-esc房顫管理指南-房顫患者卒中預防防治

1、2016年ESC/EACTS房顫管理指南——房顫患者的卒中預防治療,,,,中國房顫患者數(shù)逾500萬，且日趨增加,中國年齡標化的房顫患病率為0.77%，基于2010年的人口普查數(shù)據(jù)，中國房顫患者約526萬1美國1980-2000年經年齡性別校正的AF患病率21年間升高了12.6%，估計2050年美國房顫患者將超過1000萬2,1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-71

2、62. Miyasaka Y, et al. Circulation. 2006; 114(2): 119-125,房顫是卒中發(fā)生的獨立危險因素,Framingham研究共包括5070例患者，經過34年的隨訪，評價非瓣膜性房顫、高血壓、冠心病和心力衰竭對卒中發(fā)生率的影響。結果顯示，房顫患者的卒中風險是非房顫患者的近5倍。,Wolf PA, et al. Stroke.1991; 22: 983–988.,,,,兩組間：P<0.0

3、01,,經年齡調整的卒中2年發(fā)生率(‰),伴心血管因素,無心血管因素,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,高血壓,冠心病,心力衰竭,房顫,,,,,40,50,風險率(與無疾病個體相比) ： 3.4 2.4 4.3 4.8,,房顫患者的卒中風險較非房顫患者升高5倍,Zhou Z, Hu D.

4、 J Epidemiol. 2008;18(5):209-16.,5倍,房顫血栓形成機制復雜,Watson T et al. Lancet 2009;373:155–66,vWF = Von Willebrand 血管性血友病因子,血栓形成與抗栓治療,,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預防治療,

5、,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預防治療,,卒中和全身性栓塞的臨床風險評分,推薦房顫患者的卒中風險評估基于CHA2DS2-VASc評分,10,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of pri

6、nt],出血的臨床風險評分,11,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],HAS-BLED評分-出血風險評估標準,出血的臨床風險評分,多個出血風險評分被研發(fā)。,12,a 來自HAS-BLED 評分.b 來自HEM或R2HAGES 評分.c 來自ATRIA 評分.d 來自或BIT 評分.e 來自ABC bleeding

7、評分.,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],卒中和出血風險預測的推薦,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug

8、27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者卒中預防的OAC里程碑研究發(fā)展,1995,2000,2005,2010,VKA用于房顫患者的卒中預防優(yōu)于阿司匹林,VKA降低2/3房顫患者的卒中,希美加群療效與VKA相

9、當,在房顫患者中，達比加群的療效至少與VKA相當,在房顫患者中，利伐沙班和阿哌沙班的療效至少與VKA相當,在房顫患者中，依度沙班的療效至少與VKA相當,,,,,,2015,Meta分析和健康保健數(shù)據(jù)庫顯示：與VKA 相比，NOACs更安全，療效稍微更有效,新型口服抗凝藥,1. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65; 2. Ellis DJ

10、 et al. Circulation 2009;22:120:1029–35; 3. Bousser MG et al. Lancet 2008;371:315–21; 4. Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331–9;5. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010

11、;159:348–53; 6. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340–47; 7. NCT00781391; available at www.ClinicalTrials.gov; accessed Sept 09; 8. Connolly S

12、J et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51;,1,達比加群8,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],新型口服抗凝藥克服了華法林的局限性,維生素K拮抗劑(VKA)可能遇到的問題以及新型口服抗凝藥物（NOAC）的潛在優(yōu)勢,華法林需要劑量調整和監(jiān)測INR才能實現(xiàn)AF患者獲益,基于顱內出血和

13、缺血卒中風險獲益權衡推薦INR范圍為2.0－3.0,Fuster V, et al. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354.,華法林的治療窗,,,,非維生素K拮抗劑口服抗凝藥在房顫卒中預防RCT中的結果,達比加群150 mg BID安全性優(yōu)于華法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃腸道出血; ? RRRs 用于解釋卒中/SE，ICH和CV死亡率時應謹慎; 年齡-治療交互作用可見于大出血和胃

14、腸道出血。利伐沙班與華法林相比安全性相似指總體大出血事件（不包括ICH和GI出血）; *ITT 人群; **無年齡-治療交互作用，RRRs應謹慎解釋; ?計算的發(fā)生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（華法林）， P=0.0136; NR, 未報道1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 3. Nessel et al.

15、 Chest 2012; 2. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Halperin et al. Circulation 2014 5. Granger et al. N Engl J Med 2011;,,,35%,,59%,,48%,達比加群 150 mgvs 華法林(RE-LY)1,2,,15%,卒中/SE,顱內出血,胃腸道大出血,大出血,心血管死亡,,,70%,達比加群 110 mg

16、vs 華法林(RE-LY)1,2,,20%,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者預防卒中的推薦,NOAC包括達比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print

17、],房顫患者的卒中預防,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],左心耳封堵或切除,,Kirchhof P, et al. Eur H

18、eart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],卒中二級預防的推薦,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Ep

19、ub ahead of print],房顫患者在卒中/TIA發(fā)生后啟動或繼續(xù)抗凝治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],最大程

20、度減少抗凝治療出血的策略,最大限度地減少出血危險因素似乎對于減少抗凝藥物的出血率至關重要未控制的高血壓：已確診高血壓的患者根據(jù)目前的指南推薦進行治療之前出血事件：出血原因已被確定和治療的患者，應重啟OAC治療INR不穩(wěn)定和適當?shù)恼{整非VKA口服抗凝劑量：VKAs治療的患者推薦INR靶目標2.0-3.0，并維持高TTR(如≥70%)，當無法維持高TTR考慮轉換至NOAC治療；NOAC給藥應遵循臨床試驗中評估的減量標準，如腎功能、年齡

21、和體重等。酗酒：在適合OAC治療的患者中，嚴重的酗酒、酗酒習慣應該糾正跌倒和老年癡呆：嚴重、無法控制跌倒(如癲癇等)的患者，照看者無法保證依從性的老年癡呆患者停用抗凝藥物基因檢測：基因檢測對于服用華法林患者的TTR或出血風險影響小，目前不建議臨床使用口服抗凝藥的橋接期間：盡量減少OAC中斷，以預防卒中,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub

22、 ahead of print],房顫患者的卒中預防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者抗凝治療出血事件的管理,Pcc 凝血酶原復合物 FFP: 新鮮的冰凍血漿 特異解毒劑：依達賽珠單抗Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw2

23、10. [Epub ahead of print],房顫患者抗凝治療出血事件的管理,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],需要抗凝

24、治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療,低出血風險與ACS或支架血栓風險相比,高出血風險與ACS或支架血栓風險相比,,擇期PCI置入支架后需要OAC的房顫患者,三聯(lián)治療（IIa B）,二聯(lián)治療（IIa C）,二聯(lián)治療（IIa C）,O

25、AC單藥（I B）,,OAC單藥（I B）,,自ACS發(fā)生的時間,0 -1個月 -3個月 -6個月 -12個月 -終身,,,,口服抗凝藥,阿司匹林 75-100 mg/天,氯吡格雷 75 mg/天,,,目前，AF患者在DAPT基礎上使用NOACs數(shù)據(jù)有限,36,ASA,阿司匹林; DAPT, 雙聯(lián)抗血小板治療. 1. Dans AL et al. Circulation 2013; 2. Patel MR et al. N

26、 Engl J Med 2011; 3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med. 2013,RE-LY® 研究是唯一不將合并使用ASA + 氯吡格雷的作為禁忌NOAC 房顫卒中預防試驗1,有利于達比加群,有利于華法林,在RE-LY®研究中, 無論患者是否服用抗血小板藥，達比加群 150 mg BID與華法林相

27、比的療效一致,37,ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation 2013,,,,,,,,,,,,,HR,0.25,0.5,0.75,1,1.25,1.5,1.75,服用抗血小板藥 (ASA, 氯吡格雷, 或兩者聯(lián)用),未服用抗血小板藥,,,達比加群 150 mg BID,卒中/栓塞,CV 死亡,大出血,總體出血,顱內出血,顱外出血,0.06,0.36,0.87,0.50,0.53,0.64,相互作用 P 值*,0

28、.80 (0.59–1.08),0.78 (0.61–0.99),0.93 (0.76–1.12),0.89 (0.81–0.97),0.47 (0.28–0.80),1.04 (0.85–1.28),HR (95% CI),0.52 (0.38–0.72),0.91 (0.73–1.13),0.94 (0.78–1.15),0.92 (0.85–1.00),0.36 (0.21–0.63),1.11 (0.90–1.38),有利于達比

29、加群,有利于華法林,在RE-LY®研究中, 無論患者是否服用抗血小板藥，達比加群 110 mg BID與華法林相比的療效一致,38,ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation 2013,卒中/栓塞,CV 死亡,大出血,總體出血,顱內出血,顱外出血,HR,,,,,,,,,,,,,0.74,0.67,0.79,0.85,0.37,0.84,達比加群 110 mg BID,0.25,0.5,0.75,1,1.

30、25,1.5,1.75,服用抗血小板藥 (ASA, 氯吡格雷, 或兩者聯(lián)用),未服用抗血小板藥,,,相互作用 P 值*,HR (95% CI),0.93 (0.70–1.25),0.87 (0.69–1.10),0.82 (0.67–1.00),0.78 (0.71–0.85),0.23 (0.12–0.47),0.95 (0.77–1.18),0.87 (0.66–1.15),0.93 (0.75–1.16),0.79 (0.64–0

31、.96),0.78 (0.72–0.85),0.35 (0.20–0.61),0.92 (0.74–1.15),Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療推薦,,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub a

32、head of print],房顫患者的卒中預防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],復律房顫患者的抗凝治療推薦,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],消融房顫患者的抗凝治療推薦,Kirc

33、hhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],特殊患者的抗凝治療推薦,非頭對頭研究;無臨床結論; adapted from references 1–5 CrCl ：肌酐清除率CrCl calculated with Cockcroft-Gault formula in all studies1. Hijazi et al.

34、Circulation 2014; 2. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 3. Hohnloser et al. Eur Heart J 2012; 4. Fox et al. Eur Heart J 2011; 5. Lixiana: EU SPC, 2015,III期研究中NOACs在腎功能受損患者(CrCl 30–49 mL/min)亞組的結果,,達比加群 150 mg BID1,2(30–49 mL/

35、min),卒中/SE,大出血,達比加群 110 mg BID1,2(30–49 mL/min),,,,,,阿哌沙班 5/2.5 mg BID3(25–50 mL/min),,,RRR 50%,利伐沙班 15 mg OD4(30–49 mL/min),,艾多沙班 60/30 mg OD5(30–50 mL/min),,,RRR 25%,0.75,0.91,0.71,0.76,–,P value forinteraction,0.

36、64,0.06,0.03,0.48,–,P value forinteraction,,1.Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-11512.Hijazi Z, et al. Circulation. 2014 Mar 4;129(9):961-70.3.Fox KA, et al. Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2387-94.,RE

37、-LY 腎功能亞組數(shù)據(jù)驗證：達比加群的療效和安全性不受腎功能狀況的影響,卒中與全身性栓塞,大出血,達比加群 150 mg BID vs 華法林,達比加群 110 mg BID vs 華法林,P=0.64*,,,,P=0.75*,,,,,,,,有利于達比加群,有利于華法林,,,RE-LY 腎功能亞組,ROCKET-AF腎功能亞組,*交互P值,,,*Option to reduce dabigatran dose

38、to 110 mg BID if high bleeding risk; reduce apixaban dose to 2.5 mg BID when at least two of the following occur: serum Cr ≥1.5 mg/dL, age ≥80 years or body weight ≤60 kg; ?In the USA, edoxaban is contraindicated in pati

39、ents with CrCl >95 mL/min; ?CrCl 15–50 mL/min; §not recommended if CrCl<15 mL/min1. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 2. Eliquis: EU SPC, 2015; 3. Xarelto: EU SPC, 2015; 4. Lixiana: EU SPC, 2015,NOACs在腎功能受損患者中的推薦劑

40、量,正常,輕度(51 to ≤80 mL/min),中度(30 to ≤50 mL/min),重度(<30 mL/min),禁忌癥,2.5 mg BID§,15 mg OD§,30 mg OD?,ESC 指南5: 不推薦在重度腎功能受損(CrCl <30 mL/min)患者中使用NOACs,附：內生肌酐清除率,內生肌酐清除率:可反應腎小球濾過功能和粗略估計有效腎單位數(shù)量。正常值80-120

41、ml/min計算公式： Ccr=(140-年齡）×體重（kg）/【72 × Scr(mg/ml)】 Ccr=(140-年齡）×體重（kg）/【0.818 × Scr(Umol/ml)】 女性=Ccr ×0.85,總結,每一位房顫患者均需要進行卒中和出血風險的評估?？鼓委熯^程中需要對出血風險進行干預治療。預防卒中過程中發(fā)生出血事件后需要重新評估并根據(jù)情