重癥患者壓瘡護(hù)理

1、,危重患者壓瘡預(yù)防措施實(shí)施與護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科,背景資料2014版壓瘡指南針對(duì)關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié),,預(yù)防性皮膚護(hù)理,微環(huán)境控制,預(yù)防性敷料,足跟壓瘡的預(yù)防和治療,醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡,80%新內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當(dāng)下以及近些年熱點(diǎn)國際通用指南再次明確：預(yù)防重于治療！,背景資料 2014版壓瘡指南針對(duì)關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié),肥胖患者 重癥患者 老年患者兒科患者手術(shù)室患者 脊髓損傷患者姑息性治

2、療患者,指南實(shí)施的策略衛(wèi)生從業(yè)者的教育患者及其照護(hù)者質(zhì)量指標(biāo),一、壓瘡定義上的改變 2014版國際壓瘡指南給壓瘡的最新定義,,,,,2014指南,2014指南,2014指南 提 示,壓力剪切力摩擦力潮濕,壓瘡是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位，是持續(xù)壓力（包括壓力與剪切力）聯(lián)合作用的結(jié)果。,皮膚順著支撐面（如：紡織品）持續(xù)摩擦或滑動(dòng)，會(huì)引起皮膚 紅腫，炎癥或者水泡型傷口。根據(jù)20

3、14版最新定義，并不把這些水泡看成是壓瘡,干預(yù)壓力剪切力是預(yù)防壓瘡的核心工作,原因,1、力學(xué)因素,三個(gè)主要物理力：剪切力、摩擦力、垂直壓力,剪切力＝壓力＋摩擦力,,1、力學(xué)因素(續(xù)）,,摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,原因,,三個(gè)主要物理力：剪切力、摩擦力、垂直壓力,,摩擦力,,1、力學(xué)因素,三個(gè)主要物理力：剪切力、摩擦力、垂直壓力,對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力引起壓瘡,原因,,垂直壓力,

4、二、壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率,壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。,好發(fā)部位,特殊人群的壓瘡—兒童患者,特殊人群的壓瘡—重癥患者,特殊人群的壓瘡—肥胖患者,特殊人群的壓瘡——臨終患者,終末期人員皮膚是人體最大的器官，姑息護(hù)理人群是壓瘡的高危群體，通常在生命的最后階段，皮膚也會(huì)像其他器官一樣走向衰竭。,,,壓瘡的分期及護(hù)理,第一層級(jí)：皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印，超過30分鐘不消退。第二層級(jí)：皮膚有水

5、泡或紅疹已經(jīng)傷及真皮層。即表皮完全破損，真皮部分破損?？梢傻纳顚咏M織損傷：局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃菖c周圍組織比較。這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛，硬塊，有黏糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷。第三層級(jí)：皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層，真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基本不痛。第四層級(jí)：已經(jīng)到達(dá)肌膜，肌肉，甚至深及骨頭，即表皮層，真皮層皮下組織即筋膜層均受損，深即肌

6、肉，骨頭關(guān)節(jié)處，可形成瘺管。傷口基本不痛。無法分期：全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色，黃褐色，灰色，綠色或褐色。）或者傷口床有焦痂附著（碳色，褐色，或黑色）。,,,,,如何測量傷口,1、傷口大小——最寬×最長2、傷口深度——用無菌棉簽探測3、傷口情況——紅、黃、黑之比較4、傷口肉芽組織5、傷口潛行深洞6、傷口滲出物及性質(zhì)7、傷口周圍皮膚狀況——水腫、硬度、厚度、內(nèi)卷凹洞,基底顏色判斷,,,壓瘡的預(yù)防,減少局

7、部的壓力保持床單、被褥的平整，以免皺折變成壓力點(diǎn)。長期臥床時(shí)，需視個(gè)案皮膚情況給與適時(shí)翻身，最少每2小時(shí)要改變姿勢之?dāng)[法。平躺：在頭部及上肢使用枕頭。側(cè)臥：一個(gè)大枕頭置于背部以保持姿勢，另外分別用枕頭支持上肢及彎曲的腿以減輕壓力，也可以用一個(gè)小水球置于小腿下方來減輕腳踝的壓力。俯臥：將枕頭置于胸部，大腿及小腿下，并注意將腳趾懸空，不要碰到床板而造成壓力點(diǎn)。如果是因?yàn)樘弁床荒芘浜戏?，可于醫(yī)生討論，必要時(shí)給與止痛藥物使用。,采

8、坐姿時(shí)，應(yīng)每15至20分鐘支撐起身體或改變姿勢10~20秒，實(shí)際可行的方式有下列幾種：將身體撐起以減除壓力：先將輪椅扣緊，然后將兩手置于輪椅把手上，用力將身體抬高至臀部離開椅面。背部傾斜以減輕壓力：由護(hù)理人協(xié)助將輪椅向后傾斜。兩側(cè)輪替異位以減除壓力：先將輪椅扣緊，再將身體重心全部移往一側(cè)，讓另一側(cè)減少壓力，然后換另一邊再做一次。前傾以減除壓力：將輪椅扣緊，兩腳置地，上身向前傾，讓胸部盡量接近膝蓋再做回原位。,壓瘡的預(yù)防,保持

9、皮膚之健康狀態(tài)在受傷或生病時(shí)，皮膚的保養(yǎng)十分簡單。然后當(dāng)隨意運(yùn)動(dòng)或感覺能力受損時(shí)，容易引起皮膚受傷，所以適當(dāng)?shù)钠つw保養(yǎng)（保持清潔，勿太干燥）十分重要，其方法如下：利用中性肥皂和清水清洗全身并擦拭干凈，尤其是身體的皺折處更需每天清洗。發(fā)生皮膚反應(yīng)如紅斑或蕁麻疹時(shí)，應(yīng)盡快就醫(yī)?？衫脻櫥瑒┗蛉橐焊纳聘稍锏钠つw，但不要使用在皮膚破損的部位。皮膚受損后產(chǎn)生的結(jié)痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以軟化后除之。,壓瘡的預(yù)防,手指甲和腳趾甲應(yīng)

10、該經(jīng)常修剪，以免其向內(nèi)漲而發(fā)炎。從事適度的運(yùn)動(dòng)及按摩以增進(jìn)局部血液循環(huán)。盡量少使用紙尿褲，因易造成局部透氣不良，使皮膚過度侵潤。病患皮膚要保持清潔和干爽，遇有尿濕或弄臟時(shí)要勤加更換，并保持床單平整。一般性預(yù)防原則保持均衡的營養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)及維他命只攝取應(yīng)注意繼續(xù)練習(xí)復(fù)建后的動(dòng)作，以保持活力小心避免尿路感染及其他重大疾病，以免因病而長期臥床增加褥瘡發(fā)生機(jī)會(huì)。,壓瘡的預(yù)防,ICU科室預(yù)防要點(diǎn),2024/3/5,

11、床頭抬高30°避免剪切力的發(fā)生，同時(shí)可預(yù)防VAP的發(fā)生率。所以在ICU可稱為黃金30°,壓瘡傷口治療法,,傷口消除標(biāo)準(zhǔn)法 生理食鹽水清洗傷口 優(yōu)碘環(huán)形擦拭傷口 生理食鹽水將優(yōu)碘擦凈優(yōu)碘殘留在非感染性傷口，會(huì)抑制組織生長及造成皮膚色素趁著；此外，傷口清洗范圍須大于傷口基部半徑5公分以上。 第一層級(jí)：病灶發(fā)紅，但無潰傷。皮膚護(hù)理： 每次洗澡后，身體涂擦水性乳液，勿用甘油因?qū)?/p>

12、收斂劑，嬰兒油或綿羊油對(duì)皮膚組織滲透性差。 油性皮膚者，用嬌生乳液擦拭。,壓瘡傷口治療法,第二層級(jí)：潰傷侵犯至真皮或起水泡。大水泡處理方式（直徑大于1公分以上）：傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)法：以5ML注射器針頭刺破水泡。 紗布吸干水泡內(nèi)滲液。 覆蓋紗布（每天更換）。小水泡處理方式（直徑小于1公分） ：傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)法，水泡不須刺破。,壓瘡傷口治療法,第三

13、層級(jí)：潰傷達(dá)到皮下組織筋膜層。第四層級(jí)：潰傷至肌肉或骨頭。若有焦痂，應(yīng)屬于第三層級(jí)或第四級(jí)。焦痂處理方式（黑痂及黃皮痂）： 傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)法。 生理鹽水擦拭。 溶解素使用。 薄膜敷料使用。 隔天將其焦痂、壞死組織剪除。 若有發(fā)炎、膿液時(shí)，使用1：20優(yōu)碘/生理時(shí)鹽水紗布濕敷：一天換3-4次， 視傷口滲出多少而定。,壓瘡傷口治療法,壓瘡傷口的共通護(hù)理： 營養(yǎng)補(bǔ)充

14、 防壓力床墊使用 適時(shí)翻身 床單拉平 忌用紙尿褲，用護(hù)理墊墊于床鋪上，防大小便污染床墊。 大便失禁者：如腹瀉時(shí)，使用大便失禁收集袋； 小便失禁者：女性用存留導(dǎo)尿管小便訓(xùn)練法。男性用尿套 收集尿液。 保持身體清潔。 容易吸汗之類的衣服。,,,我院現(xiàn)行壓瘡管理表及制度,壓瘡管理制度一、護(hù)士應(yīng)重視住院病人皮膚管理，掌握壓瘡評(píng)估、上報(bào)、記錄、預(yù)防、治療及護(hù)理。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

15、1、評(píng)估工具：采用Braden量表進(jìn)行評(píng)估。2、首次評(píng)估：病人入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)對(duì)其仔細(xì)進(jìn)行護(hù)理體檢，進(jìn)行病人皮膚狀況及壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估。3、篩查評(píng)估：轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)＞4小時(shí)病人，由接受病房護(hù)士評(píng)估病人皮膚，若發(fā)現(xiàn)有壓瘡，應(yīng)與原科室聯(lián)系，原科室護(hù)士有疑問時(shí)應(yīng)到現(xiàn)病房查看病人，雙方共同確認(rèn)病人皮膚情況，在護(hù)理記錄單上記錄皮膚情況。4、再次評(píng)估：病人大手術(shù)后第一天、病情惡化時(shí)，如Braden評(píng)分≤9分每天評(píng)估1次，評(píng)分≤12分，每周評(píng)估

16、2次，評(píng)分為13～18分每周評(píng)估1次，病情發(fā)生變化及時(shí)評(píng)估。三、壓瘡的上報(bào)流程1、壓瘡評(píng)估分值≤14分的病人護(hù)士應(yīng)填寫《壓瘡高危人群評(píng)估表》，由病區(qū)護(hù)士長簽名，經(jīng)核實(shí)后于48小時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。2、無論是院內(nèi)還是院外發(fā)生壓瘡，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，準(zhǔn)確填寫《壓瘡及高危人群評(píng)估表》，經(jīng)護(hù)士長核實(shí)后24小時(shí)報(bào)告護(hù)理部，重大壓瘡或特殊情況需立即報(bào)告護(hù)理部。四、壓瘡記錄1、壓瘡評(píng)估由當(dāng)班護(hù)士實(shí)施，評(píng)估結(jié)果記錄在入院評(píng)估單相應(yīng)欄內(nèi)。

17、2、發(fā)生壓瘡，無論院內(nèi)外，在護(hù)理記錄單客觀、真實(shí)記錄，護(hù)理治療措施具體并落實(shí)到位，及時(shí)跟蹤措施的有效性。五、壓瘡的預(yù)防：Braden評(píng)分≤18分者，制定針對(duì)性預(yù)防措施并實(shí)施，在床頭放置預(yù)防壓瘡標(biāo)識(shí)，至少每2小時(shí)協(xié)助翻身，保持床單位整潔干燥，指導(dǎo)飲食營養(yǎng)。六、壓瘡干預(yù)：發(fā)生壓積極采取有效措施，防止加重。護(hù)士長進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)?？谱o(hù)士會(huì)診，護(hù)理質(zhì)控小組不定期到病房跟蹤督查壓瘡的治療及護(hù)理措施落實(shí)情況。七、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，要及時(shí)上報(bào)

18、護(hù)理部，難免壓瘡，由護(hù)理部組織人員認(rèn)定；對(duì)未上報(bào)或未被批復(fù)的難免壓瘡，視為護(hù)理差錯(cuò)，對(duì)隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與護(hù)士長當(dāng)月績效管理掛鉤。八、科室每月對(duì)壓瘡的預(yù)防、干預(yù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論、分析，提出進(jìn)一步的預(yù)防或處理措施，討論結(jié)果與其他安全事件討論的結(jié)果一并記錄。九、護(hù)理質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)士及新護(hù)士進(jìn)行壓瘡管理制度和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。季度和年終對(duì)全院壓瘡發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)引起壓瘡原因制定防范措施，在全院反饋，規(guī)范管理行為。,,,謝謝聆聽！