)節(jié)

19、受累最常見。疼痛，嚴重時出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。 髖: 髖關(guān)節(jié)局部間斷性鈍痛，持續(xù)性疼痛。運動障礙。 脊柱: 頸椎受累常見。錐體，椎間盤增生，骨贅，局部疼痛和僵硬感。 足: 跖趾關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)局部疼痛，壓痛，拇外翻等畸形。,2、實驗室檢查 血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗

20、室檢查異常。,滑液檢查1.量增多。2.蛋白質(zhì)增多，乳酸脫氫酶增多。3.WBC 8×109/L以下（以淋巴細胞為主）。4.膠原酶、前列腺素、白介素-1增加。5.葡糖胺聚糖：滑液中增多，與X線程度一致，經(jīng)有效治療后，葡糖胺聚糖下降，以此判斷病情是否活動。6.透明質(zhì)酸：主要是由滑膜襯里細胞的B型細胞產(chǎn)生，滑液中其濃度、分子量、粘性均降低，以此判斷OA的預(yù)后。,3、X線檢查1.關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm。

21、2.關(guān)節(jié)面硬化、變形。3.關(guān)節(jié)邊緣骨贅。4.部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體（關(guān)節(jié)鼠）。5.軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚。6.骨變形或關(guān)節(jié)半脫位。7.或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液。8.末端指間關(guān)節(jié)：Heberden結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化。9.髖關(guān)節(jié)：臼上緣密度增大，間隙狹窄，骨贅及囊性變。10.膝關(guān)節(jié)：各室的狹窄不一致，內(nèi)側(cè)明顯，脛骨常向外移，內(nèi)翻，骨贅形成。,手OA,手OA,Heberden結(jié)節(jié),膝OA,髖OA,膝OA,髖OA,關(guān)節(jié)軟

22、骨下骨硬化,膝外翻,4、磁共振(MRI)檢查 不僅能顯示骨質(zhì)病變，尤其能顯示半月板、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及關(guān)節(jié)腔積液等病變情況，如：關(guān)節(jié)軟骨病變，膝交叉韌帶松弛變細，半月板變性、撕裂，滑囊和纖維囊病變等，提高早期診斷率。,磁共振檢查,戴生明, 等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2002, 23(1): 108-9,5、B超檢查,六、診斷 根據(jù)患者的癥狀、體征、X線表現(xiàn)及實驗室檢查一般不難診斷OA。,膝關(guān)節(jié)OA診斷標準（臨床+ X線）

23、,注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA,髖關(guān)節(jié)OA診斷標準（臨床+ X線）,注：滿足診斷標準1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA,手關(guān)節(jié)OA診斷標準（臨床標準）1，近一個月大多數(shù)時間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2，10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個3，掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個4，遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個5，10個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個 滿足1+

24、2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、第3遠端及近段指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié),OA X線片分級 （Kellgren和Lawrence診斷標準） 0級： 正常。 I級： 關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。 II級： 有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。 III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯， 有硬化性改變。 IV級：有大量骨贅，關(guān)

25、節(jié)間隙明顯變窄， 嚴重硬化性病變及明顯畸形。,放射學(xué)與臨床診斷OA的比較,七、治療,治療目的1、減輕癥狀2、延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變3、維持關(guān)節(jié)功能4、提高生活質(zhì)量 1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治療的金字塔方案， 2000年ＡＣＲ制定的ＯＡ治療指南以及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟（ＥＵＬＡＲ）制定的ＯＡ治療指南，2007年中華醫(yī)學(xué)會制定的ＯＡ治療指南 非藥物治療、藥物

26、治療、手術(shù)治療,,ＯＡ治療的金字塔方案,1、病人教育：保持樂觀情緒，自我調(diào)理，減輕體重，醫(yī)療體育，戶外鍛煉。2、物理治療：包括熱療、水療、超聲波、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。 。3、輔助器械等 選擇合適的鞋襪，采用手杖、拐杖、助行器等。,一、非藥物治療,病人教育,據(jù)美國統(tǒng)計：1、美國65歲以上老年人占總?cè)丝诘?3%， 50歲以上老年人占總?cè)丝诘?5%。2、25-50%的老人受疼痛的困擾。3、約1/5的人每周

27、需服止痛劑。4、約3/5的人服用氨基葡萄糖。 主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑。,二、藥物治療,藥物治療目的1、緩解癥狀，改善疼痛。2、改善功能，重建受損之軟骨及骨的結(jié)構(gòu)，避免或者減少畸形。3、延緩病情進展，利于受損關(guān)節(jié)修復(fù)。4、維持功能，提高生活質(zhì)量。5、藥物治療理想目標：幫助、有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。,控制癥狀的藥物，也稱為非特異性藥物 -NSAIDs：具有抗炎、止痛、解熱等功能的非類固醇

28、藥物，主要藥物包括雙氯芬酸等。 -止痛劑：對乙酰氨基酚（撲熱息痛），弱阿片類（可待因、曲馬多、羥考酮 ）。 -局部治療： 1，外用可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。 2，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，如糖皮質(zhì)激素。,，,控制癥狀的藥物使用原則1、輕度關(guān)節(jié)疼痛首選對乙酰氨基酚：較少副作用，價廉，可長期口服。2、中重度關(guān)節(jié)疼痛（1）選擇性環(huán)氧合酶2 （COX-2）抑制劑：鎮(zhèn)

29、痛作用較強，胃腸道不良反應(yīng)輕。（2）非選擇性NSAIDs：對乙酰氨基酚和選擇性COX-2抑制劑無效，而且無NSAIDs胃腸道不良反應(yīng)的危險因素時使用，同時服用一個胃腸保護藥物有可能減輕胃腸道的損傷。 （3）可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs 。,3、對乙酰氨基酚療效欠佳的患者可加用或改用最小有效劑量NSAIDs 。有胃腸不良反應(yīng)的患者，可選用非選擇性NSAIDs加胃保護劑或選擇性ＣＯＸ－２抑制劑。4、弱阿片類藥物：單獨使用或與對

30、乙酰氨基酚合用，對NSAIDs無效和／或耐受性差的嚴重關(guān)節(jié)炎疼痛，或有腎功減退者。,NSAIDs 治療危險因素的評估,長期接受治療者減少NSAID/選擇性COX-2抑制劑不良反應(yīng)的策略,(括號內(nèi)為推薦級別),(括號內(nèi)為推薦級別),常用于治療OA的NSAIDs甲酸類 乙酰水楊酸 （阿司匹林）乙酸類 吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、 阿西美辛丙酸類 布洛芬、

31、萘普生、洛索洛芬 苯乙酸類 雙氯芬酸（雙氯滅痛）昔康類 吡羅昔康（炎痛喜康）、美洛昔康磺酰苯胺類 尼美舒利特異性環(huán)氧化酶-2抑制劑 塞來昔布（西樂葆） 、 其他鎮(zhèn)痛藥物 可待因、曲馬多、羥考酮,用于鎮(zhèn)痛藥或NSAIDs療效欠佳的患者 膝髖關(guān)節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素。膝關(guān)節(jié)最常用，單次劑量相當(dāng)于強的松50mg緩解疼痛

32、療效良好，持續(xù)2-3周，短于HA的療效去炎松的效果稍優(yōu)于倍他米松(持效4周)不良反應(yīng)輕微間隔≥3個月，≤4次/年關(guān)節(jié)負重時出現(xiàn)的局限性關(guān)節(jié)痛（非炎癥性），對糖皮質(zhì)激素的療效不佳。,,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素,也稱為治療OA的特異性藥物1、抑制軟骨分解1.1、硫酸氨基葡萄糖(glucosamine sulfate)1.2、硫酸軟骨素(chondroitin sulfate)1.3、透明質(zhì)酸(Hyaluronan)1.4、骨

33、保護素2、刺激軟骨合成2.1、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）2.2、轉(zhuǎn)化生長因子-1(TGF-1),改善病情藥物及軟骨保護劑,,3、抑制骨吸收3.1、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑3.2、降鈣素和二磷鹽4、刺激骨形成--甲狀旁腺素 5、雙醋瑞因 (diacerein) 6、IL-1受體阻滯劑--阿那白滯素( anakinra)7、非皂化鱷梨豆8、四環(huán)素類抗生素—多西環(huán)素9、其他 --基因治療,三、外科治療,1、關(guān)節(jié)

34、鏡手術(shù)：清除纖維素、軟骨殘渣、碎片。2、整形手術(shù)：截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)力線平衡，關(guān)節(jié)置換改善關(guān)節(jié)功能。3、新方法：間充質(zhì)干細胞技術(shù)、軟骨細胞移植、軟骨移植、人工軟骨基質(zhì)、生長因子仍在臨床研究中。,骨 關(guān) 節(jié) 炎 治 療 概 要（多學(xué)科綜合治療）,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,非藥物治療,藥物治療,病人教育自我保健心理輔導(dǎo)減肥關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌力強化訓(xùn)練輔助支具物理療法職業(yè)療法針刺療法,口服止痛藥NSAIDs弱阿片類改善