高血壓藥物治療課件

1、高血壓藥物治療,高鈺玫,高血壓的危害,血壓水平升高,高血壓藥物治療的原則：,小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療,血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）

2、140～159和/或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和/或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表摘自2005《中國(guó)高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,,,高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病

3、率及死亡率。建議將收縮壓及舒張壓降至140/90mmHg以下老年患者的血壓降至150/90mmHg以下有糖尿病或腎病的患者，降壓目標(biāo)是130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注,高血壓治療目標(biāo),,常用降壓藥種類,利尿劑（噻嗪類）β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受

4、體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑和其它降壓藥。,利尿劑（噻嗪類）,HCT最初的降壓作用是：排鈉利尿?qū)е卵萘繙p少，心排血量減少和血壓下降。 長(zhǎng)期用藥主要由于外周血管阻力降低所致（利尿劑致小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，通過(guò)鈉－鈣交換使細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少，血管平滑肌收縮性降低） 降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對(duì)老年高血壓，心衰者，單純收縮期高血壓

5、有益副作用：電解質(zhì)紊亂，代謝改變噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者可與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝,吲達(dá)帕胺（納催離1.5mg）作用部位與HCT相似，利尿作用比HCT強(qiáng)。有鈣離子拮抗作用，對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用。2.5mg/d在降低血壓的同時(shí)，對(duì)心指數(shù)、腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率等無(wú)明顯影響。對(duì)脂、糖代謝無(wú)明顯影響。逆轉(zhuǎn)左室肥厚。,,其它利尿劑,袢利尿劑（速尿）對(duì)腎功能正常的高血

6、壓患者，療效不優(yōu)于HCT。主要原因可能是作用時(shí)間短。主要應(yīng)用于高血壓危象及有氮質(zhì)血癥的高血壓患者。適應(yīng)癥：腎功能不全；充血性心力衰竭,螺內(nèi)酯適應(yīng)癥：充血性心力衰竭心肌梗死后禁忌癥強(qiáng)制性：腎功能衰竭、高鉀血癥,,其它利尿劑,β受體阻滯劑,降壓機(jī)制：對(duì)心臟β受體的阻滯，降低心輸出量；用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的β受體，使其興奮神經(jīng)元活動(dòng)減弱，減少交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳出，從而起降壓作用；減弱RAAS的活性(因?yàn)棣率荏w可介導(dǎo)腎素釋放)。降壓作

7、用明確小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩，失眠抑郁等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平,β受體阻滯劑,常用藥：美托洛爾比索洛爾普萘洛爾卡維地洛（α、β受體阻斷劑）,降壓作用主要通過(guò)阻滯鈣進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，松弛血管平滑肌。CCB還能減輕血管緊張素II 和α

8、腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。降壓起效迅速而強(qiáng)力，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效個(gè)體差異性較小。除心力衰竭外,鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對(duì)血脂、血糖等代謝無(wú)明顯影響，可降低腦卒中事件。慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好。 老年患者有較好的降壓療效； 高鈉攝入不影響降壓療效； 非甾體類抗炎癥藥物

9、不干擾降壓作用； 在嗜酒的患者也有顯著降壓作用； 可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者； 長(zhǎng)期治療時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,,鈣拮抗劑（二氫吡啶）（CCB）,鈣拮抗劑（二氫吡啶）（CCB）,常用藥：第一代 硝苯地平。第一代鈣拮抗劑均為短效第二代 尼群地平，尼莫地平，非洛地平緩釋劑等。血管擴(kuò)張所致的 副作用減少減輕，起效較慢。半衰期延長(zhǎng)，作用持續(xù)的時(shí)間

10、延長(zhǎng)。第三代 氨氯地平，樂(lè)卡地平，拉西地平。高度的血管選擇性。半衰期長(zhǎng)、作用持久。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,通過(guò)抑制ACE，使血管緊張素II減少，同時(shí)抑制緩激肽酶，使緩激肽降解減少。改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、腎靶器官損害的高血壓患者降壓相對(duì)較好療效。對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，高鉀血癥,偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫。起效緩慢，3－4周達(dá)到最大降壓作用，限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿

11、劑可使起效迅速和增加降壓效果。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,常用藥：卡托普利依那普利培哚普利賴諾普利咪達(dá)普利福辛普利,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,通過(guò)阻斷組織血管緊張素II受體亞型AT1降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。適用于：1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫

12、起效緩慢，6－8周達(dá)到最大降壓作用，作用持續(xù)24小時(shí)以上。限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可明顯增加療效。,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,常用藥： 纈沙坦 氯沙坦 奧美沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 厄貝沙坦,α受體阻滯劑,適用于高血壓伴前列腺增生；開(kāi)始用藥在睡前也用于難治性高血壓禁用于體位性低血壓，心力衰竭使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見(jiàn)副作用是體位性血壓。,α受體阻滯劑,常用藥：哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪,交感

13、神經(jīng)抑制劑：利血平中樞性抗高血壓藥：可樂(lè)定直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪、硝普鈉,,其它降壓藥,ARB在預(yù)防腦卒中方面優(yōu)于β-阻滯劑，尤其對(duì)老人和左室肥厚的病人HCT更能預(yù)防心力衰竭的發(fā)生ACEI和ARB能延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全在延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化方面，CCB優(yōu)于利尿劑利尿劑、 β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及ARB是主要的降壓藥物。α阻滯劑仍可考慮使用，尤其合用。,,降壓藥物的選擇,聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥的基本要求,聯(lián)合

14、用藥的一般要求為：①兩種藥物作用機(jī)制不同，最好可以互補(bǔ)；②兩種藥物聯(lián)用后的降壓效果應(yīng)優(yōu)于任一獨(dú)立組合；③聯(lián)用后不良反應(yīng)減少，或至少不增加；④為提高依從性，最好每天一次給藥，療效維持24小時(shí)以上；⑤聯(lián)用后有更好的靶器官保護(hù)作用。,常用聯(lián)合方案有：ACEI/ARB＋利尿劑，ACEI/ARB＋鈣拮抗劑，β受體阻滯劑＋利尿劑，β阻滯劑＋二氫吡啶類鈣拮抗劑，β阻滯劑＋α1阻滯劑。有些藥物一般不必聯(lián)合用來(lái)治療高血壓，但并非禁