卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀

1、卒中后吞咽障礙發(fā)生率,卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37％~78％病死率增高生活依賴比例增加住院時(shí)間延長(zhǎng)治療費(fèi)用增加再次入院率增加,Stroke,2005,36:2756-2763.,卒中后營養(yǎng)不良的發(fā)生率,Stroke. 1996;27:1028-1032,卒中后營養(yǎng)不良的相關(guān)因素,卒中前就存在營養(yǎng)不良吞咽障礙，無恰當(dāng)鼻飼腦損傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)腦干、下丘腦功能紊亂病后缺乏適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供應(yīng),卒中后營養(yǎng)不良的影響,營養(yǎng)不良的

2、急性卒中患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥）顯著高于營養(yǎng)正常的患者,Stroke. 2003;34:1450-1456,卒中后營養(yǎng)不良的影響,與營養(yǎng)正常的患者相比，營養(yǎng)不良的患者其6個(gè)月病死率或嚴(yán)重殘疾率(mRS3－5)更高，,Stroke. 2003;34:1450-1456,專家共識(shí),共識(shí)一,卒中后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,建議各期卒中患者均可采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定人體測(cè)量(使用BMI)、

3、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化采用評(píng)分的方法來對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以評(píng)估，其核心來源于128個(gè)臨床RCT被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具。200８年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南及規(guī)范操作”所推薦,吞咽困難篩選路徑,患者是否能坐起并保持清醒15分鐘？,不能經(jīng)口進(jìn)食保證口腔衛(wèi)生考慮人工營養(yǎng)支持適當(dāng)時(shí)咨詢營養(yǎng)師,口腔內(nèi)是否干凈？,立即口腔護(hù)理,令患者坐起，給三勺水。將手指放在頸部中

4、線喉上下方感覺吞咽動(dòng)作。觀察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音改變（令患者說“Aah”）,不能經(jīng)口進(jìn)食請(qǐng)語言治療師會(huì)診,觀察患者連續(xù)飲一杯水是否存在以下任何征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音改變（令患者說“Aah”）,小心喂食（軟食）持續(xù)觀察咳嗽、肺部感染，必要時(shí)請(qǐng)語言治療師會(huì)診,不能經(jīng)口進(jìn)食請(qǐng)語言治療師會(huì)診,,,,,,,,,否,是,是,是,是,否,否,否,吞咽障礙的評(píng)估,如患者吞咽篩選結(jié)果為

5、異常，需進(jìn)行全面吞咽評(píng)估專業(yè)人員通過評(píng)估，明確吞咽功能的病理生理變化明確是否需要進(jìn)一步儀器檢查、欲采取的治療方法及其效果制定吞咽困難的治療計(jì)劃吞咽困難的評(píng)估包括臨床床旁評(píng)估（clinical bedside assessment, CBA）以及儀器評(píng)估。,專家共識(shí),共識(shí)二,,腦卒中患者在進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽障礙篩查（A類推薦，1a級(jí)證據(jù)）。篩查異常的患者，應(yīng)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)一步全面評(píng)估（2a級(jí)證據(jù)，B類推薦）。,共識(shí)

6、三,,經(jīng)全面評(píng)估確認(rèn)存在吞咽障礙的患者應(yīng)給予吞咽障礙的治療。（A類推薦，1b級(jí)證據(jù)）針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進(jìn)、姿勢(shì)改變等可改善吞咽障礙。（A類推薦，1b級(jí)證據(jù)）,專家共識(shí),共識(shí)四,,卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在入院后24內(nèi)進(jìn)行，可利用營養(yǎng)篩查工具進(jìn)行營養(yǎng)篩查（NRS2002），必要時(shí)每周進(jìn)行重復(fù)篩查，監(jiān)測(cè)是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（2b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）,共識(shí)五,,NRS2002營養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步給予全面營養(yǎng)評(píng)估，以便提出

7、營養(yǎng)干預(yù)措施。營養(yǎng)評(píng)定的方法可使用飲食病史、人體測(cè)量學(xué)及生化指標(biāo)等（進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估時(shí)至少應(yīng)考慮BMI和中上臂圍、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、非自然性體重下降、飲食攝入和臨床狀況。） 。（2b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）,腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn),FOOD試驗(yàn)將來自15個(gè)國家83家醫(yī)院的859例入院1周內(nèi)伴吞咽障礙的患者隨機(jī)分為管飼組(429例，進(jìn)行早期管飼)和非管飼組(430例)。6個(gè)月后結(jié)果顯示：早期管飼能把死亡風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)降低5.8

8、％，把不良轉(zhuǎn)歸（死亡或mRS3~5）風(fēng)險(xiǎn)降低1.2％,Lancet. 2005 ；365(9461):764-72.,腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn),國內(nèi)學(xué)者研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善急性卒中患者近期預(yù)后，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率及病死率。,中華內(nèi)科雜志.2007，46：366-369，.,腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn),國內(nèi)學(xué)者研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善急性卒中患者近期預(yù)后，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率及病死率。,中華內(nèi)科雜志.200

9、7，46：366-369，.,危重病患者應(yīng)選擇EN,危重病患者胃腸功能和結(jié)構(gòu)可耐受EN時(shí)應(yīng)選擇EN，因?yàn)樗色@得與PN相似的效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥及費(fèi)用方面優(yōu)于PN,Nutrition. 2004 ;20(10):843-8,伴吞咽障礙患者NG優(yōu)于PEG,FOOD試驗(yàn)中321例入院30天內(nèi)伴吞咽障礙患者分別接受PEG和NG給予的早期管飼營養(yǎng)支持。結(jié)果顯示：PEG可以使死亡的絕對(duì)危險(xiǎn)增加1.0%(P=0.9),死亡或不良轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)

10、增加7.8%(P=0.05)。,Lancet. 2005 ；365(9461):764-72.,針對(duì)吞咽困難的治療,包括食物改進(jìn)、代償性方法和治療技術(shù)。食物改進(jìn)是指改變食物或液體的結(jié)構(gòu)或者粘度代償性方法是指姿勢(shì)（頭或身體姿勢(shì)的調(diào)整）或者手法（調(diào)整吞咽機(jī)制中的某個(gè)方面）治療技術(shù)是指促進(jìn)或者刺激吞咽的練習(xí)方法或者策略，目的是影響食團(tuán)流動(dòng)的速度和方向。通常在吞咽評(píng)估、分析之后，最好在儀器評(píng)估后決定采取哪些治療方法。另外注意口腔衛(wèi)生。用

11、藥途徑或形勢(shì)的改變需要征求藥師的建議。,專家共識(shí),共識(shí)六,,不推薦對(duì)吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)（PEG）（A類推薦，1a級(jí)證據(jù)），如果需要長(zhǎng)期（＞4周）腸內(nèi)營養(yǎng)，可根據(jù)實(shí)際情況考慮PEG喂養(yǎng)（A類推薦，1b級(jí)證據(jù)）,共識(shí)七,,對(duì)于營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充（A類推薦，1b級(jí)證據(jù)）。對(duì)存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營養(yǎng)補(bǔ)充可能會(huì)改善預(yù)后（B類推薦，2b級(jí)證據(jù)）,專家共識(shí),共識(shí)八,,目前尚無

12、足夠高級(jí)別證據(jù)證明卒中后7天內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)較7天后開始能改善臨床結(jié)局（A類推薦，1a級(jí)證據(jù)），但仍推薦腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院24-48小時(shí)開始B類推薦，2b級(jí)證據(jù)。重癥患者盡可能在入院24-48小時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B類推薦，2b級(jí)證據(jù)）,卒中患者癥狀分級(jí),根據(jù)格拉斯哥評(píng)分（Glasgow coma score,GCS）及急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation,AP

13、ACHEⅡ），將患者分為輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）和重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）,卒中患者熱量和營養(yǎng)需求量,常規(guī)最低液體攝入量為1500ml/d，應(yīng)根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整。輕癥非臥床患者能量供給25-35kcal/kg/d重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20-25Kcal/kg/d無并發(fā)癥患者蛋白攝入至少1g/kg/d，分解代謝疊加的情況 下應(yīng)將蛋白質(zhì)攝入量增加至1.2-1.5g/kg/

14、d,卒中患者熱量和營養(yǎng)需求量,地中海飲食結(jié)構(gòu)中富含高不飽和脂肪酸，膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素，能顯著降低有心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者的卒中發(fā)生率和致死性事件的發(fā)生。推薦腸內(nèi)營養(yǎng)配方可具備地中海飲食特征：如不飽和脂肪酸，含膳食纖維，抗氧化營養(yǎng)素。理想的配方應(yīng)根據(jù)疾病的具體情況和合并癥，給予患者個(gè)體化的治療方案。例如對(duì)于糖尿病患者，可選用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；需要限制液體入量的患者，推薦使用高能量密度的配方,專家共識(shí),共識(shí)九,,地中海飲食

15、可預(yù)防卒中的發(fā)生（B類推薦，2a級(jí)證據(jù)）應(yīng)根據(jù)患者的具體臨床情況，個(gè)性化給予適宜的能量和營養(yǎng)。推薦選用含不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素的配方（D類推薦，5級(jí)證據(jù)）卒中患者都必須進(jìn)行熱量和營養(yǎng)需求評(píng)估，并對(duì)長(zhǎng)期的營養(yǎng)治療做出計(jì)劃吞咽功能篩查異常者請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行臨床和儀器評(píng)估，在此基礎(chǔ)上制定治療方案,25,腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中，我們需要關(guān)注：,體位喂養(yǎng)速度病人的耐受,26,體位,ASPEN In all intubated

16、ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30-45º. (Grade: C),27,關(guān)鍵詞：把握三個(gè)“度”： 速度、濃度、溫度 速度，起始“慢” 濃度，稀釋“低” 溫度，加熱“暖”,喂養(yǎng)速度,28,總量：首日400-600ml，盡早（

17、2-5天內(nèi)）達(dá)到全量。（D級(jí)）速度：day1:20-50ml/h day2: 50-100ml/h 營養(yǎng)泵控制輸注速度（A級(jí)）管道：每4小時(shí)用20-30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道（A級(jí)）,,專家共識(shí),共識(shí)十,,建議規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生（D類推薦，5級(jí)證據(jù)）,小結(jié),吞咽困難及營養(yǎng)不良是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，顯著增加腦