藥物不良事件及防范

1、藥物不良事件及防范,合肥市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部孟祥云,藥物不良事件,◆不良事件指由于技術(shù)、管理、服務(wù)方面的失誤，所出現(xiàn)的不在計劃中的、未預(yù)測到的或不希望發(fā)生的事件?！羲幬锊涣际录ˋDE)指藥物治療過程中發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療不幸事件，而這一事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系。世界衛(wèi)生組織也將其定義為不良感受，其包括不良反應(yīng)（ADR）。,藥 物 不 良 事 件,近幾年國內(nèi)發(fā)生的重大藥品不良反應(yīng)/事件◆ 中藥注射劑的過敏反應(yīng)，如刺五加、魚

2、腥草、雙黃連、茵梔黃等注射劑的過敏反應(yīng)致人死亡事件◆ 抗感染藥的濫用及細(xì)菌耐藥性問題◆ “欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）事件◆ 亮甲菌素事件◆ 靜脈輸注人免疫球蛋白引起丙肝抗體陽性率增加事件◆ 注射用甲氨蝶呤、阿糖胞苷中混入硫酸長春新堿問題◆ 胸腺肽注射劑過敏反應(yīng)◆ 含釓造影劑的安全問題,藥物不良事件,二十世紀(jì)世界發(fā)生的重大藥品不良反應(yīng)/事件◆ 氨基比林與白細(xì)胞減少癥◆ 二硝基酚、三苯乙醇與白內(nèi)障◆ 磺胺

3、酏引起嚴(yán)重的腎臟損害◆ 氯磺羥喹與亞急性脊髓視神經(jīng)病◆ 孕激素與女嬰外生殖器男性化畸形◆ 己烯雌酚與少女陰道癌◆ 反應(yīng)停（沙利度胺）事件,藥 物 不 良 事 件,一是不良事件發(fā)生是上市藥品引起的 二是產(chǎn)生的結(jié)果對人體有害,藥物不良事件,藥品的標(biāo)準(zhǔn)缺陷 藥品的質(zhì)量問題 藥品不良反應(yīng) 藥品濫用 用藥失誤,1,2,3,4,5,藥物不良事件,,藥品的標(biāo)準(zhǔn)缺陷,1,藥物不良事件,

4、◆藥品標(biāo)準(zhǔn)由藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和藥品使用標(biāo)準(zhǔn) 組成 ◆藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括《藥典》和部頒標(biāo)準(zhǔn), 藥品使用標(biāo)準(zhǔn)包括國家藥典委員會編著的《臨床用藥須知》和藥品說明書?！艏夹g(shù)水平的局限和內(nèi)容修訂的不及時會導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)缺陷, 而藥品標(biāo)準(zhǔn)是藥品生產(chǎn)和使用的指南, 按照存在缺陷的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生產(chǎn)和使用藥品則會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生,藥物不良事件,◇藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷會直接導(dǎo)致生產(chǎn)的藥品本身具有局限性。

5、例如治療咳嗽的復(fù)方甘草合劑含有酒石酸銻鉀, 該成分作藥品時, 長期大劑量靜脈注射會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心臟毒副反應(yīng), 故我國取消了該成分藥用規(guī)格, 但是, 作為口服復(fù)方甘草合劑仍繼續(xù)使用, 取消了藥用規(guī)格的酒石酸銻鉀成分, 使其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)存在著缺陷?！笏幤肥褂脴?biāo)準(zhǔn)缺陷 有的說明書缺項很多, 缺少的項目包括適應(yīng)證、不良反應(yīng)、禁忌證等; 有的敘述含糊; 有的英文對照說明書中禁忌項內(nèi)容缺失; 有的使用方法說明不清楚,藥

6、 品 的 質(zhì) 量 問 題,藥 物 不 良 事 件,2,藥品的質(zhì)量問題回顧,◆研發(fā)階段：安徽華源生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗），從專業(yè)角度看不適合做成輸液制劑，因為該藥口服和肌注能夠滿足臨床需求◆生產(chǎn)階段：欣弗注射液在生產(chǎn)過程中違反規(guī)定，未按標(biāo)準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時間，增加滅菌柜裝載量，影響滅菌效果。,藥品的質(zhì)量問題回顧,◆采供階段：美國百特公司生產(chǎn)的肝素鈉引起過敏和死亡，其

7、部分原料來源江蘇常州凱普生化有限公司，檢查出原料混有雜質(zhì)多硫酸軟骨素。已有785例發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，死亡81例?！?齊齊哈爾第二制藥廠在購買藥用輔料丙二醇用于亮菌甲素注射液生產(chǎn)時，購入了來自江蘇泰興的假冒丙二醇?！羯虾Ｊ械谝蝗嗣襻t(yī)院阿伐斯汀采購的是假藥，造成多名患者眼睛受損,藥品的質(zhì)量問題回顧,◆儲運階段：完達(dá)山藥業(yè)生成的刺五加注射液部分藥品在流通環(huán)節(jié)被雨水浸泡，后又被改換包裝標(biāo)簽并銷售?！羰褂秒A段：在青海雙黃連事件中，醫(yī)生所開出

8、的聯(lián)合用藥處方，沒有注意到說明書中規(guī)定的不能與某些藥物混用的提示，違反用藥規(guī)律，造成患者死亡。,◆ 為保證藥品質(zhì)量而對各種檢查項目、指標(biāo)、限度、范圍等所做的規(guī)定，稱為藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 ◆ 藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是藥品的純度、成分含量、組分、生物有效性、療效、毒副作用、熱原度、無菌度、物理化學(xué)性質(zhì)以及雜質(zhì)的綜合表現(xiàn)。,藥 物 不 良 事 件,藥物不良事件,◆藥品質(zhì)量問題◆生產(chǎn)企業(yè)的不合格藥品 生產(chǎn)企業(yè)出廠的不符合藥品質(zhì)量標(biāo)

9、準(zhǔn)的藥品, 用于臨床則會導(dǎo)致藥品不良事件的發(fā)生。 ◆藥品運輸和保管中產(chǎn)生的不合格藥品　 藥品的流通可以理解為藥品生產(chǎn)的延續(xù)。如果說藥品生產(chǎn)是質(zhì)量產(chǎn)生的過程, 那么, 藥品流通則是保質(zhì)的過程。出廠的合格產(chǎn)品經(jīng)過藥品流通企業(yè)、藥房以及病房的運輸和保管后, 方可到達(dá)患者, 因此, 任何一個環(huán)節(jié)保管不善都有可能導(dǎo)致藥品質(zhì)量問題。,藥品不良反應(yīng),藥物不良事件,3,藥物不良事件,◆ 藥品不良反應(yīng)◆合格藥品因素 （

10、1）藥理作用: 藥品由于其藥理作用可產(chǎn)生療效和不良反應(yīng)。 （2） 藥品中的雜質(zhì): 從標(biāo)準(zhǔn)的角度看, 雜質(zhì)可分為藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定的雜質(zhì), 是指在按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的工藝和規(guī)定原輔料生產(chǎn)的藥品中, 由生產(chǎn)工藝或原輔料帶入的雜質(zhì),或經(jīng)穩(wěn)定性試驗確證的在貯存過程中產(chǎn)生的降解產(chǎn)物?！?患者所致的不良反應(yīng)　藥品因患者的性別、年齡、種族及病理等個體情況不同而產(chǎn)生不良反應(yīng)。,藥物不良事件,藥品濫用,4,◆ 藥品濫用是

11、指用藥者長期自行使用與公認(rèn)的醫(yī)療衛(wèi)生需要無關(guān)的藥物。這種濫用具有普遍性, 即在人群中有蔓延或蔓延趨勢, 往往構(gòu)成公共衛(wèi)生問題。濫用的藥品主要有三大類: 麻醉藥品; 精神藥品; 抗生素,藥物不良事件,◆ 濫用抗生素◆ 首先是抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度過高，在我國68.9%住院病人使用抗菌藥物，37%的患者聯(lián)合使用抗菌藥物◆ 其次是用藥水平偏低，藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)不合理，主要表現(xiàn)在經(jīng)驗性或臆斷性用藥、適應(yīng)證過寬或失控、藥物品種選擇失當(dāng)、耐藥率已

12、高的抗菌藥未及時停止使用或限制使用、以及用藥方法不當(dāng)，如聯(lián)合用藥種類過多或不合理，更換頻繁，劑量偏小或偏大，療程過長或過短等。 ◆ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象普遍，在醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用中，治療目的僅為48.4%，預(yù)防性應(yīng)用高達(dá)51.6%。,,藥物不良事件,,◆衛(wèi)生部一項統(tǒng)計顯示，我國每年有8萬人左右直接或間接死于濫用抗生素。 ◆許多醫(yī)學(xué)界人士擔(dān)心，有朝一日病菌耐藥性“進(jìn)化”速度超過抗生素的研制速度，我們又將回到抗生素誕生前的“黑暗”歲月。

13、,藥物不良事件,用藥失誤,藥物不良事件,5,藥物不良事件,◆ 用藥失誤（差錯）表現(xiàn)為以下類型: 劑量過大或過小、用藥濃度錯誤、用藥錯誤、劑型錯誤、給藥技術(shù)錯誤、用藥途徑錯誤、用藥速度過快或過慢、用藥間隔錯誤、用藥時間錯誤、用藥患者錯誤以及用藥適宜性錯誤等。 ◆用藥適宜性錯誤包括: 未考慮藥物之間及藥物與食物之間的相互作用, 以及患者的過敏史、疾病史及臨床癥狀等,藥物不良事件,監(jiān)管者、生產(chǎn)和研究者、流通商、醫(yī)生、藥師、護(hù)士、患者。,藥物

14、不良事件,最常見 ◆ 不良反應(yīng)（advers drug rection,ADR） ◆ 用藥錯誤(medication error) 。,用藥差錯 （medication error）,◆ 指用藥過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件◆導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損，該事件與專業(yè)技術(shù)、產(chǎn)品、操作程序及管理程序有關(guān),與用藥差錯相關(guān)的因素,,用藥差錯 （medication error）,可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥品標(biāo)簽預(yù)包裝、藥品名稱、藥品混合、配方

15、、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、用藥檢測及應(yīng)用。,用藥差錯 （medication error）,◆據(jù)美國藥典2000報道，用藥差錯率以用藥錯誤為最高?！舸舜螢槌瓕?、配方、處方◆用藥差錯大多是由于違反治療原則和規(guī)定所致,用藥差錯 （medication error）,用藥差錯的含義不同于藥品不良反應(yīng)，但用藥差錯也可導(dǎo)致不良反應(yīng)，如已知患者對青霉素過敏而用青霉素治療，導(dǎo)致過敏性休克。,用藥差錯 （medication error）,用藥

16、差錯按用藥階段分類如下 處方抄寫、選藥、劑量、給藥途徑、滴速等方面 抄寫差錯 配方差錯： 配發(fā)錯誤的藥品、劑量、劑型、不適當(dāng)?shù)呐渲?、?biāo)簽、包裝、配發(fā)儲存不當(dāng)或變質(zhì)、過期失效的藥品,1,3,2,用藥差錯 （medication error）,給藥差錯 （1）投藥差錯 （2）未經(jīng)醫(yī)師處方的用藥差錯，包括繼續(xù)使用已停用的藥物 （3）劑量差錯 （4）途徑差錯 (5)

17、 速率差錯,4,用藥差錯 （medication error）,（6）劑型差錯 （7）時間差錯 （8）配置差錯 （9）操作差錯 （10）應(yīng)用變質(zhì)藥物的失誤,用藥差錯 （medication error）,監(jiān)測差錯未對藥物治療方案，實驗室數(shù)據(jù)作出評價,5,用藥差錯 （medication error）,◆差錯分級◆根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，用藥差錯按患者集體受損害程度分為9級（A-I

18、）,其中A級無損害，B-E級有損害，I級死亡,用藥差錯 （medication error）,◆ A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯發(fā)生◆ B級差錯：差錯未累及患者◆ C級差錯：未使患者受損◆ D級差錯：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測◆ E級差錯：使患者短暫受損，需要治療或干預(yù)◆ F級差錯：使患者短暫受損，需要住院或延長住院時間◆ G級差錯：造成患者永久傷害◆ H級差錯：引起危及生命事件，如過敏性休克等◆

19、 I級差錯：造成患者死亡,用藥差錯 （medication error）,根據(jù)上述定義，ME也可能因為是未對病人充分進(jìn)行合理用藥教育造成（如一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入，這就發(fā)生ME；又如醫(yī)生開方時開錯了劑量，即使被藥師發(fā)現(xiàn)，并在接到藥師通知后更改，雖然沒有導(dǎo)致不良事件，但定義已屬ME，即導(dǎo)致不良事件并不是構(gòu)成ME的必要條件）,不良事件防范,不良事件防范,不良事件防范,醫(yī)院管理者,不良事件防范,建立和完善各

20、種規(guī)章制度 安全用藥管理制度、藥品采購、保管、使用管理制度、用藥后觀察制度、輸液操作規(guī)范與安全管理制度、高危藥品管理制度、重點藥物觀察制度、臨床藥師制度、特殊藥品管理制度、不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度 、處方管理制度等 對相關(guān)部門進(jìn)行有效監(jiān)管,1,2,一、衛(wèi)生部先后制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》。二、組建“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”、“全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”和

21、“全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”，加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測和評估。三、是在2005年以來的“醫(yī)院管理年”活動以及2009年以來的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，加大對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督檢查力度，促進(jìn)合理用藥各項政策的落實。四、是對全國2萬余名基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用和微生物檢測技術(shù)培訓(xùn)。五、是會同國家食品藥品監(jiān)督管理局、農(nóng)業(yè)部和工信部共同開展全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作。,不 良 事 件 防 范,衛(wèi)生部將建立抗菌藥物臨床應(yīng)用

22、管理長效機(jī)制。一、是制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》，進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人，明確對抗菌藥物實施分級管理，強(qiáng)化處方點評制度，對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物處方資格進(jìn)行限定，加大監(jiān)督管理力度。二、是進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，修訂完善《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，制定《國家抗微生物指南》、《中國國家處方集（兒童藥卷）》、臨床路徑等技術(shù)指導(dǎo)性文件，加強(qiáng)培訓(xùn)和貫徹落實力度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理

23、應(yīng)用能力不斷提高。三、是進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測。加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的建設(shè)和監(jiān)測力度，進(jìn)一步完善監(jiān)測技術(shù)方案，擴(kuò)大監(jiān)測范圍，細(xì)化抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。四、是繼續(xù)開展全國抗菌藥物合理使用相關(guān)培訓(xùn)。繼續(xù)對全國基層醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員和藥學(xué)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用和微生物檢驗技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物檢驗?zāi)芰涂咕幬锖侠硎褂盟健Ｎ?、是?/p>

24、大監(jiān)督檢查力度。,不 良 事 件 防 范,不良事件防范,建立和完善各種規(guī)章制度 安全用藥管理制度、藥品采購、保管、使用管理制度、用藥后觀察制度、輸液操作規(guī)范與安全管理制度、高危藥品管理制度、重點藥物觀察制度、臨床藥師制度、特殊藥品管理制度、不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度 、處方管理制度等 對相關(guān)部門進(jìn)行有效監(jiān)管,1,2,,不良事件防范,不良事件防范,明確藥物治療的基本原則 ◆ 1.一種藥物的使用均應(yīng)有其適應(yīng)

25、癥◆ 2.在保證療效的前提下，用藥盡量小劑量、短療程◆ 3.可以單一用藥時不要聯(lián)合用藥◆ 4.除非新藥較老藥有明確的優(yōu)點，否則不要輕易使用,不良事件防范,◆ 5．制訂給藥方案，應(yīng)該盡量以科學(xué)設(shè)計的臨床試驗結(jié)果為依據(jù)◆ 6．確定給藥時間時，要考慮其對治療作用、不良反應(yīng)、同用藥物或食物相互作用的影響◆ 7．給藥方法要盡可能簡單，以增強(qiáng)患者依從性◆ 8．患者對所患疾病、所接受治療的風(fēng)險和效益的認(rèn)識將影響到依從性和治療效果。,不良事

26、件防范,◆ 9．仔細(xì)觀察患者對治療的反應(yīng)，這對確定療效、發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、處置毒副作用、評估依從性、判斷是否調(diào)整給藥劑量或中斷治療是非常重要的?！?10．用藥費用應(yīng)是患者能夠擔(dān)負(fù)的，這對增強(qiáng)依從性很重要?！?11．保證療效和安全性的前提下，能夠口服給藥就不要注射給藥。◆ 12．實施藥物治療前，先要通過改變患者的生活習(xí)慣（非藥物療法）來糾正患者的疾病狀態(tài)，這樣可能避免用藥，或者可以增強(qiáng)藥物療效。,不良事件防范,◆ 13．實施藥物治療前，應(yīng)

27、對藥物可能引起的疾病、癥狀體征、臨床檢驗結(jié)果的異常有充分的認(rèn)識。◆ 14．不同藥物療效和安全性相似，選擇費用低、使用方便的品種。◆ 15． 給予患者個體化藥物治療，考慮社會因素的影響◆ 16． 充分考慮可能引起治療失敗的因素，這些因素包括：依從性差、藥物劑量、給藥間隔不合適、誤診、并發(fā)疾病、食物與同用藥物的相互作用、環(huán)境因素和遺傳因素。,,◆臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)

28、準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。,醫(yī)生主管范圍內(nèi)病人基本信息。診療相關(guān)信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、診療史、體格檢查等。 醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時間等。 費用信息：項目名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保費用類別、數(shù)量等。 合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量、費用、功能及適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及禁忌癥等。,

29、,,,◆合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)PASS主要在門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、靜脈輸液配置工作站等HIS平臺上運行◆ PASS系統(tǒng)還有獨立研發(fā)的臨床藥師工作站，可以為藥師提供一個合理用藥監(jiān)控的工作平臺。◆ PASS系統(tǒng)是采用計算機(jī)數(shù)據(jù)庫等技術(shù)，按照醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的專業(yè)審查原理，以醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)知識為標(biāo)準(zhǔn)，在錄入醫(yī)囑時能提供相關(guān)藥品資料信息，并對醫(yī)囑進(jìn)行藥物過敏史、藥物相互作用、禁忌癥、副作用、注射劑體外配伍等審查來協(xié)助醫(yī)生正確地篩選

30、藥物和確定醫(yī)囑，并在發(fā)現(xiàn)問題時能及時進(jìn)行提醒和警示，以減少錯誤發(fā)生的可能。,PASS系統(tǒng)的審查功能包括： 　?。?） 藥物相互作用審查 　?。?） 注射液體外配伍審查　?。?） 劑量審查 　?。?） 藥物過敏史審查 　?。?） 禁忌癥審查 　　（6） 副作用審查　?。?） 重復(fù)用藥審查（重復(fù)成分、重復(fù)治療審查）　?。?） 給藥途徑審查（劑型-給藥途徑、藥品-給藥途徑 審查） 　　（9） 老年人、兒童、妊娠期

31、、哺乳期用藥審查,用藥差錯防范,在醫(yī)療工作團(tuán)隊中，護(hù)士是與患者接觸最為密切的，可最先觀察與評估藥物作用，必要時可及時干預(yù)。護(hù)士是患者的守護(hù)者，可發(fā)現(xiàn)、糾正醫(yī)生、藥師的錯誤（這些錯誤不是沒有可能發(fā)生），護(hù)士是防止用藥差錯的最后一道防線。,,用藥差錯防范,◆護(hù)士給予患者藥物時，建議參考以下意見◆ 1）仔細(xì)閱讀醫(yī)囑，若有不清楚的地方，與醫(yī)生核對◆ 2）核對患者姓名◆ 3）仔細(xì)閱讀給藥說明，核對藥物名稱、給藥劑量和給藥途徑◆ 4）核對劑

32、量計算方法是否正確◆ 5）落實各項準(zhǔn)備工作◆ 6）若你不清楚患者用藥原因，不要給患者用藥,不良事件防范,◆護(hù)士在藥物治療前，了解患者相關(guān)情況 ◆ 1）了解病情和檢查結(jié)果，以便判斷治療效果和ADR ◆ 2）評估患者自我照顧的能力 ◆ 3）確定高危患者,不良事件防范,臨床藥師◆ 詳細(xì)收集患者用藥情況，包括非處方藥使用情況◆ 注意老年人藥動學(xué)、藥效學(xué)變化，選擇藥物、確定劑量時加以考慮◆ 治療初試階段，選擇相對小劑量◆ 定期評

33、估藥物療效和不良反應(yīng)，為調(diào)整劑量提供可靠依據(jù)◆ 盡可能簡化治療方案,不良事件防范,◆ 注意藥物相互作用和醫(yī)源性疾病的發(fā)生◆ 根據(jù)具體條件，盡可能縮短療程◆ 鼓勵患者處理掉長期閑置的藥品◆ 采取行動，促進(jìn)患者依從性◆ 確定高?；颊?，對其進(jìn)行密切觀察◆ 了解促發(fā)ADR的因素，告訴患者，預(yù)防其發(fā)生◆ 對患者進(jìn)行教育，確保正確的給藥方法,不良事件防范,◆ 為了防止藥物配伍禁忌的發(fā)生，除對藥物性質(zhì)、已報道的注射藥物配伍資料、影響藥物

34、穩(wěn)定性的因素有深入了解外，還應(yīng)遵守下列原則。 ◆ 1）根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適宜的載體溶媒。 ◆ 2）在藥物配伍過程中，混合時一次只加一種藥物到輸液中，充分混勻后，檢查有無可見的配伍禁忌，若無可見變化，再加入另一種注射藥物，重復(fù)相同的檢查和操作。 ◆ 3）兩種藥物在同一輸液中配伍時，應(yīng)先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發(fā)生反應(yīng)的速度。 ◆ 4）有色的注射用藥物應(yīng)最后加入，以防有細(xì)小沉淀時不易被發(fā)現(xiàn)。 ◆ 5）注射用藥物配制結(jié)束后

35、應(yīng)盡快使用，以縮短藥物間的反應(yīng)時間。,第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)：◆ （一）負(fù)責(zé)藥品采購供應(yīng)、處方或者用藥醫(yī)囑審核、藥品 調(diào)劑、靜脈用藥集中調(diào)配和醫(yī)院制劑配制，指導(dǎo)病房(區(qū))護(hù)士請領(lǐng)、使用與藥品管理；◆ （二）參與臨床藥物治療，進(jìn)行個體化藥物治療方案的設(shè)計與實施，開展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)；◆ （三）參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議

36、，與醫(yī)師共同對藥物治療負(fù)責(zé)；,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定,◆ （四）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，實施處方點評與超常預(yù)警，促進(jìn)藥物合理使用； ◆ （五）開展藥品質(zhì)量監(jiān)測，藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥品損害的收集、整理、報告等工作；◆ （六）掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，提供用藥信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識；◆ （七）結(jié)合臨床藥物治療實踐，進(jìn)行藥學(xué)臨床應(yīng)用研究；開展藥物利用評價和藥物臨床應(yīng)用研究；參與新藥臨床試驗和

37、新藥上市后安全性與有效性監(jiān)測；◆ （八）其他與醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)的專業(yè)技術(shù)工作。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定,◆第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師。臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作；對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。 ◆第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預(yù)警制度，對藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測、分析、評估，實施處方和用藥醫(yī)囑點評與干預(yù)?！?第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告

38、制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、用藥錯誤和藥品損害事件后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即向藥學(xué)部門報告，并做好觀察與記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告藥品不良反應(yīng)，用藥錯誤和藥品損害事件應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。,不良事件防范,◆ 體內(nèi)治療藥物濃度監(jiān)測結(jié)果解釋與利用（TDM）   臨床藥師對實驗室體內(nèi)治療藥物濃度監(jiān)測結(jié)果，對重點病例藥師應(yīng)深入臨床進(jìn)行數(shù)據(jù)解釋，需進(jìn)行用藥方案調(diào)整的病

39、例，應(yīng)在認(rèn)真查閱病歷與觀察病情后，協(xié)同經(jīng)治醫(yī)師重新修訂給藥方案。 ◆ 制訂個體化給藥方案   通過參加查房、會診、體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測等，依據(jù)病情、病理生理學(xué)、藥理藥效學(xué)、病原學(xué)以及生化檢驗資料數(shù)據(jù)等，參與對典型病例個體化給藥方案的制訂，并協(xié)助方案的執(zhí)行、修改與評價。,不良事件防范,◆藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)察，對收集到的ADR報告進(jìn)行因果評定分析整理統(tǒng)計入檔后按時向ADR監(jiān)察中心報告，并及時向臨床反饋ADR

40、的有關(guān)信息?！粜滤幣R床觀察，藥師應(yīng)深入臨床，重點觀察其療效與不良反應(yīng)情況，保證臨床用藥安全與有效，并將收集的資料反饋有關(guān)部門?！羲帉W(xué)咨詢   藥師深入臨床中，承擔(dān)醫(yī)師、護(hù)士、病人提出的用藥咨詢服務(wù)。,不良事件防范,◆ 需要進(jìn)行TDM的藥物◆ 1)治療指數(shù)低，安全范圍窄，治療濃度范圍與中毒濃度很接近，如地高辛。 ◆ 2)藥物無一明顯的、可觀察的治療終點或指標(biāo)，無及時的、易觀察的、可預(yù)知療效的臨床指標(biāo)去調(diào)整劑量，

41、如抗癲癇藥物。 ◆ 3)劑量、藥物作用之間的關(guān)系不可知，同一劑量，不同患者可出現(xiàn)有效、無效、中毒等不同反應(yīng)，如苯妥英。 ◆ 4)藥物中毒與無效時均危險，如抗排異藥物。 ◆ 5)藥物血藥濃度與臨床作用、中毒之間有一個較好的關(guān)系。 ◆ 6)TDM實驗室可較快的提供血藥濃度結(jié)果且費用低。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要建立靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應(yīng)。,,不良事件防范,◆ 靜脈用藥調(diào)配中心順應(yīng)了

42、醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式向以患者為中心，強(qiáng)調(diào)安全用藥的人性化藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變的發(fā)展趨向，是臨床藥學(xué)向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的延伸和滲透 ◆藥學(xué)人員參與用藥調(diào)配全過程，增加了審方的環(huán)節(jié)，確保藥物相容性、穩(wěn)定性、避免藥物不良相互作用，保證病人的用藥安全。,不良事件防范,◆靜脈用藥調(diào)配中心帶來的最直接變化在于藥物調(diào)配在局部百級潔凈的環(huán)境下進(jìn)行，避免了藥液在充配過程中被污染?！粽{(diào)配中心的使用避免了過去細(xì)胞毒性藥物因開放式加藥調(diào)配對病區(qū)環(huán)境的污染和對醫(yī)務(wù)人員