外科危重病人的觀察

1、外科危重病人的觀察與護(hù)理（腹部閉合性損傷）,,腹部閉合損傷均由外界暴力造成，平時(shí)大多由交通事故、工傷、斗毆、 地震災(zāi)害等事件所引起，其中交通事故占50%以上，其發(fā)生率近年來有上升趨勢，病死率在20%-30%，合并頭部、,胸部等多發(fā)傷者病死率更高。常見腹部閉合性損傷主要有撞擊傷、打擊傷、墜落傷、擠壓傷、沖擊傷、座帶綜合征等。,各臟器受傷的發(fā)生率分別為：脾臟26.2%、腎臟24.2%、小腸16.2%、肝臟15.6%、系膜2.5%、胰腺1.4

2、%、膈肌1.1%。,創(chuàng)傷性失血性休克的觀察護(hù)理：早期發(fā)現(xiàn)休克的臨床征象：休克是一種危急的綜合征，可突然發(fā)生，也可逐漸出現(xiàn)。,發(fā)現(xiàn)患者頭暈、心悸、眼花，提示已有內(nèi)出血可能；相繼出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、口渴、煩躁、脈加速，表示休克將發(fā)生，病情進(jìn)一步發(fā)展便出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、心,音低鈍，尿量減少，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍等嚴(yán)重出血性休克的表現(xiàn)。護(hù)士要細(xì)心觀察病情，進(jìn)行動態(tài)比較，作出初步判斷。,并要及時(shí)采取相應(yīng)的措施，防止休克向重深程度發(fā)展，為手術(shù)

3、創(chuàng)造條件。一般情況下，最好待休克糾正后再擴(kuò)容進(jìn)行手術(shù)，但是，在急救室抗休克治療效果不明顯時(shí)就必須立即手術(shù)。,腹部情況觀察：腹部閉合性損傷后，由于早期診斷困難，在對病人的處理中容易出現(xiàn)兩種傾向，一是等到出現(xiàn)明顯癥狀、體征再手術(shù)而貽誤治療；,二是過分剖腹探查使陰性剖腹探查率增高。因此，護(hù)士除了詳細(xì)了解受傷史和傷后病情變化外，還要需繼續(xù)嚴(yán)密觀察腹部情況，以協(xié)助醫(yī)生早期診治。,本組有3例患者傷后癥狀不典型，待張力達(dá)到很高或活動用力腹內(nèi)壓變化時(shí)，

4、包膜可突然破裂，造成急性大出血引起休克，故要注意觀察腹,部情況，如左上腹疼痛加劇，而且范圍擴(kuò)大，應(yīng)考慮、脾包膜下出血的可能；如出現(xiàn)由上腹疼痛擴(kuò)散到全腹部的劇烈腹痛，全腹肌緊張，有壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音消失，應(yīng)考慮脾破裂。,1、臨床表現(xiàn) （1）實(shí)質(zhì)性臟器損傷：肝、脾等實(shí)質(zhì)器官損傷主要表現(xiàn)為以腹腔內(nèi)出血所致休克為主。,（2）空腔性臟器損傷：胃腸道、膽道等空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。,（3）腹膜后臟器破裂：腹膜后實(shí)

5、質(zhì)臟器有胰腺和腎臟，空腔臟器有十二指腸降部和水平部、結(jié)腸、直腸腹膜外部分，這些臟器的破裂由于腹腔胃腸道相隔，故腹膜刺激病癥較輕，可有深部壓痛。,注意觀察患者有無腹腔內(nèi)出血的癥狀與體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，作腹腔穿刺。觀察穿刺液體可大致判定腹內(nèi)損傷的性質(zhì)，若不凝血，則腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷及血管損傷的,可能性大，若為膽汁樣液體，可考慮為肝膽損傷等，如穿刺1次陰性，而臨床仍考慮腹部閉合傷的存在，可多次穿刺，或不同時(shí)間，取不同部位穿刺可增加成功率。,腹

6、膜炎的觀察護(hù)理：腹部損傷病人可因空腔臟器破裂，其內(nèi)容物流入腹腔，引起化學(xué)刺激和細(xì)菌感染，而導(dǎo)致腹膜炎。,腹痛的觀察：腹部外傷病人均伴有腹痛，隨損傷程度不同，腹痛發(fā)生先后和程度也有所差異。因此在觀察中，時(shí)刻注意腹痛性質(zhì)，部位，程度和伴隨癥狀。,消化道癥狀的觀察：腹膜受刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，常繼腹痛之后發(fā)生，嘔吐物為胃內(nèi)容物。若嘔吐物為血性，應(yīng)考慮有胃、十二指腸損傷。,血便時(shí)，應(yīng)考慮有結(jié)腸損傷。要注意觀察嘔吐物及大便性狀、量、次數(shù)、

7、顏色、氣味及時(shí)記錄并收集標(biāo)本做有關(guān)檢驗(yàn)。,全身情況的觀察：病人可因感染迅速擴(kuò)散，腹膜吸收大量毒素，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重休克。因此，要密切觀察病人的生命體征和微循環(huán)的變,化，并注意有無失水，代謝性酸中毒及感染性休克的征兆，以便針對不同情況予以相應(yīng)的處理。,密切重視復(fù)合傷的觀察護(hù)理 營養(yǎng)支持也是提高救治成功的重要環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷危重病人處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增多，需要營養(yǎng)支持。,臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究表明，營養(yǎng)支持能夠維持細(xì)胞代謝，改善機(jī)

8、體的整體功能，促進(jìn)病人的康復(fù)。,因此，術(shù)后一旦腸道功能恢復(fù)即可早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于維持機(jī)體正常的免疫功能和水電解質(zhì)平衡，保證機(jī)體營養(yǎng)需要，還可以保證腸道粘膜的屏障作用，減少腸源性細(xì)菌的并發(fā)癥。,嚴(yán)重腹部閉合性損傷傷情重，變化快，有些患者住院時(shí)癥狀隱匿，體征較輕，不能及時(shí)診斷，如在治療過程中不能細(xì)心觀察護(hù)理，,及時(shí)明確診斷，將給患者帶來嚴(yán)重后果，只有對患者進(jìn)行嚴(yán)密認(rèn)真觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，積極配合醫(yī)生及時(shí)明確診斷，并給予緊急手術(shù)搶救。,同時(shí)

9、術(shù)后的病情觀察和積極有效的護(hù)理措施，對保證療效，減輕患者痛苦，挽救生命，提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。,總之，對于嚴(yán)重腹部閉合性損傷的診斷與治療，應(yīng)爭分奪秒，靈活運(yùn)用各種檢查方法，以其迅速判斷病情并制定相應(yīng)診治方案，以挽,救患者的生命，隨著科學(xué)技術(shù)及現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，閉合性腹部外傷的診斷與治療將更加及時(shí)有效。,2、護(hù)理要點(diǎn) 1）術(shù)前護(hù)理 （1）傷情評估：腹部創(chuàng)傷常常是全身多發(fā)性的一部分，不能把腹部創(chuàng)傷作為孤

10、立的局部的病變來處理。,必須從整體出發(fā)，要求護(hù)士仔細(xì)觀察病情變化，正確評估呼吸、循環(huán)及重點(diǎn)臟器的損傷情況。,有危及患者生命的呼吸道阻塞，活動性大出血的應(yīng)及時(shí)保護(hù)呼吸道通暢；配合做好傷處表面的止血，合并骨折應(yīng)配合做好外固定。,（2）維持有效循環(huán)：密切觀察患者生命體征：觀察尿量、監(jiān)測中心靜脈壓可判斷傷情，估計(jì)出血量和指導(dǎo)治療，建立有效快速輸液通,道，用動靜脈留置針迅速建立2-3條靜脈通道，出現(xiàn)休克時(shí)在半小時(shí)內(nèi)輸入平衡液3000ml，然后輸入

11、膠體液及全血及時(shí)救治休克，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。,（3）腹部情況觀察：嚴(yán)密觀察腹部情況。有下列情形之一時(shí)立即通知醫(yī)生決定手術(shù)治療： ①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者； ②腸鳴音逐漸減少，消失或,出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；④腹腔有游離氣體； ⑤胃腸道出血；,⑥紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；⑦血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，甚至下降者或持續(xù)性低血壓難以用腹部以外的情況解釋的。⑧腹腔穿刺吸

12、出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸道內(nèi)容物者。,2）術(shù)后護(hù)理 （1）腹部臟器損傷的評估：不同臟器的損傷，累及臟器的多少，臟器損傷的嚴(yán)重程度，對患者預(yù)后估計(jì)有指導(dǎo)意義。,綜合考慮上述三種因素，提出了“腹部穿透指數(shù)”（PATI）的概念，把損傷的腹部臟器分割歸入不同的危險(xiǎn)系數(shù)組；胰與十二指腸的危險(xiǎn)系數(shù)為5，大血管、肝及結(jié)腸、直腸危險(xiǎn),系數(shù)為4；脾、腎、肝外膽道危險(xiǎn)系數(shù)為3；胃小腸、輸尿管危險(xiǎn)數(shù)為2，膀胱、小血管危險(xiǎn)系數(shù)為1。每種損傷又

13、依據(jù)其嚴(yán)重程度從輕到重分別定為1-5分，受傷臟器的危險(xiǎn)系數(shù),乘以其嚴(yán)重程度的積分為該臟器的評分。所有臟器評分相加即是該患者的PATI評分。,（2）體位：術(shù)后平臥6小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，麻醉過后取半臥位。盡量讓腹腔殘留液體流入盆腔，,預(yù)防膈下血腫及膈下氣腫的形成。盡早鼓勵病人下床活動，有利于恢復(fù)胃腸功能。,（3）引流管的護(hù)理：對帶管病人，護(hù)士要了解各引流管的作用及護(hù)理方法。檢查胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管是否通暢，并妥善固定。,觀察引流液的量、

14、顏色、性質(zhì)。空腔臟器損傷的患者一般情況下在24小時(shí)拔除，腹腔引流管一般在術(shù)后24-48小時(shí)拔除。,（4）術(shù)后營養(yǎng)：早期進(jìn)食，可刺激胃腸粘膜的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動，因?yàn)楦共渴中g(shù)、麻醉均可導(dǎo)致胃腸蠕動減弱，原則上肛門排氣后進(jìn)食。,但禁食時(shí)間長，患者會由于能量不足而導(dǎo)致惡性循環(huán)。除空腔臟器損傷消化道改建的病例外，我們一般采用術(shù)后24小時(shí)進(jìn)食，未發(fā)生不良,影響，早進(jìn)食為患者提供了合理的營養(yǎng)，減少輸液量，并能縮短肛門排氣時(shí)間。,（5）心理護(hù)理：嚴(yán)重

15、的腹部閉合性損傷，多個(gè)重要臟器損傷，患者病情兇猛，往往導(dǎo)致失血性休克，甚至危及生命。,患者及家屬驚恐萬分，不知所措。根據(jù)其心理特征，我們接診時(shí)，要主動快速安排就診和治療，形成醫(yī)護(hù)人員圍著病人的局面，通過與患,者及家屬交談了解其心理狀態(tài)，幫助解決就醫(yī)中的問題，向他們詳細(xì)講解有關(guān)病情和醫(yī)學(xué)知識，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。,（6）健康指導(dǎo) ①加強(qiáng)安全教育，宣傳勞動保護(hù)，安全生產(chǎn)，遵守交通規(guī)則的知識，避免意外損傷的發(fā)生。,

16、②普及各種急救知識，在意外發(fā)生現(xiàn)場，能進(jìn)行簡單的急救或自救。 ③發(fā)生腹部損傷后，一定及時(shí)到醫(yī)院就診。,④出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。,體會 腹部閉合性損傷常常威脅病人的生命，除全身合并傷以外，腹部創(chuàng)傷的危險(xiǎn)程度主要取決于受傷的臟器的多少，何種臟器損傷及臟器,損傷程度，這是引起死亡的直接原因，多數(shù)是失血及多臟器功能衰竭。病人預(yù)后如何在很大程度取決于診斷